ECLI:NL:TGZRAMS:2023:30 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:30
Datum uitspraak:	31-01-2023
Datum publicatie:	31-01-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts. Klaagster is door een arts gezien op de Spoedeisende Hulp (SEH) vanwege buikpijn en koorts. De artsen op de SEH dachten differentiaal diagnostisch aan een gynaecologische oorzaak van de klachten. Besloten werd om klaagster op te nemen voor aanvullend onderzoek. De volgende ochtend werd klaagster overgedragen aan de dagdienst. De arts was vanaf de ochtendoverdracht betrokken bij de opname van klaagster. Zij was op dat moment sinds zes weken werkzaam als ANIOS interne geneeskunde en werkte onder supervisie. Klaagster verwijt de arts dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en de diagnose blindedarmontsteking heeft gemist. Het college is van oordeel dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld. Zij heeft klaagster adequaat onderzocht en alle diagnostische stappen doorlopen. Haar bevindingen bij het onderzoek heeft zij genoteerd en besproken met haar supervisor. Daarmee heeft zij gedaan wat zij in haar positie geacht werd te doen. Klacht ongegrond verklaard.

A2022/4017

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 31 januari 2023 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,

tegen

C,
arts,
destijds werkzaam te B, verweerster, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. E.E. Schmitt-Hoogeterp, werkzaam te Utrecht.

1. De procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 maart 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van 5 december 2022 van de gemachtigde van de arts met de door het college opgevraagde
labuitslagen.

1.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.

1.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 6 december 2022. De partijen zijn verschenen.
Klaagster werd bijgestaan door haar advocaat mr. Y. Bosschaart, en haar echtgenoot E. De arts werd
bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen en mr. Bosschaart, hebben hun standpunten mondeling
toegelicht. De gemachtigde van de arts heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de
andere partij overgelegd.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Klaagster is in de nacht van 14 op 15 mei 2020 opgenomen in het ziekenhuis in verband met
buikpijn en koorts. De arts heeft klaagster op 15 mei 2020 medebeoordeeld. Na verschillende
onderzoeken werd de werkdiagnose urineweginfectie gesteld. Klaagster werd op 15 mei 2020 in de
middag ontslagen.
Op 22 mei 2020 heeft klaagster zich opnieuw bij de SEH gemeld in verband met
aanhoudende koorts en pijn. Uit de CT-scan die op die dag werd gemaakt, bleek dat er sprake was van een abces in de buik op basis van een geperforeerde blindedarmontsteking (appendicitis). Klaagster werd hieraan diezelfde dag geopereerd. Klaagster verwijt de arts kort gezegd dat zij op 15 mei 2020 onvoldoende onderzoek heeft gedaan en de diagnose blindedarmontsteking heeft gemist.

2.2 Het college komt tot de conclusie dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Het college licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 1964, heeft op 14 mei 2020 haar huisarts gebeld omdat zij rond 4 uur in
de ochtend plotseling hevige buikpijn had gekregen. De huisarts adviseerde paracetamol en een
afwachtend beleid. Aan het einde van de middag kreeg klaagster koorts en heeft zij de
huisartsenpost (HAP) bezocht. Bij urineonderzoek werd bloed in de urine gezien. Er werd gedacht aan
een blaas- en/of nierbekkenontsteking (pyelonefritis), waarvoor een antibioticum werd
voorgeschreven. Later in de avond heeft klaagster opnieuw de HAP bezocht, omdat de pijn toenam en
zij nog steeds koorts had. Vanuit de HAP werd klaagster doorgestuurd naar de Spoedeisende Hulp
(hierna: SEH) van het F, met als verwijsvraag ‘pyelonefritis/waarschijnlijkheid niersteen’.

