ECLI:NL:TGZRAMS:2023:72 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4665

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2023:72
Datum uitspraak: 17-03-2023
Datum publicatie: 20-03-2023
Zaaknummer(s): A2022/4665
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Ongegronde klacht tegen een huisarts. Klager verwijt de huisarts dat hij geweigerd heeft een psa-bepaling te laten doen. Ook verwijt hij de huisarts dat hij heeft gerommeld in het medisch dossier. De huisarts heeft uitleg gegeven over het in de NHG-standaard “Mictieklachten bij mannen” beschreven terughoudende beleid. Daarbij heeft hij uitleg gegeven over de waarde van psa-bepaling voor de diagnostiek van prostaatkanker, en over de mogelijk negatieve gevolgen zowel na een positieve als een negatieve uitslag. Hij concludeerde dat er geen aanleiding bestond voor een periodieke psa-bepaling, maar dat hij wel bereid was om een eenmalige psa-bepaling te doen, waarop klager besloot daarvan af te zien. Het college oordeelt dat de huisarts niet in strijd met de richtlijn heeft gehandeld. Het overige klachtonderdeel is ook ongegrond verklaard. Klacht in alle onderdelen ongegrond verklaard.

A2022/4665


REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM


Beslissing van 17 maart 2023 naar aanleiding van de klacht van:


A,
klager,
na diens overlijden voortgezet door
B,
klaagster,
gemachtigde: mr. H. de Jager, werkzaam te Zoetermeer,


tegen


C,
huisarts,
werkzaam te D,
verweerder, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.


1. De procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 9 augustus 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van klaagster, binnengekomen op 25 oktober 2022, met de bevestiging van de voortzetting van de klacht.

1.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

1.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 3 februari 2023. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft het zelf het woord gevoerd aan de hand van spreekaantekeningen die zij heeft overgelegd.


2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Klager was patiënt in de huisartsenpraktijk van de huisarts. In augustus 2019 is bij hem uitgezaaide prostaatkanker vastgesteld. Klager verwijt de huisarts dat hij in oktober 2017 en in mei 2019 geweigerd heeft een psa-bepaling te laten doen. Volgens klager is de huisarts uitgegaan van verouderde richtlijnen. Ook verwijt hij de huisarts dat hij heeft gerommeld in het medisch dossier.

2.2 Het college komt tot de conclusie dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.


3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klager kwam naar het spreekuur van de huisarts in oktober 2017 met klachten van jeuk en plekjes op de benen, die hij in verband bracht met zijn medicijnen. De huisarts schreef daarop een ander middel tegen hoge bloeddruk voor. Tijdens dit consult heeft klager gevraagd om een psa-bepaling, omdat prostaatkanker voorkomt in zijn familie en hij zich daarover zorgen maakte. Hij had op dat moment geen specifieke klachten voor dit ziektebeeld. De huisarts heeft een uitleg gegeven over de waarde van een psa-bepaling in het kader van screening op prostaatcarcinoom. De huisarts heeft klager verteld geen periodieke psa-controle te doen, maar bood klager wel een eenmalige psa-bepaling aan. Klager zag daar op dat moment vanaf. Er heeft derhalve geen psa-bepaling plaatsgevonden.
In het medisch dossier heeft de huisarts daarover het volgende vermeld:
“S: vraagt naar psa, V heeft prostaatca gehad, neef van V ook, zelf geen klachtne enige is iets mindere straal
E: angst voor prostaatca
P: uitleg, waarde van psa besproken, beter om retour te komen bij klachten, dan verdere analyse, kiest daarvoor (heb aangeboden om eenmaal te prikken, maar gelijk aangegeven niet periodiek)”.

3.2 In mei 2019 is klager weer op het spreekuur van de huisarts geweest. Ditmaal in verband met diarreeklachten na een barbecue. Tijdens dit consult heeft klager melding gemaakt van mictieklachten.

3.3 In juni 2019 is klager opnieuw op het spreekuur verschenen, in verband met hoesten. Bij deze gelegenheid is geen melding meer gemaakt van de mictieklachten.

