Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2023:65 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4296
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2023:65 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 14-03-2023 |
| Datum publicatie: | 15-03-2023 |
| Zaaknummer(s): | A2022/4296 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Ongegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist. Klaagster heeft in het ziekenhuis een cardiale ablatie via de lies ondergaan, waarna sprake was van een aanhoudende infectie. Er volgden meerdere opnames van klaagster. Bij het behandelteam van klaagster, waar de verpleegkundig specialist onderdeel van was, bestond het vermoeden dat de wond gemanipuleerd werd door klaagster of door haar ouders en dat er mogelijk sprake was van pediatric condition falsification (hierna: PCF). Na overleg met Veilig Thuis hebben een aantal leden van het behandelteam van klaagster, waaronder de verpleegkundig specialist, een melding bij Veilig Thuis gedaan. Deze melding werd uiteindelijk weer ingetrokken toen er geen aanwijzingen meer waren voor PCF. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist onder andere dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het doen van de melding aan Veilig Thuis, dat zij haar beroepsgeheim heeft geschonden door medische gegevens te delen met Veilig Thuis, dat zij obsessief in het medisch dossier van klaagster heeft gekeken en dat zij op enig moment de gezondheidstoestand van klaagster heeft onderschat. De verpleegkundig specialist heeft de klacht bestreden. Het college heeft de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaard. De verpleegkundig specialist heeft naar het oordeel van het college voldaan aan alle stappen van de Meldcode, zij mocht haar beroepsgeheim doorbreken om een melding te doen. Voorts concludeert het college onder meer dat niet is gebleken dat sprake was van obsessieve en onrechtmatige inzage in het dossier en van onzorgvuldig handelen dan wel van onderschatting van de situatie is geen sprake geweest. De klacht is ongegrond. |
A2022/4296
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 14 maart 2023 naar aanleiding van de klacht van:
A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: mr. C.M. Sent, werkzaam te Amsterdam,
tegen
C,
verpleegkundig specialist Algemene Gezondheidszorg,
werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. A.M. den Hertog-de Visser, werkzaam te Rotterdam.
1. De procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, en de usb-stick, ontvangen op 23 mei 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail met de bijlagen, binnengekomen op 9 januari 2023, van de gemachtigde van
klaagster.
1.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
1.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 31 januari 2023. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. Klaagster werd daarnaast vergezeld door haar ouders, die voorafgaand aan de zitting schriftelijk door klaagster waren gemachtigd om tijdens de zitting namens haar te spreken. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De ouders van klaagster hebben ook het woord gevoerd. Klaagster en de gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overgelegd.
1.4 Klaagster heeft met deze klacht samenhangende klachten ingediend tegen een chirurg en een andere verpleegkundig specialist. Deze klachten, geregistreerd onder nummer A2022/4294 en A2022/4295, zijn gelijktijdig behandeld door het college (in een deels andere samenstelling).
2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Klaagster heeft in het E (hierna: het ziekenhuis) een cardiale ablatie via de rechter lies ondergaan op 10 september 2020. Na de ablatie ontstond een hematoom in de rechter lies dat later geïnfecteerd is geraakt. In de periode september 2020 tot en met februari 2021 is klaagster hiervoor meerdere keren in het ziekenhuis opgenomen geweest omdat de infectie bleef terugkeren.
2.2 Op 1 december 2020 vond een multidisciplinair overleg (hierna: mdo) plaats waar werd gesproken over de situatie van klaagster. Er was sprake van een terugkerende infectie ondanks professionele wondbehandeling en tevens werden er mondkeelbacteriën in de wond gevonden. Bij het behandelteam van klaagster, waar de verpleegkundig specialist onderdeel van was, bestond het vermoeden dat de wond gemanipuleerd werd door klaagster of door haar ouders en dat er mogelijk sprake was van pediatric condition falsification (PCF). Na overleg met Veilig Thuis hebben een aantal leden van het behandelteam van klaagster, waaronder de verpleegkundig specialist, op 22 december 2020 een melding bij Veilig Thuis gedaan. Deze melding werd uiteindelijk weer ingetrokken toen er geen aanwijzingen meer waren voor PCF.
2.3 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist onder andere dat zij onzorgvuldig
heeft gehandeld bij het doen van de melding aan Veilig Thuis, dat zij obsessief in
het medisch dossier van klaagster heeft gekeken en dat zij op enig moment de gezondheidstoestand
van klaagster heeft onderschat.
2.4 Het college komt tot de conclusie dat de klacht ongegrond is. Het college licht
dat
hierna toe.
