ECLI:NL:TGZRAMS:2023:47 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4091

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:47
Datum uitspraak:	24-02-2023
Datum publicatie:	24-02-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4091
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een huisarts. Klager heeft samen met zijn ex-vrouw het ouderlijk gezag over zijn dochter. Klager verwijt de huisarts hem onvoldoende te informeren en hem onvoldoende in de gelegenheid te stellen mee te beslissen over medische behandelingen van zijn dochter. Het college is van oordeel dat de huisarts met het verstrekken van het medisch dossier – bijna twintig maanden na het eerste verzoek daartoe – ruimschoot te laat was, de klacht is in zoverre gegrond. Het binnen een dag (of maximaal enkele dagen) na een verzoek daartoe informeren van klager, zoals hij graag zou zien, acht het college niet werkbaar. Het eens per drie maanden verstrekken van het medisch dossier, zoals de huisarts nu doet, is een passende handelwijze. Klager verwijt de huisarts daarnaast dat zij weigert een tweegesprek (alleen met klager, buiten aanwezigheid van zijn ex-vrouw) aan te gaan. Het college oordeelt hierover dat een driegesprek (met beide ouders) de meest efficiënte en transparante manier van informatieoverdracht is en de enige manier om te voorkomen dat er (nog meer) ‘ruis op de lijn ontstaat’. Tot slot is het college van oordeel dat de huisarts een andere afweging had moeten maken met betrekking tot het informeren en consulteren van klager over een doorverwijzing van zijn dochter naar een dermatoloog. Zij had klager actiever (vooraf) moeten betrekken bij de besluitvorming. Het college verklaart de klacht deels gegrond en legt de huisarts de maatregel van een waarschuwing op.

A2022/4091

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 24 februari 2023 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B, klager,

tegen

C,
huisarts, werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, werkzaam te Utrecht.

1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 23 maart 2022;
- het aanvullende klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 april 2022;
- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 7 juli 2022;
- de e-mail met bijlagen van klager van 26 augustus 2022;
- het proces-verbaal van het op 6 oktober 2022 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van klager, ontvangen op 30 december 2022;
- de brief van klager, ontvangen op 5 januari 2023;
- de brief van verweerster, ontvangen op 11 januari 2023;
- de brief van klager, ontvangen op 11 januari 2023.

De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 januari 2023. Partijen zijn verschenen en hebben
hun standpunten mondeling toegelicht. De huisarts werd tijdens de zitting bijgestaan door haar
gemachtigde.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Klager is de vader van een meisje van tien jaar oud (hierna: de dochter). Samen met zijn
ex-vrouw (hierna: de moeder) heeft hij het ouderlijk gezag over haar. Er is geen ouderschapsplan.
Er is sprake van complexe echtscheidingsproblematiek. In de afgelopen tien jaar zijn er diverse
kinderbeschermingsmaatregelen uitgesproken
(ondertoezichtstellingen of verlengingen daarvan).

2.2 De dochter staat sinds 2014 ingeschreven bij de prakijk die de huisarts voert, samen met de
beklaagde huisarts in de zaak met kenmerk A2022/4090.

2.3 De klacht komt er in de kern op neer dat klager door de beide huisartsen onvoldoende wordt
geïnformeerd. Ook wordt hij onvoldoende in de gelegenheid gesteld mee te beslissen over medische
behandelingen van de dochter.

2.4 Het college komt tot de conclusie dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Het college licht dat
hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Bij e-mail van 26 maart 2020 heeft klager verzocht om verstrekking van het medisch dossier
van de dochter. Op 25 november 2021 heeft klager een kopie van dit dossier ontvangen.

3.2 Op 18 december 2021 heeft klager aan de beide huisartsen een aangetekende brief verzonden met
daarin de mededeling dat hij hen geen toestemming meer geeft voor de behandeling van de dochter en
dat zij er er niet meer zonder meer van uit mogen gaan dat de moeder ook namens hem spreekt. De
beide huisartsen hebben naar aanleiding van deze brief juridisch advies ingewonnen. Naar aanleiding
van dit advies is aan klager onder meer meegedeeld dat hij elk half jaar een kopie van het medisch
dossier zou ontvangen. Deze frequentie is later, per medio 2022, verhoogd naar eens per kwartaal.

