ECLI:NL:TGZREIN:2023:13 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2022/4069

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2023:13
Datum uitspraak:	21-04-2023
Datum publicatie:	24-04-2023
Zaaknummer(s):	H2022/4069
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	“Klacht tegen nucleair geneeskundige over gebruik Fleischner Criteria bij beoordeling FDG PET-CT-scan bij patiënte met melanoomverleden.College: klacht gegrond, Fleischner Criteria zijn niet bedoeld voor gebruik bij patiënten met een bekende maligniteit, verslag is summier en te stellig en daarin is niet benoemd waarom de criteria toch zijn toegepast, waarschuwing

Uitspraak: 21 april 2023

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing over de op 21 maart 2022 ontvangen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

nucleair geneeskundige

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. D. Schut-Wolfs te Amsterdam

1.         De kern van de zaak en de beslissing

1.1       Op 8 juni 2016 werd bij klaagster door verweerder een FDG PET-CT-scan uitgevoerd. Klaagster verwijt verweerder dat hij bij de beoordeling van die scan de Fleischner Criteria heeft gebruikt, terwijl er bij haar sprake was van een voorgeschiedenis met kanker en deze criteria dan niet gehanteerd mogen worden.

1.2       Het college verklaart de klacht gegrond en legt verweerder de maatregel van waarschuwing op. De klacht is gegrond, omdat de Fleischner Criteria niet bedoeld zijn om te gebruiken bij patiënten met een bekende maligniteit. Verweerder heeft in zijn verslag niet benoemd waarom hij de criteria toch heeft gehanteerd, hoewel hij -zoals ter zitting door hem ook erkend- wist dat deze eigenlijk niet passend waren. Het verslag is verder summier en te stellig en daaruit is niet zijn volledige afweging kenbaar.
 

2.         Het verloop van de procedure

2.1       Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift
• het verweerschrift waarbij gevoegd de Fleischner Criteria 2017
• de brief van 22 november 2022 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder met het verzoek om aanvullende informatie
• de brief van 28 november 2022 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerder
• de brief van 27 februari 2023 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder met het verzoek om aanvullende informatie
• de e-mail van 1 maart 2023, ontvangen van de gemachtigde van verweerder
• de usb-stick en cd-rom, ontvangen op 6 maart 2023 van klaagster.

2.2       Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

2.3       De klacht is ter openbare zitting van 10 maart 2023 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd vergezeld door de heer [E], haar echtgenoot,
en mevrouw [F], een vriendin en buurvrouw. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

3. De feiten

3.1       Verweerder is sinds 1990 als nucleair geneeskundige werkzaam.

3.2       In februari 2014 werd bij klaagster een melanoom stadium 1B weggenomen.

3.3       Op 8 juni 2016 is een FDG PET-CT-scan door verweerder uitgevoerd bij klaagster vanwege ongerustheid van klaagster door moeheid en pijn in de linker bekkenkam.
In het verslag daarvan is door verweerder aangegeven (citaat is inclusief type- en spelfouten): “(…) Advies volgens Fleisner criteria vervolgen met non contrast CT over 12 maanden. Indien geen groei geen verdere follow-up. (…)

Conclusie: als toevalsbevinding nodulus van 5,5 mm rechter onderkwab, mogelijk hamartoom. Advies eenmalige controle middels non contrast CT over 12 maanden. Verder geen afwijkingen.”

3.4       Op 16 februari 2017 werd bij klaagster een echografisch pathologisch uitziende lymfeklier gezien in de rechter oksel. Na punctie en pathologisch anatomisch onderzoek bleek er sprake te zijn van maligniteit in de lymfeklier. Aansluitend vond op 22 februari 2017 een low-dose PET-CT-scan plaats. Er werden metastasen gezien op meerdere plaatsen waaronder de bekende longnodule, toegenomen in grootte. Klaagster werd in maart 2017 doorverwezen naar een ander ziekenhuis voor palliatieve therapie.
 

4. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij de Fleischner Criteria heeft gebruikt, terwijl er bij haar sprake was van een voorgeschiedenis met kanker en deze criteria dan niet gehanteerd mogen worden. Verweerder heeft klaagster behandeld als een patiënte met een toevalsbevinding in plaats van als een patiënte met een melanoom (high risk) verleden.
 

5. Het standpunt van verweerder

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - het volgende aan:

5.1       Inleidend en desgevraagd heeft verweerder ter zitting bevestigd dat hij bij de beoordeling van de FDG PET-CT-scan op 8 juni 2016 de Fleischner Criteria van 2013 heeft gebruikt. De bij de stukken geleverde versie (2017) is pas ná het handelen in 2016 gepubliceerd maar op dit punt niet verschillend van de toen vigerende versie uit 2013.  