3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 2004, kent een uitgebreide medische voorgeschiedenis,
waarbij zij in verschillende ziekenhuizen is gezien voor onder andere migraine, terugkerende
urineweginfecties, conjunctivitis, collaps e.c.i., aanhoudende buikpijn en hypermobiliteitsyndroom.
Zij is op 10 september 2020 in het ziekenhuis behandeld voor hartritmestoornissen
door middel van een radiofrequente ablatie.
De verpleegkundig specialist was werkzaam op de afdeling kinderchirurgie. Verpleegkundig
specialist F en kinderchirurg G (hierna: de chirurg) maakten ook deel uit van het
behandelteam. Tegen hen zijn ook tuchtklachten ingediend met kenmerken A2022/4294
en A2022/4295.
3.2 Na de ablatie is een hematoom ontstaan in de rechter lies. Op 21 september 2020
heeft klaagster zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis gemeld omdat
het hematoom fors was uitgezakt en geïnfecteerd was geraakt. Klaagster kreeg Augmentin
(antibiotica) in orale vorm voorgeschreven en mocht daarna naar huis met een afspraak
herbeoordeling de volgende dag. De volgende dag werd zij opgenomen op de afdeling
kindercardiologie. Klaagster verdroeg de orale inname van de Augmentin niet en dit
werd vervolgens intraveneus toegediend.
3.3 Op 23 september 2020 werd de wond chirurgisch gereinigd onder narcose. Ook werd
een kweek van de wond afgenomen. Uit die kweek kwamen geen bijzonderheden naar voren.
Klaagster mocht op 25 september 2020 naar huis, waar de thuiszorg de wondzorg verder
heeft uitgevoerd.
3.4 Op 28 september 2020 belde de thuiszorg naar het ziekenhuis omdat de pijn en
roodheid rond de wond toenamen. In het ziekenhuis werd een echo gemaakt van de lies,
het hematoom was daarop niet meer zichtbaar. Ook was er op dat moment geen sprake
van een abces of vochtcollectie. Klaagster ging dezelfde dag nog naar huis met pijnstilling
en Augmentin in orale vorm. Op 29 september 2020 werd zij echter opnieuw opgenomen
vanwege een zeer pijnlijke wond en uitbreiding van de roodheid, ondanks de Augmentin.
Er werd op 2 oktober 2020 opnieuw een wondkweek afgenomen en die liet geen bacteriegroei
zien, mogelijk door toediening van de Augmentin. Op 3 oktober 2020 mocht klaagster
weer naar huis met pijnstilling en Augmentin.
3.5 Op 5 oktober 2020 werd klaagster heropgenomen. Er was sprake van een toename van pijn aan de wond. Na een echo van de lies bleek er een vochtcollectie te zijn. De wond werd diezelfde dag gedraineerd onder narcose. Er werd ook een wondkweek afgenomen die de bacterie Eikenella corrodens, een mondkeelbacterie, aantoonde. Op 7 oktober 2020 werd klaagster naar huis ontslagen met een recept voor Augmentin tot 9 oktober 2020.
3.6 Op 9 oktober 2020 werd klaagster opnieuw opgenomen. Zij had weer veel pijn en
er was een nieuw abces ontstaan in de wond, daarbij had zij ook koorts. De wond werd
opnieuw onder narcose gereinigd, ditmaal door de chirurg, en er werd een spoeldrain
achtergelaten. Er werd opnieuw een wondkweek afgenomen die geen bacteriegroei liet
zien. Klaagster kreeg een PCA-pomp met pijnstilling en er werd een MRI van het been
van klaagster gemaakt, die uitgebreid oedeem liet zien met vocht passend bij pus.
Verder werden er geen bijzonderheden gezien, zoals vaatafwijkingen of een botinfectie.
Op 22 oktober 2020 werd de wond weer onder narcose chirurgisch gereinigd, er was sprake
van koorts en toegenomen roodheid. Op 23 oktober 2020 vond een mdo in het ziekenhuis
plaats waarbij de chirurg, een aantal andere leden van het behandelteam en het pijnteam
aanwezig waren. De ouders van klaagster waren erg ontevreden over de gang van zaken
op de afdeling. Deze onvrede werd in het mdo besproken en er werd een nieuw gezamenlijk
beleid gemaakt met betrekking tot de wondverzorging,antibiotica-toediening en de pijnbestrijding.
Op 27 oktober 2020 was er sprake van aanhoudende koorts bij klaagster en was haar
CRP verhoogd waardoor er een verdenking op lijnsepsis was. De lijn werd verwijderd
en er werd overgegaan op orale, andere, antibiotica, waarna het CRP daalde. Op 30
oktober 2020 werd klaagster naar huis ontslagen met open wond thuiszorg, zes weken
sondevoeding en nog vijf dagen orale antibiotica.