3.4 In juli 2019 is klager, tijdens de vakantie van de huisarts, op het spreekuur van een praktijkgenoot geweest. In het medisch dossier heeft de praktijkgenoot het volgende vermeld:
“S: info: protstaatklachten wil lab, last met plassen, vaker, minder krachtig, vader is overleden aan prostaatkanker
O: RT: prostaat iets onregelmatig, geen sulcus te voelen, iets vergroot
E: prostaatklachten
P: lab; psa, als verhoogd: v/uro” .


3.5 De psa bleek verhoogd te zijn, waarna klager naar de uroloog werd verwezen. Deze stelde een gemetastaseerde prostaatcarcinoom vast.

3.6 In augustus 2019 heeft een afrondend gesprek met de huisarts plaatsgevonden, nadat klager te kennen had gegeven niet langer vertrouwen te hebben in de huisarts. Daarvan is verslag gedaan in het medisch dossier.

3.7 Klager is op 12 september 2022 overleden.


4. Wat houdt de klacht in?
Volgens klager heeft de huisarts onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat hij:
1) in oktober 2017 en in mei 2019 zijn verzoek om een psa-bepaling heeft afgewezen, althans hem dat heeft ontraden;
2) zich daarbij heeft gebaseerd op een oude richtlijn prostaatkanker;
3) in het medisch dossier heeft gerommeld, en dat zijn aantekeningen geen juist weergave geven van het gesprek met klager.
Klager stelt dat volgens de huidige richtlijnen wordt geadviseerd om voorlichting te geven over de voors en tegens van een psa-meting, maar als de patiënt dat wil, het verzoek om een meting altijd te honoreren. Volgens klager heeft de huisarts ook toegegeven dat hij een volgende keer anders zou omgaan met een dergelijk verzoek.
Verder heeft klager aangevoerd dat de huisarts ten onrechte heeft vermeld dat de neef van zijn vader ook prostaatklachten had, terwijl dat de broer van zijn vader was. In het huisartsenjournaal is verder ten onrechte niet vermeld dat in mei 2019 de angst voor kanker wel degelijk ter sprake is geweest.


5. Wat is het verweer?
De huisarts heeft de klacht bestreden. Hij stelt dat klager in oktober 2017 bij de afronding van een consult om een psa-bepaling vroeg. De huisarts begreep uit het verhaal van klager dat zijn vader en een neef van zijn vader prostaatkanker hadden gehad. Hij heeft toen uitleg gegeven over de waarde van psa-bepaling in het kader van screening op prostaatcarcinoom. Er waren op dat moment geen specifieke klachten en dus geen indicatie voor een psa-bepaling. Hij heeft daarbij gehandeld conform de NHG-standaard “Mictieklachten bij mannen”, in het bijzonder de bijlage “Prostaatcarcinoom 2014”. Deze richtlijn is nog altijd van kracht. Ook stelt de huisarts dat hij heeft aangeboden om eenmalig te prikken, maar na de uitleg zag klager daarvan af.
De huisarts betwist verder dat hij heeft gerommeld met het huisartsenjournaal en herkent niet de beschrijving van klager van het consult van mei 2019. De huisarts heeft klager gevraagd om in verband met de mictieklachten een nieuwe afspraak te maken, maar dat heeft klager niet gedaan.
Het is juist dat de huisarts heeft gezegd dat hij voortaan bij een vraag van een patiënt om een psa-bepaling aan dat verzoek zal voldoen, ook al schrijft de richtlijn dit niet voor.


6. Wat zijn de overwegingen van het college?
Is de klacht ontvankelijk?
6.1 Klager heeft de klacht zelf ingediend, maar is voordat het college een uitspraak heeft kunnen doen helaas overleden. Op grond van artikel 65d lid 5 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg wordt in dat geval de behandeling van de klacht gestaakt. Het is echter vaste jurisprudentie dat de klacht kan worden voortgezet door de naasten. Klaagster heeft te kennen gegeven dat zij als naaste de klacht wenst voort te zetten. Het college zal de klacht daarom verder inhoudelijk bespreken.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
6.2 Het college heeft er begrip voor dat de ziekte en het overlijden van klager voor klaagster zeer aangrijpend zijn geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of de huisarts bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. De klacht over het handelen van de huisarts moet uitsluitend worden beoordeeld in het licht van wat er ten tijde van dat handelen aan de huisarts bekend was en bekend kon zijn. Dit betekent dat bij de beoordeling in zoverre geen rekening kan worden gehouden met de treurige afloop.