3.3 Nadat een bloedonderzoek geen bijzonderheden had opgeleverd, heeft de huisarts de dochter in
februari/maart 2022 verwezen naar een dermatoloog, vanwege klachten van haaruitval met kale
plekken. Bij deze dermatoloog is vervolgens een eerste afspraak ingepland. Klager heeft voor deze
behandeling/verwijzing geen toestemming gegeven. De afspraak bij de dermatoloog is uiteindelijk
geannuleerd.

3.4 Op 20 april 2022 heeft de huisarts de dochter verwezen naar de spoedeisende hulp vanwege een
breuk na een val van een paard. De moeder heeft hierover, tijdens het consult en in aanwezigheid
van de huisarts, een WhatsApp bericht verstuurd aan klager. De huisarts heeft kunnen vaststellen
dat klager het bericht had ontvangen en gelezen, althans er verschenen twee blauwe vinkjes in het
telefoonscherm van de moeder.

3.5 Op 22 april 2022 heeft er een incident plaatsgevonden in de praktijk van de beide huisartsen.
Over wat er precies is gebeurd lopen de lezingen uiteen, maar feit is dat de assistente
uiteindelijk de overvalknop heeft ingedrukt, dat de politie is gealarmeerd en dat klager – op
advies van de politie – diezelfde dag per e-mail excuses heeft gemaakt voor zijn boosheid en voor
het door hem gebruikte scheldwoord.

4. Wat houdt de klacht in?
Klager heeft – na aanvulling en uitbreiding van zijn klacht bij brieven van 15 april 2022 en 26
augustus 2022 – een dertiendelige klacht ingediend. Het college zal de klachtonderdelen die met
elkaar verband houden in samenhang met elkaar bespreken en beoordelen. Volgens klager heeft de
huisarts onzorgvuldig gehandeld, omdat zij, kort gezegd:

a. geen medisch dossier of medische gegevens heeft verstrekt toen (en zo vaak als) klager daarom
vroeg (klachtonderdelen 1, 2, 5, 7, 11, 12, 13);
b. heeft geweigerd een tweegesprek met klager aan te gaan; in plaats daarvan is er een
niet-werkbare oplossing voorgesteld, namelijk een gesprek met de beide ouders (klachtonderdelen 3
en 4);
c. anonieme e-mails heeft verstuurd vanaf een algemeen kantooradres (klachtonderdeel 8);
d. de dochter heeft behandeld en/of verwezen zonder toestemming van of overleg met klager; daarmee
heeft zij gehandeld in strijd met het belang van de dochter (klachtonderdelen 6, 9 en 10).

5. Wat is het verweer?
De huisarts heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?
Welke criteria gelden bij de beoordeling?

6.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. Dat is
een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende
huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende
beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener beter
anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

6.2 Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn
voor hun eigen handelen. Op de zitting is uitvoerig stilgestaan bij het feit dat voor het college
niet vast te stellen is wie van beide huisartsen betrokken is geweest bij de – op successieve
momenten – aan de dochter verleende medische zorg. De beide huisartsen hebben, ook bij monde van
hun gemachtigde, uitdrukkelijk aangegeven dit zo te willen laten. Niet alleen willen zij niet dat
de kwestie nog verder ‘polariseert’, maar bovenal leveren zij de zorg aan de dochter gezamenlijk,
staan zij volledig achter het handelen van de ander en opereren zij als team. Dit laatste blijkt
onder meer ook uit het feit dat e-mails niet met naam en toenaam ondertekend worden. De huisartsen
willen dan ook als team verantwoordelijk worden gehouden voor het handelen dat in deze zaak ter
discussie staat. Het college zal de klacht om die reden voor beide huisartsen op dezelfde wijze
benaderen en bespreken.