3.7 Op 5 november 2020 werd klaagster weer via de SEH opgenomen vanwege toegenomen roodheid en pijn aan de wond. Er werd een echo van het been gemaakt en in overleg met de medische microbioloog gewisseld van antibiotica. Op 10 november 2020 werd een nieuwe MRI gemaakt waarop een recidief abces te zien was. Op 11 november 2020 werd het abces gedraineerd en werd de wond opnieuw gereinigd onder narcose. De volgende dag werd een vacuümpomp geplaatst. Op 20 november 2020 werd klaagster naar huis ontslagen met de vacuümpomp. Bij ontslag was er geen roodheid of zwelling meer zichtbaar.
3.8 Op 24 november 2020 vlamde de infectie opnieuw op. Klaagster werd daarom op 25 november 2020 opnieuw opgenomen via de SEH. Haar CRP bleef stijgen. Een wondkweek liet drie mondkeelbacteriën zien. De chirurg heeft vanaf 26 november 2020 overleg met de kindercardioloog en/of een kinderarts in opleiding vanwege een mogelijke verdenking op endocarditis. Na onderzoek oordeelde de kindercardioloog op 29 november 2020 dat er geen aanwijzingen waren voor cardiale afwijkingen. Tijdens deze opname kreeg klaagster op 30 november 2020 een sepsis. De wond werd nogmaals onder narcose gereinigd, gespoeld en er werd een golfplaatdrain aangebracht. Een nieuwe wondkweek liet vier mondkeelbacteriën zien.
3.9 Op 1 december 2020 vond er weer een mdo plaats. Hierbij waren naast het behandelteam,
een kinderarts, een internist-infectioloog, een kindercardioloog, de wondverpleegkundige,
een vertegenwoordigster van het pijnteam en een kinderpsycholoog aanwezig. Daarnaast
was er iemand van het H-team aanwezig als aandachtsfunctionaris huiselijk geweld en
kindermishandeling. Het H-team is een multidisciplinair team en bestaat uit kinderartsen,
een psycholoog, een kinder- en jeugdpsychotherapeut en drie medisch maatschappelijk
werkers met als aandachtsgebied huiselijk geweld en kindermishandeling. In het mdo
werd besproken dat het behandelteam zich ernstig zorgen maakte om de situatie van
klaagster. Er was sprake van een terugkerende infectie ondanks adequate wondbehandeling
en ook de aanwezigheid van mond/keelbacteriën (verwekkers) in de wond, vond het behandelteam
zorgwekkend. Het vermoeden bestond dat klaagster of een van de ouders de wond zou
manipuleren waardoor deze bleef infecteren en dat er mogelijk sprake was van PCF.
Er werd besloten dat het behandelteam de casus anoniem zou gaan voorleggen aan Veilig
Thuis. Na het overleg hebben de chirurg en de verpleegkundig specialist het volgende
aan klaagster en haar moeder teruggekoppeld, zo staat hierover in het dossier:
‘Na MDO samen met mevrouw G gesproken met moeder en A. Orale verwekkers uit wondkweken
zijn bijzonder. Moeder en A hadden geen idee hoe dit gekweekt kon worden, A vroeg
nog of likken aan je hand of niezen in de wond dit kan veroorzaken. Tevens plan met
spoelVAC besproken. Verhuizing terug naar zaal, geen probleem.’
3.10 Het behandelteam besloot dat het de situatie van klaagster vanaf dat moment zoveel
mogelijk wilden controleren zodat manipulatie van de wond niet mogelijk zou zijn.
Klaagster mocht daarom alleen nog onder toezicht van een verpleegkundige douchen en
zij werd van een kamer alleen naar een zaal overgeplaatst. Op 17 december 2020 werd
de casus anoniem aan Veilig Thuis voorgelegd. Hierbij waren naast de verpleegkundig
specialist en collega verpleegkundig specialist F ook een aantal leden van het H-team
aanwezig. Veilig Thuis adviseerde om een melding te doen en om klaagster en haar ouders
daarover niet van tevoren te informeren. De melding werd gedaan op 22 december 2020.
De melding bevatte onder meer het volgende:
‘Samenvatting:
-Uitgebreide medische voorgeschiedenis in meerdere ziekenhuizen, verschillende second
opinions.
-Recidiverend liesabces met aspecifiek beloop en mond/keelflora uit laatste wondkweken.
-Frequente klinische verslechtering na ontslag uit ziekenhuis en herstel in het ziekenhuis.
-Moeite met pijnstilling afbouwen (morfine, esketamine, clonidine, oxynorm, oxycontin).
-Mening: patient lijkt weinig moeite te hebben met de frequente ziekenhuis opnames,
weinig weerstand van pt.
