Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2023:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4294
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2023:67 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 14-03-2023 |
| Datum publicatie: | 15-03-2023 |
| Zaaknummer(s): | A2022/4294 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Ongegronde klacht tegen een chirurg. Klaagster heeft in het ziekenhuis een cardiale ablatie via de lies ondergaan, waarna sprake was van een aanhoudende infectie. Er volgden meerdere opnames van klaagster. Bij het behandelteam van klaagster, waar de chirurg onderdeel van was, bestond het vermoeden dat de wond gemanipuleerd werd door klaagster of door haar ouders en dat er mogelijk sprake was van pediatric condition falsification (hierna: PCF). Na overleg met Veilig Thuis hebben een aantal leden van het behandelteam van klaagster, waaronder de chirurg, een melding bij Veilig Thuis gedaan. Deze melding werd uiteindelijk weer ingetrokken toen er geen aanwijzingen meer waren voor PCF.Klaagster verwijt de chirurg onder andere dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het doen van de melding bij Veilig Thuis, dat zij als hoofdbehandelaar onvoldoende regie heeft gehad bij de behandeling, dat zij onjuiste behandelingen bij klaagster heeft uitgevoerd en dat zij haar beroepsgeheim heeft geschonden. De chirurg heeft de klacht bestreden. Het college heeft de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaard. De chirurg heeft naar het oordeel van het college voldaan aan alle stappen van de Meldcode, zij mocht haar beroepsgeheim doorbreken om een melding te doen en zij heeft op meerdere punten zorgvuldig gehandeld. De klacht is ongegrond. |
A2022/4294
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 14 maart 2023 naar aanleiding van de klacht van:
A
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: mr. C.M. Sent, werkzaam te Amsterdam,
tegen
C,
chirurg,
werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de chirurg,
gemachtigde: mr. A.M. den Hertog-de Visser, werkzaam te Rotterdam.
1. De procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen en de usb-stick, ontvangen op 23 mei 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail met de bijlagen, binnengekomen op 9 januari 2023, van de gemachtigde van
klaagster.
1.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
1.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 31 januari 2023. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. Klaagster werd daarnaast vergezeld door haar ouders, die voorafgaand aan de zitting schriftelijk door klaagster waren gemachtigd om tijdens de zitting namens haar te spreken. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De ouders van klaagster hebben ook het woord gevoerd. Klaagster en de gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overgelegd.
1.4 Klaagster heeft met deze klacht samenhangende klachten ingediend tegen twee verpleegkundig specialisten. Deze klachten, geregistreerd onder nummer A2022/4295 en A2022/4296, zijn gelijktijdig behandeld door het college (in een deels andere samenstelling).
2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Klaagster heeft in het E (hierna: het ziekenhuis) een cardiale ablatie via de rechter lies ondergaan op 10 september 2020. Na de ablatie ontstond een hematoom in de rechter lies dat later geïnfecteerd is geraakt. In de periode september 2020 tot en met februari 2021 is klaagster hiervoor meerdere keren in het ziekenhuis opgenomen geweest omdat de infectie bleef terugkeren.
2.2 Op 1 december 2020 vond in het ziekenhuis een multidisciplinair overleg (hierna: mdo) plaats waar werd gesproken over de situatie van klaagster. Er was sprake van een terugkerende infectie ondanks adequate wondbehandeling en tevens werden er orale verwekkers in de wond gevonden. Bij het behandelteam van klaagster, waar de chirurg onderdeel van was, bestond het vermoeden dat de wond gemanipuleerd werd door klaagster of door haar ouders en dat er mogelijk sprake was van pediatric condition falsification (hierna: PCF). Na overleg met Veilig Thuis hebben een aantal leden van het behandelteam van klaagster, waaronder de chirurg, op 22 december 2020 een melding bij Veilig Thuis gedaan. Deze melding werd uiteindelijk weer ingetrokken toen er geen aanwijzingen meer waren voor PCF.
2.3 Klaagster verwijt de chirurg onder andere dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het doen van de melding bij Veilig Thuis, dat zij als hoofdbehandelaar onvoldoende regie heeft gehad bij de behandeling en dat zij onjuiste behandelingen bij klaagster heeft uitgevoerd.
2.4 Het college komt tot de conclusie dat de klacht ongegrond is. Het college licht dat hierna toe.
3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 2004, kent een uitgebreide medische voorgeschiedenis,
waarbij zij in verschillende ziekenhuizen is gezien voor onder andere migraine, terugkerende
urineweginfecties, conjunctivitis, collaps e.c.i., aanhoudende buikpijn en hypermobiliteitsyndroom.
Zij is op 10 september 2020 in het ziekenhuis behandeld voor hartritmestoornissen
door middel van een radiofrequente ablatie. De chirurg is werkzaam als kinderchirurg
op de afdeling kinderchirurgie. De chirurg was vanaf 9 oktober 2020 de hoofdbehandelaar
van klaagster. Verpleegkundig specialisten kinderchirurgie F en G maakten ook deel
uit van het behandelteam. Tegen hen zijn ook tuchtklachten ingediend met kenmerken
A2022/4295 en A2022/4296.