3.2 Over het onderzoek op de SEH heeft de dienstdoende arts in het medisch dossier onder meer
genoteerd dat klaagster niet acuut ziek en matig pijnlijk oogde. Er was sprake van drukpijn in de
onderbuik zonder loslaatpijn en zonder tekenen van abdominale prikkeling. Het CRP (de
ontstekingswaarde) was 85 en er was een afwijkend urinesediment met 21-50 leukocyten per
gezichtsveld. De artsen op de SEH waren van mening dat de diagnose urineweginfectie – waaronder
nierbekkenontstekking valt – onvoldoende verklarend was voor de klachten van klaagster en zij
dachten differentiaaldiagnostisch aan een gynaecologische oorzaak van de klachten. Besloten werd om
klaagster op te nemen voor aanvullend onderzoek. De volgende ochtend werd klaagster overgedragen
aan de dagdienst. Hierbij werd verzocht om een echo van de buik aan te vragen en een gynaecoloog in
consult te vragen.

3.3 De arts was vanaf de ochtendoverdracht betrokken bij de opname van klaagster. Zij was op dat
moment sinds zes weken werkzaam als ANIOS interne geneeskunde. Haar supervisor was F, internist
(hierna: de supervisor). Tegen de supervisor is ook een klacht ingediend. Die zaak is bekend onder
zaaknummer A2022/4020.

3.4 De arts en haar supervisor woonden beiden de overdracht bij. Hierna is de arts bij klaagster
langsgegaan. Zij heeft opnieuw een anamnese afgenomen en heeft klaagster lichamelijk onderzocht. Na
overleg met haar supervisor en de afdeling gynaecologie heeft de arts een echo van de buik
aangevraagd. In de aanvraag voor de echo noteerde de arts: “Verklaring buikpijn – uterus, adnexen?
Anderszins verklaring buikpijn?”

3.5 Na het maken van de echo heeft de radioloog telefonisch de uitslag van de echo aan de arts doorgegeven. De radioloog liet weten dat een gynaecologische oorzaak niet waarschijnlijk was. In het verslag van de echo wordt vermeld: “(…) Screenend aan het darmpakket geen darmwandverdikkingen, wel opvallende hoeveelheid vocht in de darmlissen, aspecifiek. Geen ascites.
Conclusie: Darmlissen gevuld met vocht, aspecifiek. Geen actuele pathologie als verklaring voor
klachten.”
Na deze uitslag heeft de arts contact opgenomen met de dienstdoende gynaecoloog, maar die zag geen
verdenking op een gynaecologische oorzaak. Vervolgens heeft de arts weer overlegd met haar
supervisor. Op grond van alle bevindingen stelden zij de werkdiagnose urineweginfectie. Besloten
werd dat klaagster naar huis kon met het advies om de antibioticakuur af te maken. De arts heeft
het ontslaggesprek met klaagster gevoerd en haar de instructie gegeven om, als de klachten zouden
aanhouden of verergeren, weer contact op te nemen met de huisarts.

4. Wat houdt de klacht in?
Volgens klaagster heeft de arts onjuiste notities gemaakt in de decursus van 15 mei 2020 en hebben
deze notities ertoe geleid dat klaagster op 15 mei 2020 ten onrechte met antibiotica voor een
urineweginfectie is ontslagen. Klaagster verwijt de arts dat zij op 15 mei 2020 de diagnose
blindedarmontsteking heeft gemist en geen CT-scan heeft aangevraagd.

5. Wat is het verweer?
De arts heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?
6.1 Klaagster heeft duidelijk gemaakt dat de gebeurtenissen van mei 2020, waaronder de operatie,
grote impact op haar hebben gehad. Dat valt zeer te betreuren. Ook de arts heeft te kennen gegeven
dat zij het heel spijtig vindt dat de appendicitis niet al op 15 mei 2020 is vastgesteld en dat de
blindedarm van klaagster nadien geperforeerd is.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
6.2 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. Dat is een
zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts.
Achteraf kan ervan uit worden gegaan dat de pijnklachten en koorts bij klaagster werden veroorzaakt
door een beginnende blindedarmontsteking. De kern van het verwijt van klaagster is dat die diagnose
is gemist. Nu is het missen van een juiste diagnose niet altijd tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dat is
alleen het geval als komt vast te staan dat de wijze waarop de arts tot de onjuiste diagnose is
gekomen onzorgvuldig is geweest. Bij de beoordeling of daarvan sprake is wordt rekening gehouden
met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de wetenschappelijke inzichten ten tijde van
het handelen. De kennis van het verdere ziektebeloop van klaagster moet daarbij buiten beschouwing
worden gelaten, omdat de arts die wetenschap op het moment van handelen ook niet had.