-Gehele gezin op “non-actief”, ouders werken niet/nauwelijks, zusjes gaan niet naar
school.’
3.11 In de avond van 23 december 2020 steeg het CRP van klaagster en werd zij steeds zieker, met daarbij koorts. Op 25 december 2020 bleek klaagster opnieuw een sepsis te hebben.
3.12 Op 30 december 2020 werd de chirurg geïnformeerd door Veilig Thuis dat klaagster zonder haar ouders gehoord zou worden over de melding. Dit voornemen werd besproken met het H-team en de betrokken behandelaars in het ziekenhuis wilden dat de ouders van klaagster en klaagster zelf voorafgaand aan het gesprek van Veilig Thuis met klaagster geïnformeerd zouden worden over de melding. Op 11 januari 2021 werd de moeder van klaagster geïnformeerd door onder andere de chirurg en de verpleegkundig specialist. Daarna werd klaagster ook geïnformeerd over de melding bij Veilig Thuis.
3.13 Klaagster werd op 12 januari 2021 gehoord door Veilig Thuis, zonder dat haar ouders daarbij aanwezig waren. Op dezelfde dag vond nog een gesprek plaats met Veilig Thuis waar de ouders wel bij mochten zijn. Op 25 januari 2021 vond opnieuw een gesprek plaats tussen Veilig Thuis en klaagster in het ziekenhuis. De moeder van klaagster wilde hierbij aanwezig zijn maar dat werd geweigerd door Veilig Thuis. Klaagster ontving tijdens dit gesprek de Veilig Thuis-melding op schrift. Op 26 januari 2021 vond er een gesprek plaats tussen klaagster, haar ouders en de chirurg waarin de gang van zaken rondom de melding werd besproken.
3.14 Op 28 januari 2021 vond een gesprek plaats met het behandelteam, het H-team en
Veilig Thuis. Er werd toen besloten de melding in te trekken. In het medisch dossier
staat daarover onder andere:
‘Vandaag mdo met H team, VT, PSZ, KC:
-beloop besproken sinds melding gedaan is;
-twee verschillende visies over aanpak van VT en behandelteam
-problemen benoemd ivm communicatie naar A en ouders, manier waarop gesprekken gevoerd
worden, manier waarop afspraken anders uitdraaien
-verschillen benoemd tussen toestand bij melding en toestand nu: door veranderende
wondzorg is het nu technisch niet mogelijk om lokaal de wonde te manipuleren
-insteek besproken vanuit behandelteam: vraag om advies en meedenken is anders uitgedraaid
dan verwacht.
O.a. door bovenstaande punten besloten om melding in te trekken
Twee belangrijkste redenen
-voor hoofdbehandelaar nu teveel ethische bezwaren over manier van aanpak
-veranderde situatie in wondzorg waardoor het voor A of omgeving niet mogelijk is
om
wonde te manipuleren. Tevens herhaaldelijk nieuwe sepsïs doorgemaakt tijdens opname
onder strikt toezicht. Veilig Thuis gaat door met onderzoek, nu los van behandelteam.
Communicatie verloopt via H team en niet meer via de verpleegkundig specialisten.
Verdere gesprekken met A worden gepland in overleg met I en/of J zodat A ondersteund
kan worden.
Bovenstaande met A en beide ouders besproken. Wel besproken dat m.i. de melding terecht
was, als een van de vele pistes die ingezet zijn op zoek naar de oorzaak, maar dat
de invulling anders verlopen is dan verwacht. Verder gesprekken over de melding volgen.
Ondertussen wordt diagnostiek naar medische oorzaak ook verder gezet.’
Per e-mail van 3 februari 2021 aan Veilig Thuis heeft de chirurg de melding ingetrokken.
Op advies van het K werd op 28 januari 2021 een PET-scan gemaakt om eventuele infectiehaarden
uit te sluiten. In de tussentijd knapte klaagster op en was de wond aan het genezen.
3.15 Op 15 februari 2021 werd klaagster ontslagen uit het ziekenhuis. Zij werd in de periode daarna nog een aantal keer beoordeeld door een wondverpleegkundige waarbij de chirurg ook nog een aantal keer betrokken was. Verder sommeerde de advocaat van klaagster Veilig Thuis om te stoppen met hun onderzoek. Veilig Thuis stopte het onderzoek uiteindelijk op 23 februari 2021.
3.16 Op 21 juni 2021 heeft een gesprek plaatsgevonden met klaagster, haar ouders en haar advocaat om de gang van zaken rondom de Veilig Thuis-melding te bespreken. Aan de zijde van het ziekenhuis waren daarbij aanwezig: de chirurg, de verpleegkundig specialist, het afdelingshoofd Kinderchirurgie en een jurist van het ziekenhuis.
