ECLI:NL:TGZREIN:2023:15 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2022/3989

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2023:15
Datum uitspraak:	21-04-2023
Datum publicatie:	01-05-2023
Zaaknummer(s):	H2022/3989
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is na een val opgenomen in het ziekenhuis en daarna gedurende de opname in een pension overleden. Klaagster, een van de vier dochters van patiënte, vindt dat de verpleegkundige zorg in het pension ver onder de maat was omdat de lage saturatie telkens op zijn beloop werd gelaten en er geen actie werd ondernomen. Het college is van oordeel dat de verpleegkundige (tijdens haar dienst) adequate zorg heeft verleend en is gebleven binnen de grenzen van wat van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige mag worden verwacht. De verpleegkundige heeft, onder verwijzing naar het medisch dossier, gezegd dat zij en haar collega-verpleegkundige patiënte die dag veelvuldig hebben gemonitord, samen met een derde verpleegkundige. Er zijn diverse metingen van de saturatiewaarden gedaan en er is contact opgenomen met de (waarnemend) huisarts. Haar instructies (de volgende dag contact op te nemen met de eigen huisarts, en bij benauwdheid contact met de HAP) zijn opgevolgd. Dat sprake is geweest van een inadequate dossiervoering is niet gebleken. De overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond verklaard. Klacht in al haar onderdelen ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

‘s-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 21 april 2023 naar aanleiding van de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C,

verpleegkundige,

destijds werkzaam te D,

verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. R. Sanders, werkzaam te Leiden.

1. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 4 maart 2022;
• het verweerschrift met de bijlagen.

De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 maart 2023, tegelijk met de zaak H2022/3990. De partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster en de gemachtigde hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overgelegd.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?

Een mevrouw van 92 jaar oud, in goede gezondheid en nog zelfstandig wonend, werd op een gegeven moment duizelig en viel. In het ziekenhuis werd een te hoge bloeddruk en een te lage saturatie gemeten en werd zuurstof toegediend. Mevrouw knapte op en na ontslag uit het ziekenhuis verbleef zij tijdelijk in een pension in de verwachting dat zij na een kortdurend verder herstel weer terug naar huis zou kunnen gaan. Helaas is zij daar na een verblijf van twee weken, waarin zij weer last kreeg van een lage saturatie, overleden. Klaagster, een van de vier dochters van mevrouw, vindt dat de verpleegkundige zorg in het pension ver onder de maat was omdat de lage saturatie telkens op zijn beloop werd gelaten en er geen actie werd ondernomen. Het college ziet dat anders en komt tot de conclusie dat de betrokken verpleegkundigen, waaronder verweerster, niet tuchtrechtelijk verwijtbaar hebben gehandeld. Het college licht dat hierna toe.
 

3. Wat is er precies gebeurd?

3.1       De moeder van klaagster (hierna: patiënte), geboren in november 1929, werd thuis duizelig, is gevallen en in het ziekenhuis opgenomen. Daar is zij van 30 oktober 2021 tot en met 10 november 2021 gebleven. Aansluitend is zij voor verder herstel naar een pension in D, gegaan omdat zij vanwege de angst nog een keer te vallen, het niet zag zitten om meteen terug te gaan naar haar eigen woning.
 

3.2       De ontslagbrief van 10 november 2021 vermeldt onder meer het volgende (alle citaten voor zover van belang en letterlijk met eventuele taal- en spelfouten weergegeven):

“(…) 2. Hypertensie. Bij opname was sprake van hoge tensies van rond de 200/100 mmHg, hierop werd gestart met nifedipine. De tensie normaliseerde gedurende opname. 3. Wisselende desaturaties. Gedurende opname had patiënte frequentie saturatie dips tot 81% zonder klachten van dyspnoe. Er werd een CTA-longembolie gemaakt, waarop geen aanwijzingen voor longembolieën of infiltraten. Er werd gestart met zuurstof, waarop de saturaties ›92% bleven. De longarts werd in consult gevraagd en liet een longfunctieonderzoek uitvoeren, waarbij er sprake bleek van een normale spirometrie zonder obstructie. Het beeld werd geduid bij hoogstand van het diafragma na een val in het verleden en nu met de toenemende leeftijd verminderde compensatiemechanismen. Het advies was om de zuurstof te staken gezien hypercapnie kan oplopen en zo de ademprikkel afneemt, tevens niet aan te raden bij verhoogd valgevaar bij een zuurstofslang. Verder het advies om goed rechtop te zitten en daarbij goed door te ademen. De zuurstof werd gestaakt. Patiënt ervaarde geen klachten van dyspnoe. (…)”
 