Klachtonderdeel 3) gerommel in het medisch dossier en aantekeningen geen juiste weergave
6.3 Het college ziet aanleiding om klachtonderdeel 3 als eerste te bespreken.
Klager verwijt de huisarts dat hij een onjuiste weergave heeft gegeven van het gesprek in 2017 en dat er is gesjoemeld met data en informatie. De huisarts heeft daar immers vermeld dat de neef van de vader van klager ook prostaatklachten had. Dat moet de huisarts later hebben toegevoegd. Dat gaat namelijk om de broer van de vader van klager, die pas in 2019 ontdekte dat hij prostaatkanker had. De huisarts betwist dat hij bewust onjuistheden in het dossier heeft vermeld en ook dat hij achteraf wijzigingen heeft aangebracht. Hij stelt dat hij destijds begrepen had dat het om een neef ging. Ook merkt hij op dat hij het medisch dossier in september 2019 heeft overgedragen aan de nieuwe huisarts en sindsdien dus ook geen wijzigingen meer heeft kunnen aanbrengen.
Tijdens de zitting heeft klaagster toegelicht dat klager inderdaad in oktober 2017 aan de huisarts heeft gevraagd om een psa-bepaling omdat zijn vader prostaatkanker had gehad en dat een neef van zijn vader aan prostaatkanker was overleden. Pas later is bekend geworden dat ook de broer van klager prostaatkanker had. Mogelijk haalde klager dit bij het schrijven van de klacht een beetje door elkaar.

6.4 Het college begrijpt uit die toelichting dat de klacht over de onjuiste weergave van het gesprek van oktober 2017 niet langer gehandhaafd wordt. Het college heeft ook overigens geen aanwijzingen dat de huisarts bewust onjuiste informatie in het medisch dossier heeft vermeld of achteraf informatie heeft gewijzigd. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Weergave gesprek mei 2019
6.5 In het huisartsenjournaal is volgens klager verder een onjuiste weergave vermeld van het gesprek van mei 2019. Het college heeft ook ten aanzien van deze weergave van het consult in het medisch dossier geen aanleiding om te vermoeden dat de huisarts hier bewust een onjuiste weergave van het gesprek heeft vermeld. Partijen verschillen van mening over de inhoud van hun gesprek op deze dag. De huisarts stelt dat hij klager heeft gevraagd om in verband met de mictieklachten een nieuwe afspraak te maken, maar dat klager dit niet heeft gedaan. En voorts dat klager daarop bij het volgende consult in juni 2019 ook niet is teruggekomen. Klager zegt dat zij in mei 2019 wel degelijk gesproken hebben over zijn angst voor prostaatkanker en dat de huisarts zou hebben gezegd dat mictieklachten bij de leeftijd horen en dat hij bij klager niet aan prostaatkanker dacht.

6.6 Nu alleen klager en de huisarts aan die gesprekken hebben deelgenomen, is niet vast te stellen hoe die gesprekken precies zijn verlopen. Dat brengt mee dat niet zonder meer kan worden uitgegaan van de lezing van klager. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van de huisarts, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van de huisarts evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen.

6.7 Klachtonderdeel 3 is ongegrond.

Klachtonderdelen 1) en 2)
6.8 Klager verwijt de huisarts dat hij tijdens de consulten in oktober 2017 en mei 2019 geen psa-bepaling heeft laten doen. Hij gaat ervan uit dat de huisarts zich daarbij heeft gebaseerd op verouderde richtlijnen. Deze klachten lenen zich voor gezamenlijke bespreking met dien verstande dat het college de klachten afzonderlijk zal beoordelen ten aanzien van de verschillende consulten.