4. Wat houdt de klacht in?
Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij:
a) haar beroepsgeheim heeft geschonden door medische gegevens te delen met Veilig
Thuis en onvoldoende rekenschap heeft afgelegd over de schending van het beroepsgeheim;
b) de dossierplicht heeft geschonden;
c) obsessief heeft gehandeld door heel vaak in het medisch dossier van klaagster te
kijken, ook nadat de verpleegkundig specialist geen betrokkenheid meer had bij de
behandeling van klaagster;
d) onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld zoals dat van een bekwaam handelend verpleegkundig
specialist verwacht had mogen worden, omdat zij;
1. niet op de hoogte was van de kindcheck,
2. de situatie van klaagster op 21 en 22 januari 2021 heeft onderschat;
e) niet alle aangewezen stappen in de Meldcode Kindermishandeling heeft gevolgd.
5. Wat is het verweer?
De verpleegkundig specialist heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.
6. Wat zijn de overwegingen van het college?
6.1 Het is het college duidelijk geworden dat klaagster nog steeds veel last heeft
van de gebeurtenissen. Dat valt zeer te betreuren. Het heeft de verpleegkundig specialist
ook erg aangegrepen.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
6.2 De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar
verwacht mocht worden. Dat is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk
bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van
de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen
handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het
uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun
eigen handelen.
Klachtonderdeel e) niet volgen Meldcode
6.3 Het college begint met bespreking van klachtonderdeel e).
Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij de vijf stappen van de ‘KNMG-Meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld’ niet heeft gevolgd.
6.4 Een zorgverlener dient voor het maken van een melding bij Veilig Thuis de ‘KNMG-Meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld 2018’ (hierna: de Meldcode) in acht te nemen. Volgens deze meldcode dient iedere arts (of andere zorgverlener) alert te zijn op risicofactoren voor en signalen van kindermishandeling. Bij een vermoeden van kindermishandeling neemt de arts alle stappen die nodig zijn om duidelijk te krijgen of van kindermishandeling sprake is en hoe deze kan worden gestopt. Het in artikel 4 van de meldcode opgenomen stappenplan geeft aan hoe daarbij te handelen.
6.5 Dit stappenplan houdt – zakelijk weergegeven – het volgende in:
Stap 1: De arts die kindermishandeling vermoedt of vaststelt verzamelt alle aanwijzingen
die zijn vermoeden of constatering kunnen onderbouwen of ontkrachten.
Stap 2: De arts vraagt advies aan Veilig Thuis, indien nodig aan de vertrouwensarts
van Veilig Thuis, en bij voorkeur ook aan een terzake deskundige collega over zijn
vermoedens en bevindingen. De arts presenteert daarbij de casus anoniem.
Stap 3: De arts bespreekt de aanwijzingen en signalen van kindermishandeling en de
mogelijkheden om tot een oplossing te komen met de ouders en/of het kind, tenzij (1)
dit niet mogelijk is uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van de patiënt of
van andere personen uit de huiselijke kring van de patiënt, (2) als redelijkerwijs
gevreesd moet worden dat de arts het kind en/of de ouder(s) daardoor uit het oog zal
verliezen, of (3) als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid.
Stap 4: De arts kan – eventueel ook zonder toestemming van ouders en/of kind – overleggen
met andere bij het gezin betrokken hulpverleners of beroepskrachten en/of een melding
aan de verwijsindex jongeren doen.
Stap 5: De arts beslist over melden via vijf afwegingsvragen.
6.6 Tijdens het mdo van 1 december 2020 is het vermoeden van PCF voor het eerst besproken. Het behandelteam maakte zich ernstig zorgen om klaagster omdat er sprake was van een recidiverende infectie na ontslag ondanks wondbehandeling in combinatie met de aanwezigheid van orale verwekkers in de wond. Het vermoeden bestond dat de wond gemanipuleerd werd door klaagster zelf of door haar ouders. De feitelijke omstandigheden op basis waarvan het behandelteam dit vermoedde (recidiverende abcessen en orale verwekkers uit de wondkweken) zijn besproken tijdens het mdo op 1 december 2020 en genoteerd in het medisch dossier. Klaagster en haar moeder hebben de gelegenheid gekregen om te reageren op deze feitelijke omstandigheden. Hierna heeft is de casus op 17 december 2020 anoniem voorgelegd aan Veilig Thuis, dat vervolgens heeft geadviseerd een melding te doen. De verpleegkundig specialist en andere leden van het behandelteam hebben zo de aanwijzingen die het vermoeden van PCF konden onderbouwen in beeld gebracht en besproken binnen een multidisciplinair team en met Veilig Thuis. Aan stap 1 en 2 is in dit geval voldaan.