3.2 Na de ablatie is een hematoom ontstaan in de rechter lies. Op 21 september 2020 heeft klaagster zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis gemeld omdat het hematoom fors was uitgezakt en geïnfecteerd was geraakt. Klaagster kreeg Augmentin (antibiotica) in orale vorm voorgeschreven en mocht daarna naar huis met een afspraak voor een herbeoordeling de volgende dag. De volgende dag werd zij opgenomen op de afdeling kindercardiologie. Klaagster verdroeg de orale inname van de Augmentin niet en dit werd vervolgens intraveneus toegediend.
3.3 Op 23 september 2020 werd de wond chirurgisch gereinigd onder narcose. Ook werd
een kweek van de wond afgenomen. Uit die kweek kwamen geen bijzonderheden naar voren.
Klaagster mocht op 25 september 2020 naar huis, waar de thuiszorg de wondzorg – een
open wond behandeling - verder heeft uitgevoerd.
3.4 Op 28 september 2020 belde de thuiszorg naar het ziekenhuis omdat de pijn en roodheid rond de wond toenamen. In het ziekenhuis werd een echo gemaakt van de lies, het hematoom was daarop niet meer zichtbaar. Ook was er op dat moment geen sprake van een abces of vochtcollectie. Klaagster ging dezelfde dag nog naar huis met pijnstilling en Augmentin in orale vorm. Op 29 september 2020 werd zij echter opnieuw opgenomen vanwege een zeer pijnlijke wond en uitbreiding van de roodheid, ondanks de Augmentin. Er werd op 2 oktober 2020 opnieuw een wondkweek afgenomen en die liet geen bacteriegroei zien. Op 3 oktober 2020 mocht klaagster weer naar huis met pijnstilling en Augmentin.
3.5 Op 5 oktober 2020 werd klaagster heropgenomen. Er was sprake van een toename van pijn aan de wond. Na een echo van de lies bleek er een vochtcollectie te zijn. De wond werd diezelfde dag gedraineerd onder narcose. Er werd ook een wondkweek afgenomen die de bacterie Eikenella corrodens, een verwekker die in de mond/keelholte voorkomt, liet zien. Op 7 oktober 2020 werd klaagster naar huis ontslagen met een recept voor Augmentin tot 9 oktober 2020.
3.6 Op 9 oktober 2020 werd klaagster opnieuw opgenomen. Zij had weer veel pijn en
er was een nieuw abces ontstaan in de wond, daarbij had zij ook koorts. De wond werd
opnieuw onder narcose gereinigd, ditmaal door de chirurg zelf, en er werd een spoeldrain
geplaatst. Er werd opnieuw een wondkweek afgenomen die geen bacteriegroei liet zien.
Klaagster kreeg een PCA-pomp met pijnstilling en er werd een MRI van het been van
klaagster gemaakt, die uitgebreide inflammatie liet zien met vocht passend bij pus.
Verder werden er geen bijzonderheden gezien, zoals vaatafwijkingen of een botinfectie.
Op 22 oktober 2020 werd de wond weer onder narcose chirurgisch gereinigd, er was sprake
van koorts en toegenomen roodheid. Op 23 oktober 2020 vond een mdo in het ziekenhuis
plaats waarbij de chirurg, een aantal andere leden van het behandelteam en het pijnteam
aanwezig waren. De ouders van klaagster waren erg ontevreden over de gang van zaken
op de afdeling. Deze onvrede werd in het mdo besproken en er werd gezamenlijk beleid
gemaakt met betrekking tot de wondverzorging en de pijnbestrijding. Op 27 oktober
2020 was er sprake van aanhoudende koorts bij klaagster en was haar CRP verhoogd waardoor
er een verdenking op lijnsepsis was. De lijn werd verwijderd en er werd overgegaan
op orale antibiotica, waarna het CRP daalde. Op 30 oktober 2020 werd klaagster naar
huis ontslagen met open wond thuiszorg, zes weken sondevoeding en nog vijf dagen orale
antibiotica.
3.7 Op 5 november 2020 werd klaagster weer via de SEH opgenomen vanwege toegenomen
roodheid en pijn aan de wond. Op 10 november 2020 werd een nieuwe MRI gemaakt waarop
een recidief abces te zien was. Op 11 november 2020 werd het abces gedraineerd en
werd de wond opnieuw gereinigd onder narcose. De volgende dag werd een vacuümpomp
geplaatst. Op 20 november 2020 werd klaagster naar huis ontslagen met de vacuümpomp.
Bij ontslag was er geen roodheid of zwelling meer zichtbaar.