6.3 Voor de beoordeling van deze klacht is verder in het bijzonder nog van belang de
KNMG-wegwijzer Toestemming en informatie bij de behandeling van minderjarigen (hierna: de
KNMG-wegwijzer). Deze wegwijzer vermeldt in hoofdstuk 4 onder meer het volgende:

“Als beide ouders het gezag hebben moeten zij ook beiden instemmen met een medische behandeling van
hun kind. (…) Onder medische behandeling vallen ook een medisch onderzoek en een verwijzing. (…)
Zijn de ouders gescheiden en hebben zij gezamenlijk gezag over het kind, dan is het raadzaam om
voorafgaand aan de inschrijving van het kind met beide ouders te spreken. De arts vraagt naar de
afspraken die de ouders hebben gemaakt over medische aangelegenheden. (…) Het kan – zeker bij
langdurige behandelrelaties – voorkomen dat er bij individuele behandelbeslissingen steeds
opnieuw discussie ontstaat over wie er beslist en over hoe de ouders elkaar over de behandeling
informeren. De verantwoordelijkheid om met elkaar te overleggen en elkaar te informeren ligt
primair bij de ouders zelf. Tegelijkertijd moeten artsen rekening houden met het feit dat beide
ouders gezag hebben over hun minderjarige patiënt. En dat beide ouders daarom het recht hebben
geïnformeerd te worden en mee te beslissen over de behandeling van hun kind. (…) Blijken ouders met
gezamenlijk gezag niet in staat om samen tot afspraken te komen die voor uw praktijk werkbaar zijn?
Maak deze ouders dan duidelijk hoe u te werk zult gaan. Vertel bijvoorbeeld dat u uiteraard zoveel
mogelijk rekening zult houden met hun rechten als gezagsdragende ouders, maar dat voor u als arts
het belang van hun kind altijd voorop staat. Dat betekent dat u bij ingrijpende behandelingen – als
dat medisch verantwoord is – de ouder die niet met het kind op het spreekuur komt, zo veel mogelijk
vooraf zult informeren en betrekken bij de besluitvorming. Dat zult u ook doen bij ongebruikelijke
of medisch niet-noodzakelijke behandelingen. Maar is sprake van een gewoon
‘huis-tuin-en-keukenprobleem’, dan moet u er in het belang van hun kind van uit kunnen gaan dat de
ouder die met het kind op het spreekuur komt, ook beslist namens de niet-aanwezige ouder. (…) Maak
zo nodig de afspraak dat de ouder die doorgaans niet met het kind meekomt, u periodiek kan vragen
om een update, bijvoorbeeld eens per half jaar. (…) Heeft een kind twee gezagsdragende ouders, maar
verschijnt er maar één op het spreekuur? Dan mag de arts ervan uitgaan dat de andere ouder
toestemming heeft gegeven voor de behandeling van het kind. Dit geldt niet: (1) als er sprake is
van een ingrijpende, medisch niet- noodzakelijke of medisch ongebruikelijke behandeling, of (2) als
de arts aanwijzingen heeft dat de niet-aanwezige ouder een andere mening over de behandeling heeft.
(…) Ouders die gezamenlijk gezag hebben, moeten met elkaar overleggen, ook als ze gescheiden zijn.
En als dat niet lukt, moeten zij in beginsel zelf contact opnemen met de arts over een eventuele
weigering. Alleen dan ligt een eventueel conflict tussen de ouders daar waar het hoort: bij de
ouders zelf.”

Klachtonderdeel a) niet verstrekken medisch dossier of medische informatie toen (en zo vaak als)
klager daarom vroeg

6.4 De huisarts en haar collega hebben erkend dat het medisch dossier waar klager op 26 maart
2020 voor het eerst om had verzocht, pas op 25 november 2021 is verstrekt. Net als klager (en de
huisartsen) is het college van oordeel dat het verstrekken van een medisch dossier bijna twintig
maanden na een eerste verzoek daartoe – ook als de coronapandemie als verzachtende omstandigheid
wordt meegewogen en als rekening wordt gehouden met het feit dat de gevraagde informatie eerst
moest worden gescreend om deze ‘AVG-proof’ aan klager te verstrekken – ruimschoots te laat is. De
klacht is in zoverre gegrond.

6.5 Ten aanzien van het verwijt van klager dat beide huisartsen hem niet het volledige dossier
hebben verstrekt, heeft te gelden dat dit tijdens het mondelinge vooronderzoek en ter zitting
voldoende gemotiveerd is weersproken: de huisartsen hebben aangegeven dat de verstrekte informatie
weliswaar een iets andere layout heeft dan hun eigen digitale dossier, maar dat deze wel volledig
is. Het college heeft geen reden hieraan te twijfelen.