6.7 Ten aanzien van stap 3, het inlichten van betrokkenen, heeft de verpleegkundig
specialist (samen met het behandelteam) alles afwegende besloten af te zien van een
gesprek met klaagster en/of haar ouders voorafgaand aan het doen van de Veilig Thuis-melding.
De verpleegkundig specialist heeft voldoende uiteengezet waarom zij deze keuze heeft
gemaakt. Veilig Thuis adviseerde dit niet te doen en ook uit de Richtlijn PCF van
de Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld (VVAK) blijkt
dat het gebruikelijk is om een vermoeden van PCF niet van tevoren met de betrokkenen
te bespreken. De verpleegkundig specialist stelt zich op het standpunt dat de feitelijke
omstandigheden op basis waarvan zij PCF vermoedden wel zijn voorgelegd aan klaagster
en haar moeder na het mdo op 1 december 2020, dat daarover een gesprek is gevoerd
en dat klaagster en haar moeder op die feitelijke omstandigheden konden reageren.
6.8 Stap 3 van de Meldcode geeft aan dat de arts van het gesprek met de betrokkenen
kan afzien als dit gesprek een risico oplevert voor de veiligheid of gezondheid van
de patiënt. Besluit de arts om zijn vermoeden niet met de betrokkenen te bespreken,
dan zoekt hij waar mogelijk naar een ander geschikt moment om hen alsnog in te lichten
over zijn vermoedens en over een eventueel gedane melding. Het behandelteam heeft
besloten om, conform het advies van Veilig Thuis, de melding te doen. Er waren, meent
ook het college, voldoende aanwijzingen om een vermoeden van PCF te onderbouwen en
zij hadden zelf onvoldoende mogelijkheden en expertise om dit goed te kunnen onderzoeken
en daarmee de structurele veiligheid van klaagster te waarborgen. Het behandelteam,
inclusief de verpleegkundig specialist, heeft zo naar het oordeel van het college
op zorgvuldige wijze besloten de melding bij Veilig Thuis te doen. Op 11 januari 2021
zijn klaagster en haar ouders daarnaast alsnog ingelicht over de Veilig Thuis-melding.
Naar het oordeel van het college heeft de verpleegkundig specialist bij haar melding
aan Veilig Thuis, gelet op het voorgaande, ook voldaan aan de stappen 3, 4 en 5 van
de Meldcode. De verpleegkundig specialist kan daarover dan ook geen tuchtrechtelijk
verwijt worden gemaakt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel a) schenden beroepsgeheim/onvoldoende rekenschap
6.9 Klaagster stelt dat de verpleegkundig specialist zonder uitdrukkelijke toestemming van klaagster haar medische gegevens met het H-team van het E en met Veilig Thuis heeft gedeeld. Er zou volgens klaagster ook geen andere goede reden zijn om het beroepsgeheim te doorbreken. Daarnaast heeft de verpleegkundig specialist op 15 februari 2021 de ontslagbrief van klaagster zonder goede reden gestuurd naar de plastisch chirurg van een ander ziekenhuis waar klaagster onder behandeling was voor haar handen. De verpleegkundig specialist erkent dat de ontslagbrief niet naar de plastisch chirurg gestuurd had moeten worden. De ontslagbrief is vanuit haar naam verzonden, maar zij heeft zelf de eindversie van de ontslagbrief niet verstuurd en heeft ook niet de verzendlijst kunnen controleren, omdat zij op het moment van verzending geen dienst had.
6.10 Het college overweegt hierover het volgende. Op grond van artikel 5.2.6 van de
Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 mogen beroepsbeoefenaren met een beroepsgeheim
zonder toestemming gegevens verstrekken aan Veilig Thuis. Dit mag alleen als dat noodzakelijk
is om kindermishandeling en/of huiselijk geweld te stoppen of als de arts een redelijk
vermoeden heeft van kindermishandeling en/of huiselijk geweld en hij dat wil laten
onderzoeken. Het was de verpleegkundig specialist dus toegestaan, gelet op hetgeen
hiervoor onder 6.6 is overwogen, haar beroepsgeheim te doorbreken om een melding bij
Veilig Thuis te kunnen doen. Verder blijkt niet dat de verpleegkundig specialist onvoldoende
rekenschap heeft afgelegd over het doorbreken van het beroepsgeheim. Zij was zich
er wel degelijk van bewust dat zij het beroepsgeheim zou doorbreken maar vond dat
in dit geval
noodzakelijk, hetgeen zij aan klaagster en/of haar ouders ook heeft uitgelegd en toegelicht.
Dit verwijt treft geen doel.