3.8 Op 24 november 2020 vlamde de infectie opnieuw op. Klaagster werd daarom op 25 november 2020 opnieuw opgenomen via de SEH. Haar CRP bleef stijgen. Een wondkweek liet drie orale verwekkers zien. De chirurg heeft vanaf 26 november 2020 overleg gevoerd met de kindercardioloog en/of een kinderarts in opleiding vanwege een mogelijke verdenking op endocarditis. Na onderzoek oordeelde de kindercardioloog op 29 november 2020 dat er geen aanwijzingen waren voor cardiale afwijkingen. Tijdens deze opname kreeg klaagster op 30 november 2020 een sepsis. De wond werd nogmaals onder narcose gereinigd, gespoeld en er werd een golfplaatdrain aangebracht. Een nieuwe wondkweek liet vier orale verwekkers zien.
3.9 Op 1 december 2020 vond er weer een mdo plaats. Hierbij waren naast het behandelteam,
een kinderarts, een internist-infectioloog, een kindercardioloog, de wondverpleegkundige,
een vertegenwoordigster van het pijnteam en een kinderpsycholoog aanwezig. Daarnaast
was er iemand van het H-team aanwezig in het kader van aandachtsfunctionaris huiselijk
geweld en kindermishandeling. Het H-team is een multidisciplinair team en bestaat
uit kinderartsen, een psycholoog, een kinder- en jeugdpsychotherapeut en drie medisch
maatschappelijk werkers met als aandachtsgebied huiselijk geweld en kindermishandeling.
In het mdo werd besproken dat het behandelteam zich ernstig zorgen maakte om de situatie
van klaagster. Er was sprake van een terugkerende infectie ondanks adequate wondbehandeling
en ook de aanwezigheid van mond/keelbacteriën (verwekkers) in de wond vond het behandelteam
zorgwekkend. Het vermoeden bestond dat klaagster of een van de ouders de wond zou
manipuleren waardoor deze bleef infecteren en dat er mogelijk sprake was van PCF.
Er werd besloten dat het behandelteam de casus anoniem zou gaan voorleggen aan Veilig
Thuis. Na het overleg hebben de chirurg en verpleegkundig specialist G het volgende
aan klaagster en haar moeder teruggekoppeld, zo staat hierover in het dossier:
‘Na MDO samen met mevrouw C gesproken met moeder en A. Orale verwekkers uit wondkweken
zijn bijzonder. Moeder en A hadden geen idee hoe dit gekweekt kon worden, A vroeg
nog of likken aan je hand of niezen in de wond dit kan veroorzaken. Tevens plan met
spoelVAC besproken. Verhuizing terug naar zaal, geen probleem.’
3.10 Het behandelteam besloot dat het de situatie van klaagster vanaf dat moment zoveel
mogelijk wilde controleren zodat manipulatie van de wond niet mogelijk zou zijn. Klaagster
mocht daarom alleen nog onder toezicht van een verpleegkundige douchen en zij werd
van een kamer alleen naar een zaal overgeplaatst. Op 17 december 2020 werd de casus
anoniem aan Veilig Thuis voorgelegd. Hierbij waren naast de verpleegkundig specialisten
F en G ook
een aantal leden van het H-team aanwezig. Veilig Thuis adviseerde om een melding te
doen en om klaagster en haar ouders daarover niet van tevoren te informeren. De melding
werd gedaan op 22 december 2020. De melding bevatte onder meer het volgende:
‘Samenvatting:
-Uitgebreide medische voorgeschiedenis in meerdere ziekenhuizen, verschillende second
opinions.
-Recidiverend liesabces met aspecifiek beloop en mond/keelflora uit laatste wondkweken.
-Frequente klinische verslechtering na ontslag uit ziekenhuis en herstel in het ziekenhuis.
-Moeite met pijnstilling afbouwen (morfine, esketamine, clonidine, oxynorm, oxycontin).
-Mening: patient lijkt weinig moeite te hebben met de frequente ziekenhuis opnames,
weinig weerstand van pt.
-Gehele gezin op “non-actief”, ouders werken niet/nauwelijks, zusjes gaan niet naar
school.’
3.11 In de avond van 23 december 2020 steeg het CRP van klaagster en werd zij steeds zieker, met daarbij koorts. Op 25 december 2020 bleek klaagster opnieuw een sepsis te hebben.
3.12 Op 30 december 2020 werd de chirurg geïnformeerd door Veilig Thuis dat klaagster zonder haar ouders gehoord zou worden over de melding. Dit voornemen werd besproken met het H-team en de betrokken behandelaars in het ziekenhuis wilden dat de ouders van klaagster en klaagster zelf voorafgaand aan het gesprek van Veilig Thuis met klaagster geïnformeerd zouden worden over de melding. Op 11 januari 2021 werd de moeder van klaagster geïnformeerd door onder andere de chirurg. Daarna werd klaagster ook geïnformeerd over de melding bij Veilig Thuis.
3.13 Klaagster werd op 12 januari 2021 gehoord door Veilig Thuis, zonder dat haar ouders daarbij aanwezig waren. Op dezelfde dag vond nog een gesprek plaats met Veilig Thuis waar de ouders wel bij mochten zijn. Op 25 januari 2021 vond opnieuw een gesprek plaats tussen Veilig Thuis en klaagster in het ziekenhuis. De moeder van klaagster wilde hierbij aanwezig zijn maar dat werd geweigerd door Veilig Thuis. Klaagster ontving tijdens dit gesprek de Veilig Thuis-melding op schrift. Op 26 januari 2021 vond er een gesprek plaats tussen klaagster, haar ouders en de chirurg waarin de gang van zaken rondom de melding werd besproken.