6.6 Het voortaan met een frequentie van eens per drie maanden verstrekken van het medisch dossier
acht het college – ook in het licht van de in de KNMG-wegwijzer geadviseerde frequentie van eens
per zes maanden – een passende handelwijze. Het binnen een dag (of maximaal enkele dagen) nadat
klager daar om vraagt informeren van klager, zoals klager graag zou zien, acht het college niet
werkbaar. Met dit voorstel miskent klager ook dat – naar de normen van het familierecht, zoals ook
weergegeven in de wegwijzer – de informatieverstrekking primair via de andere ouder met gezag moet
verlopen. Als klager niet tevreden is over de wijze waarop de moeder aan deze op haar rustende
verplichting invulling geeft, dan staan hem langs familierechtelijke weg diverse mogelijkheden ter
beschikking om ervoor te zorgen dat de moeder hem vollediger, vaker en tijdiger informeert (en
consulteert). Het civiele procesrecht biedt daarnaast mogelijkheden om deze informatie- en
consultatieplicht in rechte af te dwingen. Zo lang er voor de dochter een ondertoezichtstelling
loopt, is er bovendien ook nog de jeugdbeschermer als aanspreekpunt voor klager. De gehoudenheid
tot informatieverschaffing door de beide huisartsen is aan deze familierechtelijke verplichting
subsidiair of complementair en vindt bovendien als gezegd haar beperking in wat van een huisarts in
het kader van een werkbare bedrijfsvoering mag worden verlangd. De klacht is in zoverre ongegrond.

Klachtonderdeel b) weigeren tweegesprek, voorstellen niet-werkbare oplossing (driegesprek)

6.7 Klager verwijt de beide huisartsen daarnaast dat zij weigeren een tweegesprek (alleen met
klager, buiten aanwezigheid van de moeder) aan te gaan. In plaats daarvan blijven zij maar
aandringen op een driegesprek. De beide huisartsen hebben aangegeven dat zij sinds het – hierboven
onder 3.5 omschreven – incident van 22 april 2022 niet meer genegen zijn met klager in gesprek te
gaan. Los daarvan achten zij een driegesprek een passender middel om uit de ontstane impasse te
komen.

6.8 Met de huisartsen is het college van oordeel dat een driegesprek de meest efficiënte en
transparante manier van informatieoverdracht is en de enige manier om te voorkómen dat er (nog
meer) ‘ruis op de lijn ontstaat’ doordat de ene ouder over meer of andere informatie beschikt dan
de andere ouder. Ook het stellen van verduidelijkings- of wedervragen kan alleen (efficiënt)
plaatsvinden als beide ouders aanwezig zijn. Dat de moeder een dergelijk driegesprek niet heeft
willen aangaan is spijtig, maar kan de beide huisartsen niet worden verweten. Dit klachtonderdeel
is daarom ongegrond.

6.9 Wel wil het college aan de beide huisartsen nog meegeven dat – zoals de KNMG- wegwijzer ook
adviseert – eigenlijk voorafgaand aan de inschrijving met beide ouders had moeten worden gesproken.
Tijdens zo’n gesprek hadden duidelijke werkafspraken kunnen worden gemaakt over het informeren en
consulteren van de ene ouder door de andere ouder. Daarmee hadden de ontstane problemen mogelijk
kunnen worden voorkómen.

Klachtonderdeel c) anonieme e-mails versturen vanaf algemeen kantooradres

6.10 Klager beklaagt zich daarnaast over het feit dat de beide huisartsen zich in hun
schriftelijke correspondentie bedienen van niet-ondertekende e-mails en van een algemeen mailadres.
Hierdoor is voor klager niet goed vast te stellen met wie hij precies van doen heeft. De beide
huisartsen hebben in reactie op dit verwijt aangegeven dat zij, nog los van het feit dat de
communicatiestijl van klager door hen als dwingend en onplezierig wordt ervaren, vanwege het
toenemend aantal geweldsincidenten jegens zorgverleners emails geanonimiseerd (laten) verzenden.
Dat dit zo is, heeft het college ook kunnen teruglezen in een mailwisseling over fysiotherapie
tussen de praktijk en de moeder. Het college acht de werkwijze van de beide huisartsen tegen deze
achtergrond verdedigbaar. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel d) behandelen of verwijzen zonder toestemming van of overleg met klager, handelen
in strijd met het belang van de dochter van klager