6.3 Het college neemt verder in aanmerking dat de arts destijds sinds zes weken werkzaam was als
ANIOS interne geneeskunde. In die situatie rust een groot deel van de tuchtrechtelijke
verantwoordelijkheid op de schouders van de supervisor. Het handelen van de arts wordt beoordeeld
naar de kennis en ervaring die zij op dat moment had.

Beoordeling van de klacht
6.4 Het college bespreekt hieronder achtereenvolgens de notities van de arts in de decursus, het
lichamelijk onderzoek dat zij heeft uitgevoerd en de gestelde diagnose.

Notities decursus
6.5 Volgens klaagster heeft de arts onjuiste notitities gemaakt in de decursus van 15 mei 2020 en
heeft dit ertoe geleid dat klaagster op onjuiste gronden naar huis is gestuurd. In de decursus zijn
de volgende notities opgenomen (alle citaten voor zover van belang en inclusief eventuele taal- en
typefouten).
“Anamnese
Sinds enkele dagen acuut last gekregen van buikpijn. Krampende pijn die continu aanwezig is. Geen
kolieken. Daarbij meerdere keren per dag ontlasting gehad zonder evidente diarree. Was aanvankelijk
dunne ontlasting, daarna juist harde keutels. Geen dysurie of veranderde mictie. Al ruim een jaar
last van plots acute aandrang en moeite met ophouden.
Geen evident urineverlies. (…) Voor verschillende klachten behandeling met Ayurveda medicamenten,
o.a. voor lever en acute mictieaandrang. (…)

VPK (3103)
Is nu weg voor echo abdomen. Oogt niet heel ziek. Vertelt dat ze pijn in de buik heeft.
Oogt niet heel pijnlijk. Ligt rustig in bed, bij opstaan voor wegen gaat dat zonder problemen.
Vertelt dat ze thuis 's avonds veel had gedronken waarna pijn van boven in de buik zakte naar
beneden richting de blaas. (…)

Algemeen: niet acuut ziek, niet acuut pijn lijdend (…)”

6.6 Onjuist is volgens klaagster dat de klachten enkele dagen geleden waren ontstaan, dat er geen
sprake was van kolieken, hoe het ontlastingspatroon is omschreven en dat zij last had van acute
mictiedrang. Bovendien had zij juist heel veel pijn; zij moest haar buik vasthouden en indrukken
tegen de pijn, stond krom van de pijn en lag op het bed de pijn weg te puffen.
Het college kan niet vaststellen dat de arts onjuiste notities heeft gemaakt. Strikt genomen waren
de buikpijnklachten iets meer dan een dag aanwezig; in het verpleegkundige dossier is echter
genoteerd dat klaagster al een paar dagen buikpijn had en dat ze in de vroege ochtend van 15 mei
2020 niet meer kon slapen van de pijn. Het was zorgvuldiger geweest als de arts nauwkeuriger had
beschreven wanneer de klachten waren ontstaan, maar het vermelden van ‘enkele dagen’ is gelet op
het voorgaande niet zo ernstig dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Het is verder gebruikelijk – en noodzakelijk – dat een arts patiënten bij het afnemen van de anamnese ook naar het mictiepatroon vraagt. Het college kan echter niet vaststellen wat klaagster precies tegen de arts heeft gezegd. Andere informatie dan wat in het dossier is genoteerd en wat klaagster erover heeft gezegd is niet voorhanden, zodat daarover geen uitsluitsel kan worden
verkregen.

6.7 Klaagster verwijt de arts daarnaast dat zij onder het kopje “VPK (3103)” heeft genoteerd dat
zij niet ziek en niet pijnlijk oogde en dat zij de avond ervoor veel had gedronken. De arts heeft
tijdens de zitting toegelicht dat zij dit wel heeft genoteerd, maar dat dit niet haar eigen
observaties waren, maar die van een verpleegkundige. Dit is een aannemelijke verklaring, gelet op
de vermelding “VPK” boven deze aantekeningen. De inhoud van deze notities kan de arts daarom niet
worden aangerekend. De arts heeft tijdens de zitting overigens erkend dat uit haar notitie niet
heel duidelijk blijkt dat dit niet haar eigen observatie was en dat zij haar wijze van noteren
sindsdien heeft verbeterd.