3.3       Patiënte verbleef vanaf 10 november 2021 in het pension, een eerstelijns voorziening voor herstelzorg, om haar zelfvertrouwen weer op te bouwen zodat zij op korte termijn weer naar haar eigen woning zou kunnen terugkeren. In het pension was sprake van 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering in de vorm van verpleging en/of verzorging. Er was geen instellingsarts. Volgens de zorgleveringsovereenkomst met patiënte is tijdens de opname de eigen huisarts medisch eindverantwoordelijk. Indien dit niet mogelijk is draagt het pension zorg voor een vervangende huisarts.
 

3.4       Op 15 november 2021 in de ochtend constateert een stagiaire bij het pension een lage saturatie bij patiënte. Er is twee keer gemeten op verschillende tijden en de saturatie bleef hetzelfde. Patiënte was niet bleek en klonk ook niet benauwd of kortademig. Desgevraagd gaf patiënte aan niet benauwd te zijn. In de avond werd nog een keer gemeten (door een collega-verpleegkundige) en begon de meter op 88%. Na ongeveer 5 keer diep ademhalen was de saturatie 96%. Op 16 november 2021 noteert een andere collega-verpleegkundige in de ochtend een saturatie van 88% en later van 89%. Genoteerd werd dat patiënte niet benauwd was en geen piepende ademhaling had. Op 18 november 2021 schrijft een stagiaire van het pension in het zorgdossier dat met betrekking tot de lage saturatie de eigen huisarts van patiënte is gebeld. Als instructie wordt genoteerd dat op dat moment geen actie nodig was bij lage saturatie. Als patiënte er klachten bij zou krijgen zoals benauwdheid dan zou de arts weer ingelicht moeten worden. Op 22 november 2021 schrijft een collega-verpleegkundige in het dossier:

“Saturatie was ook vanmorgen laag: 72%. Als mw een aantal keren diep ademhaalt stijgt de sat tot 94%.” Op 23 november 2021 noteert de verzorging het volgende: “Saturatie was vanochtend bij de eerste meting 56, en later niet meer dan 84. Ik heb geprobeerd een huisarts hierover te bellen, vervangend h/a wil dat wij met de h/a van mevrouw overleggen. Deze zijn op di. middag gesloten. Morgen na meting nog een keer proberen.”

Een andere verzorgende schrijft die dag -ook in de middag- het volgende op:

“Mw was vanmorgen benauwd, bij meten saturatie is 56, na doorademen steeg deze tot net 75. Mw liep wankel, slingerde met lopen. Mw na de adl saturatie gemeten deze was toen 85. Vanavond nogmaals saturatie meten.”

Vijftig minuten later noteert de verzorging dat patiënte na de maaltijd beter was, minder benauwd en zich goed voelde.
 

3.5       Op 23 november 2021 begint de verpleegkundige aan haar dienst (van 15:00 uur tot 23:00 uur). Om 20:12 uur noteert zij het volgende over patiënte:

“Dochter van mw (1^e contactpersoon) belde om te vragen hoe het zat met de saturatie. Hierna meteen nogmaals gemeten. Op verschillende vingers zat dit tussen de 48 en de 62%. Alsnog een keer contact opgenomen met de vervangende huisarts om dit voor te leggen. mw. ziet niet benauwd, voelt zich goed. Van de huisarts moeten we het nog aankijken omdat mw. niet benauwd is. Morgen contact opnemen met de eigen huisarts omdat deze mw. kent. Hierna heeft Mw. gewoon gegeten in de huiskamer. Na het eten nogmaals gemeten. Mw. zat toen onderuit gezakt, mw. overeind geholpen en een kussen in de rug gezet en toen liep deze weer op naar 91%. De bloeddruk was ook aan de wat lagere kant 144/54. Graag deze morgen nogmaals meten als deze gelijk is aan die van vanavond even overleggen met de huisarts omdat mw. nifidipine gebruikt voor een hypertensie.”