6.11 Wat betreft het verzenden van de ontslagbrief aan de plastisch chirurg, overweegt het college dat het onhandig is dat de verzendlijst voor het versturen van de brief niet gecontroleerd is. Dit valt onder de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar die de brief geaccordeerd heeft. Dit kan echter de verpleegkundig specialist niet worden aangerekend.
Klachtonderdeel a) is in al haar onderdelen ongegrond.
Klachtonderdeel b) schenden dossierplicht
6.12 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij haar overwegingen over het doen van een Veilig Thuis-melding niet in het medisch dossier heeft vastgelegd. Volgens artikel 3 van de Meldcode had dit wel gemoeten. De verpleegkundig specialist erkent dat zij de verdenking op PCF niet uitvoerig in het medisch dossier heeft vastgelegd maar zij stelt dat de signalen die tot de melding hebben geleid, wel zorgvuldig zijn gedocumenteerd. De melding zelf en het anoniem overleg met Veilig Thuis heeft zij niet in het medisch dossier gezet, dit had er mee te maken dat de ouders van klaagster meerdere keren per dag in het medisch dossier keken en daar telkens vele vragen over hadden. Gezien de complexiteit van de afweging die gemaakt moest worden en het advies van Veilig Thuis om de melding niet voorafgaand met de ouders te bespreken is ervoor gekozen om de melding niet op te nemen in het medisch dossier.
6.13 Het college overweegt dat uit artikel 3 van de Meldcode blijkt dat de overwegingen
zoveel mogelijk moeten worden vastgelegd. De verpleegkundig specialist heeft de feitelijke
omstandigheden op basis waarvan zij PCF vermoedde in het dossier opgenomen op 1 december
2020. Het college kan de overwegingen van de verpleegkundig specialist om het vermoeden
van PCF zelf niet in het medisch dossier op te nemen, volgen. Gezien de aard van de
verdenking en het feit dat de ouders vaak in het medisch dossier keken, is het begrijpelijk
dat de behandelaren het niet hebben gedaan. Later hebben zij alsnog vastgelegd dat
er een melding is gedaan. Er is daarmee in voldoende mate aan de dossierplicht voldaan.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel c) obsessief handelen bij inzage dossier
6.14 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij obsessief heeft gehandeld
door
1854 keer in het dossier van klaagster te kijken, meer dan de andere behandelaren.
Ook nog in september 2021 toen de verpleegkundig specialist geen bemoeienis meer had
met de behandeling van klaagster. De verpleegkundig specialist stelt dat binnen de
afdeling kinderchirurgie de verpleegkundig specialist als eerste aanspreekpunt fungeert
voor de dagelijkse zorg op de afdeling terwijl de kinderchirurg een meer superviserende
rol heeft. Bij de dagelijkse zorg wordt het dossier regelmatig geopend en geraadpleegd
en ook bijgewerkt. Zo raadpleegt een verpleegkundig specialist het dossier om na te
gaan of bepaalde uitslagen al binnen zijn en worden tijdens het visite lopen aantekeningen
ingevoerd en wordt het beleid bijgewerkt. Tijdens de visite is het gebruikelijk dat
de verpleegkundig specialist in het
dossier inlogt waarna er gezamenlijk in het dossier wordt gekeken. Daarnaast was de
verpleegkundig specialist samen met haar collega F casemanager van klaagster. Zij
moest daarom goed op de hoogte zijn van de inhoud van het dossier en checkte dat regelmatig.
Dit vereiste gedurende de langdurige opnames van klaagster op vele momenten inzage
in het dossier. De verpleegkundig specialist stelt dat zij ook nog na de behandeling
van klaagster in het dossier heeft gekeken omdat zij van de advocaat van klaagster
een
e-mail had gekregen met daarin de aankondiging dat er een tuchtzaak aanhangig gemaakt
zou worden. De verpleegkundig specialist had het gevoel zich hierop te moeten voorbereiden
en heeft nog een aantal zaken in het medisch dossier nagekeken.
6.15 Het college overweegt als volgt. De verpleegkundig specialist heeft in haar verweerschrift haar gebruik van het elektronisch patiëntendossier van klaagster toegelicht, zoals hiervoor is weergegeven. Deze uitleg overtuigt het college. Dat er sprake was van obsessieve en onrechtmatige inzage in het dossier is het college niet gebleken en is overigens niet voldoende door klaagster onderbouwd. Wat betreft het raadplegen van het dossier na de behandeling, oordeelt het college dat uit vaste tuchtrechtspraak blijkt dat het een zorgverlener tegen wie een klacht wordt ingediend vrijstaat om bij het voorbereiden van een reactie op de klacht de inhoud te raadplegen van het dossier waartoe hij toegang had ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft. Er valt de verpleegkundig specialist hierover dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel d) onvoldoende zorgvuldig handelen