6.8 Voor wat betreft de pijn is van belang dat in het verpleegkundig dossier wordt vermeld dat
klaagster op 15 mei 2020 een pijnscore van 6 en een pijnscore van 2 heeft aangegeven, op een schaal
van 0 tot 10. Klaagster heeft deze scores gegeven na het gebruik van pijnstilling: volgens
klaagster had zij thuis paracetamol en ibuprofen gebruikt en op de SEH morfine gekregen. De arts
heeft dit laatste betwist en het kan ook niet uit het dossier worden afgeleid. Op grond van het
dossier gaat het college ervan uit dat klaagster ’s ochtends op de SEH 1000 mg paracetamol heeft
gekregen, waarna zij de intensiteit van de pijn omschreef met een pijnscore van 10+, die omlaag is
gegaan naar 6 en later verder is gedaald naar 2. Gelet hierop is er geen aanleiding om de
aantekeningen van de arts op het punt van de pijn en kolieken voor onjuist te houden. Het is
duidelijk dat klaagster veel buikpijn heeft gehad, maar uit het dossier blijkt niet dat dit speelde
op het moment dat de arts haar onderzocht.

Missen diagnose bij lichamelijk onderzoek/onjuiste diagnose/beslissing ontslag
6.9 Het college ziet aanleiding om de overige klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken.
Over het lichamelijk onderzoek heeft de arts het volgende genoteerd:
“Algemeen: niet acuut ziek, niet acuut pijn lijdend Cor: S1S2, geen souffle
Pulmones: VAG bdz, rechts basaal iets demping
Abdomen: geen defense musculair, iets actief spierverzet peristaltiek
iets spaarzaam, wisselend tympaan, geen palpabele weerstanden. Pijn in de onderbuik zowel druk- als
loslaatpijn.
Extremiteiten: slanke enkels, soepele kuiten. CRP 85, leuko 8.6. NF stabiel met GFR 89”

6.10 Volgens klaagster had de arts moeten herkennen dat de druk- en loslaatpijn symptomen zijn van
een blindedarmontsteking. De arts heeft tijdens de zitting toegelicht dat zij met haar supervisor heeft gesproken over het door haar uitgevoerde lichamelijk onderzoek, inclusief de druk- en loslaatpijn. Uit dit gesprek kwam naar voren dat er volgens de supervisor niet echt sprake zou zijn van druk- en loslaatpijn. De supervisor heeft klaagster niet zelf
lichamelijk onderzocht.

6.11 Het college is van oordeel dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld. Zij heeft klaagster
adequaat onderzocht en alle diagnostische stappen doorlopen. Haar bevindingen bij het onderzoek
heeft zij genoteerd en besproken met haar supervisor. Daarmee heeft zij gedaan wat zij in haar
positie geacht werd te doen. Dat de supervisor de door de arts genoteerde waarnemingen anders heeft
geïnterpreteerd, kan de arts niet tuchtrechtelijk worden aangerekend. De supervisor heeft klaagster
niet zelf lichamelijk onderzocht en besloten het beeldvormend onderzoek niet uit te breiden met een
CT-scan, om vervolgens te komen tot de werkdiagnose gecompliceerde urineweginfectie. Op grond
daarvan heeft de internist klaagster (met een voorschrift voor tien dagen antibiotica) ontslagen.
De verantwoordelijkheid voor de conclusies en dit beleid berustte in dit geval bij de supervisor.
Daarvan kan de arts geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Conclusie
6.12 De conclusie is dat de klacht ongegrond is.

7. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist,
I. Dawson, W.J.W. Bos en J.W. de Leeuw, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland en
L.B.M. van ‘t Nedereind, secretarissen,
en in het openbaar uitgesproken op 31 januari 2023.