6.11 Het laatste klachtonderdeel ziet op het feit dat de huisartsen zonder toestemming van of
overleg met klager hebben behandeld en verwezen. Uit de door klager gebruikte bewoordingen begrijpt
het college dat dit klachtonderdeel in het bijzonder ziet op de verwijzing naar een dermatoloog in
februari/maart 2022. Toetsend aan de KNMG-wegwijzer stelt het college vast dat het hier (anders dan
bij de val van het paard in april 2022) niet gaat om een spoedgeval waarvoor de toestemming van
klager niet kon worden afgewacht. Ook gaat het niet om een ‘ingrijpende, medisch niet-noodzakelijke
of medisch ongebruikelijke behandeling’ in de zin van de KNMG-wegwijzer, waarbij het evident is dat
het informed consent van de andere ouder nodig is. Evenmin is sprake van een ‘gewoon huis-
tuin-en-keukenprobleem’, waarbij de arts er in het belang van het kind van uit moet kunnen gaan dat
de ouder die met het kind op het spreekuur komt, ook beslist namens de niet- aanwezige ouder. In
plaats daarvan gaat het om een behandeling uit de (meest ingewikkelde) tussencategorie, de categorie waarin – in de woorden van de huisartsen – moet worden
‘gewikt en gewogen’.

6.12 Deze weging had in dit geval – mede gezien de inhoud van de brief van klager van 18 december
2021 – naar het oordeel van het college anders moeten uitpakken: de beide huisartsen hadden niet
mogen doorverwijzen zonder dat (ondubbelzinnig zeker was dat) klager was geïnformeerd en
geconsulteerd. Zij hadden klager actiever (vooraf) moeten betrekken bij de besluitvorming,
bijvoorbeeld met een zelfde aanpak als een maand later is gekozen bij de breuk na de val van het
paard: het ‘live’ via WhatsApp laten informeren van klager door de moeder, in dit geval gevolgd
door het (schriftelijk) wel/niet geven van toestemming voor een doorverwijzing naar de dermatoloog.
Denkbaar is daarnaast ook – zoals ter zitting met partijen besproken – dat klager door de moeder,
al dan niet na een vooraankondiging, tijdens het consult wordt ‘ingebeld’. Het college acht dit een
weinig bezwarende werkwijze, waar de snelheid en de kwaliteit van de medische besluit- en
praktijkvoering niet onder hoeven te lijden en die de hoofdverantwoordelijkheid bovendien neerlegt
daar waar deze thuishoort: bij de ouders zelf.

6.13 De ietwat defensieve, afwerende en afwachtende houding die de beide huisartsen op dit punt
tijdens het mondelinge vooronderzoek en ter zitting hebben laten zien, valt in het licht van de
ingewikkelde communicatie en slechte verstandhouding met klager wel te plaatsen, maar acht het
college niet in het belang van de dochter. De klacht is in zoverre gegrond.

Conclusie

6.14 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is.

Maatregel

6.15 Het college zal aan de huisarts (en aan haar collega) de maatregel van een waarschuwing
opleggen. De huisarts is weliswaar op een aantal punten tekortgeschoten, maar daar staat tegenover
dat zij – ook nadat de tuchtklacht al was ingediend – samen met haar collega bereid is gebleven te
zoeken naar een uitweg uit de ontstane impasse. Zo is de frequentie van het verstrekken van
informatie aan klager inmiddels verhoogd. Het college is daarom alles afwegend van oordeel dat met
een waarschuwing kan worden volstaan.

Publicatie

6.16 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere
huisartsen mogelijk lering kunnen trekken uit wat hiervoor onder 6. – in het bijzonder onder 6.2,
6.4, 6.6, 6.11, 6.12 en 6.13 – is overwogen.

7. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a. (voor zover omschreven onder 6.4) en d. gegrond;
- legt de huisarts de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist,
H.C. Baak, G.J. Dogterom en B.C.A.M. van Casteren-van Gils, leden- beroepsgenoten, bijgestaan door
S. Verdaasdonk, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken op 24 februari 2023.