3.14 Op 28 januari 2021 vond een gesprek plaats met het behandelteam, het H-team en Veilig Thuis. Er werd toen besloten de melding in te trekken. In het medisch dossier staat daarover onder andere:
‘Vandaag mdo met H team, VT, PSZ, KC:
-beloop besproken sinds melding gedaan is;
-twee verschillende visies over aanpak van VT en behandelteam
-problemen benoemd ivm communicatie naar A en ouders, manier waarop gesprekken gevoerd
worden, manier waarop afspraken anders uitdraaien
-verschillen benoemd tussen toestand bij melding en toestand nu: door veranderende
wondzorg is het nu technisch niet mogelijk om lokaal de wonde te manipuleren
-insteek besproken vanuit behandelteam: vraag om advies en meedenken is anders uitgedraaid
dan verwacht.
O.a. door bovenstaande punten besloten om melding in te trekken
Twee belangrijkste redenen:
-voor hoofdbehandelaar nu te veel ethische bezwaren over manier van aanpak
-veranderde situatie in wondzorg waardoor het voor A of omgeving niet mogelijk is
om
wonde te manipuleren. Tevens herhaaldelijk nieuwe sepsïs doorgemaakt tijdens opname
onder strikt toezicht. Veilig Thuis gaat door met onderzoek, nu los van behandelteam.
Communicatie verloopt via H team en niet meer via de verpleegkundig specialisten.
Verdere gesprekken met A worden gepland in overleg met I en/of J zodat A ondersteund
kan worden.
Bovenstaande met A en beide ouders besproken. Wel besproken dat m.i. de melding terecht
was, als een van de vele pistes die ingezet zijn op zoek naar de oorzaak, maar dat
de invulling anders verlopen is dan verwacht. Verder gesprekken over de melding volgen.
Ondertussen wordt diagnostiek naar medische oorzaak ook verder gezet.’
De chirurg heeft de melding per e-mail van 3 februari 2021 aan Veilig Thuis ingetrokken.
Op advies van het K werd op 28 januari 2021 een PET-scan gemaakt om eventuele infectiehaarden
uit te sluiten. In de tussentijd knapte klaagster op en was de wond aan het genezen.
3.15 Op 15 februari 2021 werd klaagster ontslagen uit het ziekenhuis. Zij werd in de periode daarna nog een aantal keer beoordeeld door een wondverpleegkundige waarbij de chirurg ook nog een aantal keer betrokken was. Verder sommeerde de advocaat van klaagster Veilig Thuis om te stoppen met hun onderzoek. Veilig Thuis stopte het onderzoek uiteindelijk op 23 februari 2021.
3.16 Op 21 juni 2021 heeft een gesprek plaatsgevonden met klaagster, haar ouders en haar advocaat om de gang van zaken rondom de Veilig Thuis-melding te bespreken. Aan de zijde van het ziekenhuis waren daarbij aanwezig: de chirurg, verpleegkundig specialist F, het afdelingshoofd Kinderchirurgie en een jurist van het ziekenhuis.
4. Wat houdt de klacht in?
Klaagster verwijt de chirurg dat zij:
a) haar beroepsgeheim heeft geschonden door medische gegevens te delen met Veilig
Thuis en onvoldoende rekenschap heeft afgelegd over de schending van het beroepsgeheim;
b) onvoldoende heeft voldaan aan de dossierplicht;
c) onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld zoals dat van een bekwaam handelend arts
verwacht had mogen worden, omdat zij;
1. een duaal traject heeft gevolgd door een Veilig Thuis-melding te doen voordat alle
mogelijke medische oorzaken van de infecties waren uitgesloten;
2. niet op de hoogte was van de exacte inhoud van de Veilig Thuis-melding;
3. de Veilig Thuis-melding eerder had moeten intrekken (meteen op 24 december 2020);
4. onvoldoende heeft overzien wat voor schade een Veilig Thuis-melding zou aanrichten;
d) niet alle aangewezen stappen in de Meldcode Kindermishandeling heeft gevolgd;
e) onvoldoende regie heeft gehouden binnen de behandelovereenkomst waarvan zij de
hoofdbehandelaar was, dan wel zich onvoldoende onafhankelijk heeft opgesteld;
f) verkeerde diagnoses heeft gesteld en/of onjuiste behandelingen heeft uitgevoerd,
omdat zij:
1. een onjuiste diagnose heeft gesteld voor de maag-darmproblematiek van klaagster;
2. de wond van klaagster onvoldoende zorgvuldig heeft uitgeruimd en andere specialisten
te laat heeft geconsulteerd;
3. te lang antibiotica heeft voorgeschreven.