6.9 Ten aanzien van beide consulten zegt de huisarts dat hij zich bij zijn handelen heeft gebaseerd op de bijlage “Prostaatcarcinoom 2014” bij de NHG-standaard “Mictieklachten bij mannen”. Partijen zijn het erover eens dat het handelen van de huisarts moet worden getoetst aan deze richtlijn en de bijlage.

Consult van oktober 2017
6.10 Tussen partijen wordt erkend dat klager in oktober 2017 geen klachten heeft gemeld aan de huisarts die een indicatie konden zijn voor prostaatkanker. Wel heeft klager te kennen gegeven dat hij zich daarover zorgen maakte in het licht van het feit dat zijn vader en een ander familielid prostaatkanker hadden (gehad). Uit het verslag in het medisch dossier volgt dat klager op dat moment zelf geen specifieke klachten had, alleen een ‘iets mindere straal’. De huisarts heeft daarop uitleg gegeven over het in genoemde richtlijn beschreven terughoudende beleid. Zoals hij ter zitting nader heeft toegelicht, heeft hij daarbij uitleg gegeven over de waarde van psa-bepaling voor de diagnostiek van prostaatkanker, en over de mogelijk negatieve gevolgen zowel na een positieve als een negatieve uitslag. Hij concludeerde dat er geen aanleiding bestond voor een periodieke psa-bepaling, maar dat hij wel bereid was om een eenmalige psa-bepaling te doen, waarop klager besloot daarvan af te zien.

6.11 Het college oordeelt dat de huisarts hiermee niet in strijd met de richtlijn heeft gehandeld. Volgens de richtlijn is ook bij familiair voorkomen van prostaatkanker het nut van vroegdiagnostiek niet aangetoond. Niettemin is de omstandigheid dat prostaatkanker voorkwam in de familie van klager een relevante factor bij de afweging. Niet kan worden geoordeeld dat de huisarts dit heeft miskend bij zijn uitleg van het beleid. Hij heeft een eenmalige psa-bepaling aangeboden. Klager heeft daarvan afgezien. Dat klaagster ervan uitgaat dat klager hierin niet daadwerkelijk een vrije keus had, maar slechts het advies van de huisarts volgde, is begrijpelijk. Dat maakt het handelen van de huisarts evenwel niet strijdig met de beroepsnorm zoals neergelegd in de richtlijn.

6.12 De gemachtigde van klaagster heeft ter zitting nog aangevoerd dat de huisarts op dat moment ten minste een rectaal onderzoek had moeten verrichten. Hoewel dit verwijt geen onderdeel uitmaakt van de klacht, overweegt het college ten overvloede dat voor een rectaal onderzoek volgens de richtlijn evenmin aanleiding bestond.

Consult van mei 2019
6.13 Niet in geschil is dat klager na afloop van het consult van mei 2019 melding maakte van mictieklachten. Dat de huisarts klager tijdens dit consult een psa-bepaling heeft geweigerd en klager heeft gerustgesteld door te zeggen dat hij bij hem niet aan kanker dacht, kan, zoals hierboven reeds is overwogen, niet worden vastgesteld. De huisarts heeft verklaard dat hij klager heeft gevraagd om voor zijn mictieklachten een nieuwe afspraak te maken, hetgeen niet is gebeurd. Vast staat voorts dat klager op het spreekuur van juni 2019 geen melding meer heeft gemaakt van mictieklachten noch van zijn wens tot een psa-bepaling.
Op grond van het voorgaande kan de huisarts dan ook niet tuchtrechtelijk worden verweten dat hij in deze periode geen psa-bepaling heeft laten uitvoeren. Daaraan doet niet af dat niet lang daarna bij klager uitgezaaide prostaatkanker werd geconstateerd.
Klachtonderdelen 1 en 2 zijn ongegrond.


Conclusie
6.14 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.


7. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.


Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, E. Pans, lid-jurist, I. Weenink,
A. Medema en B. van Ek, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.R.M.I. Roos, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 17 maart 2023.