5.2       Met betrekking tot de klacht heeft verweerder aangegeven dat er op de FDG PET-CT-scan geen afwijkingen (metastasen) te zien waren die de vermoeidheids- en pijnklachten van klaagster zouden kunnen verklaren. Op de low dose CT-scan (met dikke coupes), die werd gemaakt bij de FDG PET-CT-scan om de bevindingen juist te kunnen beoordelen, werd wel een alleenstaande, kleine (minder dan 6 mm) longnodulus gevonden. Deze kon naar de mening van verweerder geen oorzaak zijn van de klachten. Om die reden heeft verweerder de longnodulus als een (veelvoorkomende) toevalsbevinding gediagnosticeerd. Bij verweerder bestond de indruk dat de nodulus benigne kenmerken had (vetcomponent). Er waren geen eerdere onderzoeken voorhanden waarbij dit gebied was afgebeeld. Omdat niet beoordeeld kon worden of het een bestaande of een nieuw ontstane laesie was, heeft verweerder vervolgonderzoek geadviseerd waarbij hij voor het tijdsinterval de Fleischner Criteria heeft gebruikt met een herhaling van een diagnostische CT-scan na twaalf maanden.

5.3       Verweerder heeft de bevinding zelfstandig beoordeeld. Hij heeft desgevraagd aangegeven dat hij niet heeft overwogen om de casus/laesie te bespreken met een collega radioloog. Verweerder is van mening dat het hanteren van de Fleischner Criteria niet beschouwd kan worden als een ‘grove fout’, maar als een verdedigbare manier van handelen. Een eerdere controle dan na de door hem voorgestelde twaalf maanden had ook niet tot een gunstigere situatie voor klaagster geleid. Gezien het melanoom van klaagster in de voorgeschiedenis, had hij beter kunnen adviseren om eerder een controle CT-scan te laten maken dan na twaalf maanden. Daarnaast had hij moeten aandringen om de casus van klaagster te bespreken in het multidisciplinair overleg (MDO). Klaagster zou dan niet het idee hebben gehad dat haar behandeling beter had gekund en dat het verloop van de ziekte voorkomen had kunnen worden. Hij heeft evenwel gehandeld binnen de grenzen van wat van een verantwoordelijk en zorgvuldig nucleair geneeskundige verwacht mocht worden.

6. De overwegingen van het college  

6.1       De kern van de klacht gaat over de vraag of verweerder terecht de Fleischner Criteria heeft toegepast bij de beoordeling van de op 8 juni 2016 bij klaagster uitgevoerde FDG PET-CT-scan.

6.2       Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake de norm was.

6.3       Vast staat dat de keuze om klaagster na twaalf maanden te laten terugkomen voor controle door verweerder is gemotiveerd met een verwijzing naar de Fleischner Criteria van 2013. In de Fleischner Criteria uit 2013 is, evenals in de criteria uit 2017, opgenomen dat die criteria niet bedoeld zijn voor gebruik bij patiënten met een bekende maligniteit. Vast staat dat klaagster een geschiedenis heeft van primaire maligniteit. Zo bezien zijn de Fleischner Criteria dus onjuist toegepast bij de beoordeling van de bij klaagster uitgevoerde FDG PET-CT-scan.  

6.4       Verweerder heeft in zijn verslag van 8 juni 2016, terwijl hij wist dat de criteria eigenlijk niet passend waren, niet benoemd waarom hij bij de beoordeling van de FDG PET-CT-scan toch de Fleischner Criteria heeft gehanteerd. Afwijken van een richtlijn kan te rechtvaardigen zijn als dit goed wordt beargumenteerd en gedocumenteerd. Dit heeft verweerder nagelaten. Het verslag is summier en te stellig en daaruit is niet de volledige afweging van verweerder kenbaar. Het geven van een heldere beschrijving is noodzakelijk om het clinici mogelijk te maken diagnoses te stellen, erover te communiceren, onderzoek te doen en te behandelen. Dat er onzekerheden waren bij klaagster zoals het feit dat een metastase niet uit te sluiten was, is door verweerder in zijn verslag niet genoemd. Een diagnostische CT-scan met de juiste instellingen op een kortere termijn is er niet gekomen vanwege het -zelfstandig en zonder overleg met een collega radioloog- beoordelen van de bevinding, zoals is gedaan door verweerder. Hiermee heeft hij de bij de behandeling van klaagster betrokken clinici op achterstand gezet c.q. is door hen geen noodzaak gezien bijvoorbeeld een MDO te organiseren of aanvullend onderzoek te verrichten. Dit betekent dat verweerder niet naar behoren heeft gehandeld.

6.5       Het college is gezien het voorgaande van oordeel dat de klacht gegrond is.
 

6.6       Het college ziet aanleiding om aan verweerder een maatregel op te leggen. Hoewel verweerder tijdens de zitting het college niet volledig heeft kunnen overtuigen van inzicht in zijn handelen heeft het college wel emotie kunnen waarnemen bij verweerder. Hieruit, alsmede uit zijn uitlatingen heeft het college er vertrouwen in dat verweerder -zeker na lezing van deze uitspraak- voldoende inzicht in zijn handelen heeft om zijn gedrag in de toekomst niet te herhalen. Om die redenen kan worden volstaan met een waarschuwing.

7.  De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht gegrond,
• legt verweerder de maatregel van waarschuwing op.

Aldus beslist door A.H.M.J.F. Piëtte, voorzitter, W.G.H. Corté, lid-jurist, P.M. Netten,
M. Kraai en J.I. van der Spoel, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van I.W.M. Dirksen, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 21 april 2023 in aanwezigheid van de secretaris.