5. Wat is het verweer?
De chirurg heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.
6. Wat zijn de overwegingen van het college?
6.1 Het is het college duidelijk geworden dat klaagster nog steeds veel last heeft
van de gebeurtenissen. Dat valt zeer te betreuren. Het heeft de chirurg ook erg aangegrepen.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
6.2 De vraag is of de chirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. Dat is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame
en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de
voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde
van het handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd
genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Klachtonderdeel d) niet volgen Meldcode
6.3 Het college begint met bespreking van klachtonderdeel d). Klaagster verwijt de chirurg dat zij de vijf stappen van de ‘KNMG-Meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld’ niet heeft gevolgd.
6.4 Een zorgverlener dient voor het maken van een melding bij Veilig Thuis de ‘KNMG-Meldcode
Kindermishandeling en huiselijk geweld 2018’ (hierna: de Meldcode) in acht te nemen.
Volgens deze meldcode dient iedere arts (of andere zorgverlener) alert te zijn op
risicofactoren voor en signalen van kindermishandeling. Bij een vermoeden van
kindermishandeling neemt de arts alle stappen die nodig zijn om duidelijk te krijgen
of van kindermishandeling sprake is en hoe deze kan worden gestopt. Het in artikel
4 van de meldcode opgenomen stappenplan geeft aan hoe daarbij te handelen.
6.5 Dit stappenplan houdt – zakelijk weergegeven – het volgende in:
Stap 1: De arts die kindermishandeling vermoedt of vaststelt verzamelt alle aanwijzingen
die zijn vermoeden of constatering kunnen onderbouwen of ontkrachten.
Stap 2: De arts vraagt advies aan Veilig Thuis, indien nodig aan de vertrouwensarts
van Veilig Thuis, en bij voorkeur ook aan een terzake deskundige collega over zijn
vermoedens en bevindingen. De arts presenteert daarbij de casus anoniem.
Stap 3: De arts bespreekt de aanwijzingen en signalen van kindermishandeling en de
mogelijkheden om tot een oplossing te komen met de ouders en/of het kind, tenzij (1)
dit niet mogelijk is uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van de patiënt of
van andere personen uit de huiselijke kring van de patiënt, (2) als redelijkerwijs
gevreesd moet worden dat de arts het kind en/of de ouder(s) daardoor uit het oog zal
verliezen, of (3) als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid.
Stap 4: De arts kan – eventueel ook zonder toestemming van ouders en/of kind – overleggen
met andere bij het gezin betrokken hulpverleners of beroepskrachten en/of een melding
aan de verwijsindex jongeren doen.
Stap 5: De arts beslist over melden via vijf afwegingsvragen.
6.6 Tijdens het mdo van 1 december 2020 is het vermoeden van PCF voor het eerst besproken. Het behandelteam maakte zich ernstig zorgen om klaagster omdat er sprake was van een recidiverende infectie na ontslag ondanks adequate wondbehandeling in combinatie met de aanwezigheid van orale verwekkers in de wond. Het vermoeden bestond dat de wond gemanipuleerd werd door klaagster zelf of door haar ouders. De feitelijke omstandigheden op basis waarvan het behandelteam dit vermoedde (recidiverende abcessen en orale verwekkers uit de wondkweken), zijn besproken tijdens het mdo op 1 december 2020 en genoteerd in het medisch dossier. Klaagster en haar moeder hebben de gelegenheid gekregen om te reageren op deze feitelijke omstandigheden. Hierna is de casus op 17 december 2020 anoniem voorgelegd aan Veilig Thuis, dat vervolgens heeft geadviseerd een melding te doen. De chirurg en andere leden van het behandelteam hebben zo de aanwijzingen die het vermoeden van PCF konden onderbouwen in beeld gebracht en besproken binnen een multidisciplinair team en met Veilig Thuis. Aan stap 1 en 2 is in dit geval voldaan.
6.7 Ten aanzien van stap 3, het inlichten van betrokkenen, heeft de chirurg alles afwegende besloten af te zien van een gesprek met klaagster en/of haar ouders voorafgaand aan het doen van de Veilig Thuis-melding. De chirurg heeft voldoende uiteengezet waarom zij deze keuze heeft gemaakt. Veilig Thuis adviseerde dit niet te doen en ook uit de Richtlijn PCF van de Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld (VVAK) blijkt dat het gebruikelijk is om een vermoeden van PCF niet van tevoren met de betrokkenen te bespreken. De chirurg stelt zich op het standpunt dat de feitelijke omstandigheden op basis waarvan zij PCF vermoedde wel zijn voorgelegd aan klaagster en haar moeder na het mdo op 1 december 2020, dat daarover een gesprek is gevoerd en dat klaagster en haar moeder op die feitelijke omstandigheden konden reageren.