Uit het medisch dossier van de vervangend huisarts volgt dat zij heeft gezegd dat de lage meting niet kon kloppen. Zij adviseerde de meting over te doen op oorlel en teen, de volgende dag de eigen huisarts van patiënte te bellen en bij benauwdheid contact op te nemen met de huisartsenpost (HAP).
 

3.6       Op 23 november 2021 om 22:20 uur schreef een collega-verpleegkundige bij het einde van haar dienst het volgende in het dossier:

”Dochter vertelde toen zij op bezoek was dat mw. in het ziekenhuis ook weleens een saturatie van in de 80% had, zei vertelde dat mw. op de dag van ontslag een saturatie 92% had en dat de longarts had gezegd dat een saturatie van 85% ook nog acceptabel zou zijn op mw. haar leeftijd. Voor de nacht nogmaals de saturatie gemeten deze schommelde tussen de 62-69%. Voor de zekerheid ook nog even de pols geteld met de hand, deze was 88. Ademfrequentie was 24, verhoogd.”
 

3.7       Op 23 november 2021 om 23:00 uur eindigde de dienst van de verpleegkundige en is zij naar huis gegaan.
 

3.8       Op 24 november 2021 om 05:53 uur wordt in het zorgdossier het volgende opgeschreven: “Mw. had benauwd, mw. rugsteun iets hoger gezet, mw. verder allen slapend gezien.”

3.9       Op 24 november 2021 omstreeks 07:30 uur is patiënte overleden in bed aangetroffen. De huisarts die de lijkschouwing deed heeft vastgesteld dat sprake was van een natuurlijke dood.

4. Wat houdt de klacht in?

Volgens klaagster heeft de verpleegkundige:

a. de gezondheidstoestand van patiënte niet serieus genomen en door haar gebrek aan handelen patiënte haar recht op zorg ontnomen waardoor patiënte is overleden;

b. ten onrechte de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden niet in acht genomen;

c. ten onrechte de naasten van patiënte niet geïnformeerd;

d. niet op adequate wijze het dossier van patiënte bijgehouden;

e. ten onrechte de bevindingen van 23 november 2021 en de noodzaak tot observatie niet overgedragen aan (een collega-verpleegkundige van) de nachtdienst.

5. Wat is het verweer?

De verpleegkundige heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

6.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) Gebrek aan handelen en recht op zorg ontnomen

6.2 Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel wordt voorop gesteld dat de verpleegkundige alleen bij patiënte betrokken is geweest op 23 november 2021 tijdens haar dienst van 15.00 tot 23.00 uur. Dit betekent dat waar klaagster de verpleegkundige verwijt geen actie te hebben ondernomen op 16 november 2021 toen zij een saturatiewaarde van 88% zou hebben vastgesteld, dit verwijt al niet opgaat omdat de verpleegkundige toen geen dienst had. De beoordeling door het college heeft dus uitsluitend betrekking op het handelen tijdens de dienst van de verpleegkundige. De verpleegkundige heeft, onder verwijzing naar het medisch dossier, gezegd dat zij en haar collega-verpleegkundige patiënte die dag veelvuldig hebben gemonitord, samen met een derde verpleegkundige. Er zijn diverse metingen van de saturatiewaarden gedaan en er is contact opgenomen met de (waarnemend) huisarts. Haar instructies (de volgende dag contact op te nemen met de eigen huisarts, en bij benauwdheid contact met de HAP) zijn opgevolgd. Van benauwdheidsklachten was echter geen sprake en de saturatie liep op naar 91% (zie hiervoor onder 3.5). Patiënte had verder geen andere klachten of verschijnselen (zoals verkleuring van de huid, gebruik van de hulpademhalingsspieren, sufheid, verwardheid, piepende ademhaling of het niet meer kunnen uitspreken van volledige zinnen), zodat zij vertrouwde op de instructies van de huisarts. Verder heeft de verpleegkundige naar voren gebracht dat zij later op de avond met twee andere dienstdoende verpleegkundigen, naar aanleiding van de (verlaagde) bloeddrukmeting, heeft overlegd over de medicatie voor de hypertensie. Daarbij werd besproken of de HAP moest worden gebeld. Besloten werd om dat niet te doen vanwege de oplopende saturatie. Deze feiten en omstandigheden vinden voldoende steun in het medisch dossier en voor zover dat niet het geval zou zijn, is er geen aanleiding aan de juistheid ervan te twijfelen. Het college is om die reden van oordeel dat de verpleegkundige (tijdens haar dienst) adequate zorg heeft verleend en is gebleven binnen de grenzen van wat van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige mag worden verwacht. Door klaagster is nog gesteld dat er alle aanleiding was om tegen de instructies van de huisarts in te gaan en bijvoorbeeld 112 te bellen dan wel zuurstof toe te dienen. Dit is echter niet terecht. Er is meermalen met de vervangend huisarts gebeld en die gaf heldere instructies, die zijn opgevolgd. Het klinisch beeld (gecombineerd met het patroon van zakkende maar ook weer stijgende saturatiewaarden) was niet zodanig dat dit noopte tot bijvoorbeeld het bellen van 112. De slotsom is dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel b) Ten onrechte niet in achtnemen van de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden

6.3 Uit de toelichting van klaagster volgt dat dit klachtonderdeel samenvalt met de klachtonderdelen a, c en d en dus zelfstandige betekenis mist. Verwezen wordt daarom naar hetgeen wordt overwogen over de klachtonderdelen a, c en d.

Klachtonderdeel c) Het niet informeren van naasten van patiënte

6.4       De verpleegkundige heeft gesteld dat op 23 november 2021 drie keer telefonisch contact met een dochter van patiënte te hebben gehad. De verpleegkundige heeft de gemeten tensie en saturatie op 23 november 2021 rond 16:30 uur telefonisch doorgegeven aan de dochter. Zij heeft haar dezelfde dag nog een keer telefonisch gesproken. Zij bevond zich tijdens dat telefoongesprek in de huiskamer en kon in verband met de privacy van patiënte geen mededelingen doen. De verpleegkundige had namelijk eerst de vervangend huisarts gebeld die adviseerde te blijven monitoren en bij benauwdheid de HAP te bellen. Daarna heeft de dochter rond 17:45 uur teruggebeld met de vraag of er al iets bekend was. De verpleegkundige heeft later rond 18:30 teruggebeld naar de dochter. Door klaagster is deze specifiek omschreven gang van zaken – die deels terug te lezen is in het dossier van patiënte – niet (gemotiveerd) betwist, zodat het college uitgaat van de juistheid ervan. Dit betekent dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel d) Het dossier van patiënte niet adequaat bijhouden

6.4 Dat sprake is geweest van een inadequate dossiervoering is niet gebleken. Klaagster heeft kennelijk het dossier van de plaatsvervangend huisarts naast dat van de verpleegkundige gelegd en geconstateerd dat niet alles wat de huisarts heeft gezegd en opgeschreven ook door de verpleegkundige is opgetekend, bijvoorbeeld de opmerking van de huisarts “bij benauwdheid contact HAP”. Dit expliciet opschrijven ware beter geweest, maar zoals hierna bij klachtonderdeel e) zal blijken, is deze instructie overgedragen aan de verzorgende van de nachtdienst. Verder is het niet zonder meer noodzakelijk om bij een gemeten lagere saturatiewaarde die daarna weer stijgt, ook die beginwaarde op te schrijven, zoals klaagster vindt. De slotsom is dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is. 

Klachtonderdeel e) Geen overdracht aan de nachtdienst

6.5 Door de verpleegkundige is naar aanleiding van dit klachtonderdeel een schriftelijke verklaring overgelegd van de verzorgende die de nacht van 24 november 2021 dienst had. Daaruit volgt dat er een mondelinge overdracht heeft plaatsgevonden wat betreft de acties voor de saturaties van patiënte. In de verklaring staat onder meer het volgende: “Overdracht: K [de verzorgende, toev. college] heeft bij aanvang van haar nachtdienst op 23-11 in de mondelinge overdracht te horen gekregen dat mevr hoger in bed gelegd moest worden. Er werd gemeld dat mevr wisselende saturaties liet zien. K vroeg na of zij daarmee nog iets moest doen; het antwoord was indien nodig de saturatie controleren en bij benauwdheid de HAP bellen. De arts zou de volgende dag komen.”

Anders dan klaagster twijfelt het college niet aan het waarheidsgehalte van deze verklaring. Daarmee is ook dit klachtonderdeel ongegrond.

Conclusie

6.6       De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.
 

7. De beslissing

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, M.P. Sombroek-van Doorm, lid-jurist, W.M.E. Bil, M. IJzerman en A. Petiet, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 21 april 2023.