6.16 Klaagster maakt de verpleegkundig specialist nog een aantal overige verwijten.
Eén
daarvan is dat zij niet op de hoogte was van de kindcheck die in de Meldcode wordt
genoemd. Klaagster stelt dat haar ouders tijdens het gesprek op 21 juni 2021 aan de
verpleegkundig specialist hebben gevraagd of zij op de hoogte was van de kindcheck,
als onderdeel van de Meldcode, en of zij deze heeft uitgevoerd. Klaagster stelt dat
de verpleegkundig specialist gezegd heeft dat dit ziet op de vraag of de andere, thuisgebleven,
minderjarige kinderen opvang hebben op het moment dat de ouders in het ziekenhuis
zijn. Als de ouders doorvragen, heeft de verpleegkundig specialist gezegd dat zij
niet aan het eindgesprek deelneemt om verhoord te worden. De verpleegkundig specialist
stelt in haar verweer dat zij wel op de hoogte was van het bestaan van de kindcheck,
maar dat deze zich richt op de veiligheid van eventuele kinderen van volwassen patiënten.
De kindcheck was daarom in het geval van klaagster niet relevant. Verder heeft zij
het gesprek op 21 juni 2021 als zeer aanvallend ervaren en was zij bang dat haar antwoorden
tegen haar gebruikt zouden worden. Daarom is ze niet uitgebreid op de kindcheck ingegaan
tijdens het gesprek.
6.17 Het college overweegt hierover het volgende. De kindcheck is onderdeel van de
Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling en houdt in dat er in contacten met
volwassen patiënten wordt nagegaan of er kinderen in het betreffende gezin zijn en
of zij veilig zijn. Het college kan niet vaststellen dat de verpleegkundig specialist
niet op de hoogte was van de kindcheck en het ontgaat het college overigens wat de
relevantie van de
kindcheck in het geval van klaagster was. Van onzorgvuldig handelen van de verpleegkundig
specialist is niet gebleken en dit verwijt treft geen doel.
6.18 Klaagster stelt verder dat de verpleegkundig specialist de situatie van klaagster
op
22 januari 2021 heeft onderschat door na te laten een arts de situatie van klaagster
te laten beoordelen. Het college stelt op basis van de stukken in het dossier met
betrekking tot de gang van zaken op 21 en 22 januari 2022 het volgende vast. Klaagster
had in de avond van 21 januari 2021 buikpijn. Op 22 januari 2021 heeft de verpleegkundig
specialist klaagster lichamelijk onderzocht. Klaagster gaf zelf aan dat zij dacht
aan obstipatie. De verpleegkundig specialist overlegde met de chirurg en herhaalde
het eerder gegeven klysma. Op verzoek van klaagster en haar moeder kreeg klaagster
daarna Picoprep. ’s Avonds voerde een arts-assistent kinderchirurgie een lichamelijk
onderzoek uit bij klaagster. Hij zag daarbij geen bijzonderheden en stelde voor in
de ochtend nader onderzoek te doen naar de oorzaak van de buikpijn. De volgende dag
constateerde een kinderchirurg dat de klachten veroorzaakt werden door de ballonkatheter
van klaagster die niet helemaal goed zat. Dit werd verholpen en de pijn van klaagster
verdween meteen. Volgens de verpleegkundig specialist kan een ballonkatheter pijnklachten
veroorzaken die soms moeilijk te onderscheiden zijn van klachten samenhangend met
obstipatie. Vaak is er bij pijn door de ballonkatheter sprake van blaaskramp en pijn
in de onderbuik. Deze aanwijzingen kwamen niet of nauwelijks naar voren in de door
haar op 21 januari 2021 afgenomen anamnese. Het handelen van de verpleegkundig specialist
is naar het oordeel van het college niet onzorgvuldig geweest. Zij was bevoegd om
klaagster zelf lichamelijk te onderzoeken en niet is gebleken dat zij dat niet zorgvuldig
heeft gedaan. Bovendien heeft zij op 22 januari 2021 overleg gevoerd met de chirurg.
Ook heeft de dienstdoende arts-assistent kinderchirurgie klaagster in de avond van
22 januari 2021 nog gecontroleerd. Van onderschatting van de situatie van klaagster
door de verpleegkundig specialist is, gelet op het voorgaande, naar het oordeel van
het college geen sprake geweest.
Concluderend acht het college klachtonderdeel d) in beide onderdelen ongegrond.
Conclusie
6.19 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.
7. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door G.M. Boekhoudt, voorzitter, K.C. Timm-van Ruitenburg en W.M.E. Bil, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 14 maart 2023.
secretaris voorzitter