6.8 Stap 3 van de Meldcode geeft aan dat de arts van het gesprek met de betrokkenen
kan afzien als dit gesprek een risico oplevert voor de veiligheid of gezondheid van
de patiënt. Besluit de arts om zijn vermoeden niet met de betrokkenen te bespreken,
dan zoekt hij waar mogelijk naar een ander geschikt moment om hen alsnog in te lichten
over zijn vermoedens en over een eventueel gedane melding. Het behandelteam heeft
besloten om, conform het advies van Veilig Thuis, de melding bij Veilig Thuis te doen.
Er waren, meent ook het college, voldoende aanwijzingen om een vermoeden van PCF te
onderbouwen en zij hadden zelf onvoldoende mogelijkheden en expertise om dit goed
te kunnen onderzoeken en daarmee de structurele veiligheid van klaagster te waarborgen.
Het behandelteam, inclusief de chirurg, heeft zo naar het oordeel van het college
op zorgvuldige wijze besloten de melding bij Veilig Thuis te doen. Op 11 januari 2021
zijn klaagster en haar ouders daarnaast alsnog ingelicht over de Veilig Thuis-melding.
Naar het oordeel van het college heeft de chirurg bij haar melding aan Veilig Thuis,
gelet op het voorgaande, ook voldaan aan de stappen 3, 4 en 5 van de Meldcode. De
chirurg kan daarover dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Dit klachtonderdeel
is ongegrond. Klachtonderdeel a) schenden beroepsgeheim/onvoldoende rekenschap
6.9 Klaagster stelt dat de chirurg zonder uitdrukkelijke toestemming van klaagster haar medische gegevens met het H-team en met Veilig Thuis heeft gedeeld. Er zou volgens klaagster ook geen andere goede reden zijn om het beroepsgeheim te doorbreken.
6.10 Het college overweegt hierover het volgende. Op grond van artikel 5.2.6 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 mogen beroepsbeoefenaren met een beroepsgeheim zonder toestemming gegevens verstrekken aan Veilig Thuis. Dit mag alleen als dat noodzakelijk is om kindermishandeling en/of huiselijk geweld te stoppen of als de arts een redelijk vermoeden heeft van kindermishandeling en/of huiselijk geweld en hij dat wil laten onderzoeken. Het was de chirurg dus toegestaan, gelet op hetgeen hiervoor onder 6.6. is overwogen, haar beroepsgeheim te doorbreken om een melding bij Veilig Thuis te kunnen doen. Verder blijkt niet dat de chirurg onvoldoende rekenschap heeft afgelegd over het doorbreken van het beroepsgeheim. Zij was zich er wel degelijk van bewust dat zij het beroepsgeheim zou doorbreken maar vond dat in dit geval noodzakelijk, hetgeen zij aan klaagster en/of haar ouders ook heeft uitgelegd en toegelicht. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel b) schenden dossierplicht
6.11 Klaagster verwijt de chirurg dat zij haar overwegingen over het doen van de Veilig
Thuis-melding niet in het medisch dossier heeft vastgelegd. Volgens artikel 3 van
de Meldcode had dit wel gemoeten. De chirurg erkent dat zij de verdenking op PCF niet
uitvoerig in het medisch dossier heeft vastgelegd, maar zij stelt daar tegenover dat
de
signalen die tot de melding hebben geleid wel zorgvuldig zijn gedocumenteerd. Het
anoniem overleg met Veilig Thuis en de melding zelf heeft zij niet in het medisch
dossier opgetekend, hetgeen er mee te maken had dat de ouders van klaagster meerdere
keren per dag in het medisch dossier keken en daar telkens vele vragen over hadden.
Gezien de complexiteit van de afweging die gemaakt moest worden en het advies van
Veilig Thuis om de melding niet voorafgaand met de ouders te bespreken is ervoor gekozen
om de melding niet op te nemen in het medisch dossier.
6.12 Het college overweegt dat uit artikel 3 van de Meldcode blijkt dat de overwegingen
van de arts zoveel mogelijk moeten worden vastgelegd. De chirurg heeft de feitelijke
omstandigheden op basis waarvan zij PCF vermoedde in het dossier opgenomen op 1 december
2020. Het college kan de overwegingen van de chirurg, om het vermoeden van PCF zelf
niet in het medisch dossier op te nemen, volgen. Gezien de aard van de verdenking
en het feit dat de ouders vaak het medisch dossier raadpleegden, is het begrijpelijk
dat dat niet is gedaan. Toen de melding eenmaal bekend was bij klaagster en haar ouders,
is de melding alsnog in het medisch dossier vastgelegd. Er is daarmee in voldoende
mate aan de dossierplicht voldaan. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel c) onvoldoende zorgvuldig handelen
6.13 Klaagster maakt de chirurg nog een aantal overige verwijten. Eén daarvan is
dat de chirurg een duaal traject heeft gevolgd door een Veilig Thuis-melding te doen
voordat alle mogelijke medische oorzaken van de terugkerende infecties waren uitgesloten.
Zoals hierboven al is besproken, verloor het behandelteam de grip op de situatie in
december 2020 en waren er ernstige zorgen om de veiligheid van klaagster. Er waren
toen al meerdere onderzoeken gedaan om de oorzaak van de infecties te vinden, maar
die leverden nog steeds niets op. Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid
van een zorgverlener om een melding bij Veilig Thuis te doen wanneer er een vermoeden
is dat een kind in gevaar is. De chirurg heeft aan deze verplichting voldaan. Dat
er in de tussentijd werd doorgezocht naar een mogelijke oorzaak van de infecties doet
aan het voorgaande niet af.
6.14 Klaagster stelt verder dat de chirurg niet op de hoogte was van de inhoud van
de
melding. Zo wist de chirurg tijdens het gesprek op 26 januari 2021 niet op welke datum
de melding was gedaan en was zij niet op de hoogte van het feit dat in de melding
was aangegeven dat klaagster media-aandacht zou zoeken. De chirurg erkent dat zij
de datum van de melding tijdens het gesprek met klaagster en haar ouders op 26 januari
2021 niet meer paraat had. Zij voelde zich tijdens dat gesprek overvallen, waardoor
zij niet alle feiten meer scherp had of kon verwoorden. Het college acht het niet
paraat hebben van alle informatie met betrekking tot de melding tijdens dit gesprek
met klaagster en haar ouders niet van dusdanig gewicht dat dat tuchtrechtelijk verwijtbaar
is. Het is het college overigens niet gebleken dat de chirurg niet op de hoogte was
van de inhoud van de melding. Integendeel, zij heeft de melding zelf gedaan, samen
met andere leden van het behandelteam, en is steeds achter de melding blijven staan.
6.15 Klaagster verwijt de chirurg ook dat zij de Veilig Thuis-melding niet meteen op 24 december 2020 heeft ingetrokken toen bleek dat klaagster ook sepsis kreeg onder strikt toezicht in het ziekenhuis. De chirurg heeft hierover naar voren gebracht dat het op dat moment nog onvoldoende duidelijk was of manipulatie als oorzaak van de infecties daadwerkelijk kon worden uitgesloten. Klaagster was nog grote delen van de dag alleen en het opnieuw septisch worden in het ziekenhuis, verklaarde de aanwezigheid van de orale verwekkers niet. Het college kan deze redenering volgen. Het getuigt van zorgvuldigheid dat de chirurg er zeker van wilde zijn dat manipulatie uitgesloten was, alvorens de melding zou worden ingetrokken.
6.16 Klaagster stelt dat de chirurg onvoldoende heeft overzien wat voor schade een
Veilig
Thuis-melding zou aanrichten. De chirurg heeft zowel in haar verweerschrift als ter
zitting uitgelegd dat zij zich wel degelijk heeft gerealiseerd wat voor verstrekkende
gevolgen het doen van een melding zou hebben voor klaagster en de overige betrokkenen.
De chirurg had al eerder meldingen bij Veilig Thuis gedaan en het was voor haar dus
geen onbekend terrein. Zij stelt dat het hebben van veel impact, geen reden is om
een melding niet te doen als zij daartoe wel aanleiding ziet. Het college kan deze
overwegingen volgen.
6.17 Concluderend acht het college klachtonderdeel c) in al haar onderdelen ongegrond.
Klachtonderdeel e) onvoldoende regie/onvoldoende onafhankelijk
6.18 Klaagster verwijt de chirurg dat zij niet of onvoldoende regie heeft gehouden
in de behandelovereenkomst, dan wel dat zij zich onvoldoende onafhankelijk heeft opgesteld.
Klaagster vindt dat de chirurg onvoldoende regie heeft gehouden over de gesprekken
tussen Veilig Thuis en klaagster en/of haar ouders. Daarnaast heeft de chirurg klaagster
op verzoek van Veilig Thuis langer dan nodig in het ziekenhuis gehouden, aldus klaagster.
6.19 Het college volgt klaagster niet in dit klachtonderdeel. Veilig Thuis is een professionele organisatie met expertise op het gebied van huiselijk geweld en kindermishandeling en een eigen Handelingsprotocol. Anders dan klaagster is het college niet van oordeel dat de chirurg na de melding bij Veilig Thuis de regie aan Veilig Thuis heeft overgelaten. Toen Veilig Thuis in januari 2021 in gesprek wilde gaan met klaagster heeft de chirurg erop aangedrongen dat de ouders eerst zouden worden geïnformeerd, ook al was dit tegen het advies van Veilig Thuis in. Ook heeft zij ervoor gezorgd dat er tijdens het gesprek van Veilig Thuis met klaagster op 12 januari 2021 een pedagogisch medewerker aanwezig was om klaagster bij dit gesprek te ondersteunen. De chirurg heeft, ook na de melding, het welzijn van klaagster nooit uit het oog verloren. Met betrekking tot de duur van het verblijf van klaagster in het ziekenhuis, heeft de chirurg in haar verweerschrift beschreven dat klaagster antibiotica via een ongetunnelde centraal veneuze lijn (CVL) kreeg. Kinderen met een ongetunnelde CVL stuurt zij nooit naar huis als de begeleiders van het kind geen scholing daarvoor hebben gevolgd. Klaagster kon pas naar huis toen bleek dat de CVL niet meer nodig was. Het college kan deze redenering volgen. Verder blijkt op geen enkele wijze uit het dossier dat Veilig Thuis invloed had op deze ontslagdatum. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel f) Verkeerde diagnose/onjuiste behandeling
6.20 Klaagster maakt de chirurg nog een aantal verwijten die samengevat
kunnen worden onder de noemer verkeerde diagnose/onjuiste behandeling. Volgens klaagster
heeft de chirurg een onjuiste diagnose gesteld voor de maag-darmproblematiek van klaagster
en heeft zij handelingen bij klaagster verricht die de gastroptosis (maagverzakking)
mogelijk heeft verergerd. Dit gaat over een eerdere periode in 2018/2019. Er is toen
tweemaal een passage-onderzoek uitgevoerd bij klaagster. De radioloog vermoedde een
malrotatie van de twaalfvingerige darm en een malpositie van de blindedarm. De chirurg
heeft toen bij klaagster een laparoscopie uitgevoerd. Tijdens de laparoscopie is een
afwijkende ligging van de twaalfvingerige darm vastgesteld. De Laddse banden zijn
gekliefd waardoor de positie van de twaalfvingerige darm verbeterde. Na vier maanden
kreeg klaagster weer klachten maar op een nieuwe passagefoto waren geen bijzonderheden
te zien. Een MDL-arts van het L zou in juli 2021 hebben geconcludeerd dat er bij klaagster
sprake is van een maagverzakking die mogelijk is verergerd door de recente operatie.
Het college overweegt dat op basis van dit vermoeden niet vastgesteld kan worden dat
de laparoscopie destijds onzorgvuldig is uitgevoerd. Het college stelt vast dat er
destijds een indicatie was voor de laparoscopie en oordeelt op basis van het verslag
van de laparoscopie dat deze goed is uitgevoerd. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.
6.21 Verder stelt klaagster dat de chirurg de wond van klaagster onvoldoende zorgvuldig
heeft uitgeruimd en andere specialisten te laat heeft geconsulteerd. Klaagster verwijst
hierbij naar uitspraken van een arts-assistent dermatologie en een plastisch chirurg.
De plastisch chirurg zou gezegd hebben dat de wond een keer echt grondig schoon moest
worden gemaakt. De arts-assistent dermatologie zou hebben gezegd dat de wond eerder
niet grondig is uitgeruimd. Het college overweegt hieromtrent als volgt. Uit het medisch
dossier blijkt dat de wond meerdere keren is uitgeruimd, de chirurg heeft dat alleen
op 9 oktober 2020 gedaan. De chirurg stelt dat zij de wond op 9 oktober 2020 lege
artis, met de nodige zorgvuldigheid en op de gebruikelijke wijze heeft gereinigd.
Het college kan op basis van het dossier niet concluderen dat dat niet het geval is
geweest. Voormelde uitspraken van een arts-assistent dermatologie en een plastisch
chirurg zijn daartoe in ieder geval onvoldoende. Verder heeft de chirurg op verschillende
momenten andere specialisten geraadpleegd, zoals de plastische chirurg, dermatoloog,
medische microbioloog, kindercardioloog en een kinderarts. Dat zij deze specialisten
te laat bij de behandeling van klaagster heeft betrokken is door klaagster onvoldoende
onderbouwd en is het college niet gebleken. Toen er geen oorzaak voor de terugkerende
infecties van klaagster kon worden gevonden, zijn er ook nog andere specialisten geconsulteerd.
Er zijn meerdere MRI’s gemaakt en er is een PET-scan uitgevoerd om strooihaarden elders
in het lichaam uit te sluiten. Het college ziet dan ook geen grond voor dit verwijt.
6.22 Ook verwijt klaagster de chirurg dat zij te lang antibiotica heeft voorgeschreven.
Op
11 maart 2021 kreeg klaagster een recept mee voor antibiotica totdat de wond helemaal
dicht zou zijn, met een maximum van 4 weken. Volgens klaagster heeft zij meer antibiotica
meegekregen dan voor vier weken en is zij door de chirurg onvoldoende begeleid om
het stopmoment te bepalen. De chirurg stelt dat met klaagster de afspraak was gemaakt
dat zij nog vier weken door zou gaan met antibiotica, in verband met een aankomende
examenperiode en de angst voor een nieuwe infectie. Het recept is uitgeschreven door
een collega van de chirurg, een verpleegkundig specialist. Klaagster heeft tijdens
de bezoeken aan de wondverpleegkundige hierover geen vragen gesteld, waardoor de chirurg
niet kon weten dat de afspraak onduidelijk was voor klaagster. Het college kan dit
verweer volgen. Uit het bovenstaande blijkt dat dit klachtonderdeel ook ongegrond
is.
Conclusie
6.23 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.
7 De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door G.M. Boekhoudt, voorzitter, J.W.D. de Waard en
W.F. van Tets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en
in het openbaar uitgesproken op 14 maart 2023.
secretaris
voorzitter