ECLI:NL:TGZRAMS:2023:273 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5804

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:273
Datum uitspraak:	19-12-2023
Datum publicatie:	19-12-2023
Zaaknummer(s):	A2023/5804
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een gynaecoloog. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat haar bloeddruk niet goed is gemeten, dat zij niet is geïnformeerd over de inleiding van de bevalling en dat er fouten zijn gemaakt, zoals het verkeerd plaatsen van een foleykatheter en het niet uitvoeren van een vaginaal toucher. Het college stelt vast dat de gynaecoloog bij deze handelingen niet persoonlijk betrokken is geweest. Klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

A2023/5804

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 19 december 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,

tegen

C,
gynaecoloog, werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de gynaecoloog, gemachtigde: mr. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster is bevallen door middel van een keizersnede. De gynaecoloog is werkzaam in het
ziekenhuis waar klaagster is bevallen.

1.2 Klaagster heeft haar bevalling en verdere verblijf in het ziekenhuis als traumatisch ervaren.
Klaagster verwijt de gynaecoloog concreet dat haar bloeddruk niet goed is gemeten, dat zij niet is
geïnformeerd over de inleiding van de bevalling en dat er fouten zijn gemaakt, zoals het verkeerd
plaatsen van een foleykatheter (een verblijfskatheter met een ballon) en het niet uitvoeren van een
vaginaal toucher.

1.3 Een gelijkluidende klacht is ingediend tegen twee collega’s van de gynaecoloog, namelijk
tegen gynaecoloog E, (A2023/5803) en tegen gynaecoloog F, (A2023/5454).

1.4 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is
gekomen.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 9 maart 2023;
- de e-mail van klaagster, binnengekomen op 27 juni 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;

- de brief van 21 september 2023 van de gemachtigde van de gynaecoloog, binnengekomen op 22
september 2023, met bijlage.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 1993, was zwanger van haar eerste kind. Zij was uitgerekend op 20
november 2022. Op 9 november 2022 kwam zij bij haar verloskundige voor een controle. De
verloskundige constateerde dat de bloeddruk van klaagster hoog was (130/90) en dat er sprake was
van verminderde kindsbewegingen. Zij stuurde klaagster vervolgens naar het G, (hierna: het
ziekenhuis).

3.2 In het ziekenhuis werd klaagster onderzocht. Er werd afgesproken dat klaagster de volgende
dag terug zou komen ter controle van de bloeddruk en om te bespreken of een inleiding van de
bevalling geïndiceerd was.

3.3 Op 10 november 2022 werd klaagster opnieuw onderzocht in het ziekenhuis. Haar bloeddruk werd
eerst gemeten door een leerling-verpleegkundige en daarna door een superviserend verpleegkundige.
Er was sprake van milde hypertensie. In overleg met de dienstdoende gynaecoloog – een ander dan de
beklaagde gynaecologen – werd besloten dat klaagster ingeleid zou worden op 14 november 2022. Een
klinisch verloskundige vertelde vervolgens aan klaagster dat zij ingeleid moest worden.

3.4 Klaagster heeft hierna telefonisch contact opgenomen met haar verloskundige (hierna aangeduid
als de eerstelijns verloskundige). Klaagster vertelde haar dat zij het onduidelijk vond wat er
precies ging gebeuren. De eerstelijns verloskundige heeft toen naar het ziekenhuis gebeld. De
dienstdoende arts-assistent heeft haar vervolgens het behandelbeleid toegelicht. Er werd
afgesproken dat de eerstelijns verloskundige het inleiden verder met klaagster zou bespreken. De
eerstelijns verloskundige heeft vervolgens klaagster telefonisch uitleg gegeven over het inleiden.

3.5 Op 12 november 2022 heeft de eerstelijns verloskundige klaagster naar het ziekenhuis gestuurd
om haar bloeddruk te laten meten. Klaagster had zelf thuis haar bloeddruk opgemeten en deze was
140/100. In het ziekenhuis werd de bloeddruk van klaagster tweemaal gemeten, eerst was deze 130/80
en daarna 130/90. Er werd geconstateerd dat de bloeddruk van klaagster goed was. Verder werd er
laboratorium- en urineonderzoek gedaan. De uitkomsten waren niet afwijkend. De afspraak om ingeleid te worden op 14 november 2022 bleef staan.

3.6 Op 14 november 2022 werd klaagster opgenomen en heeft een klinisch verloskundige in de
ochtend bij haar een foleykatheter geplaatst. Verder werd afgesproken dat de bloeddruk van
klaagster drie keer per dag zou worden gecontroleerd. Rond 20:00 uur in de avond heeft een klinisch
verloskundige een vaginaal toucher verricht. De foleykatheter zat nog op zijn plek en de
baarmoedermond voelde wat weker. Met klaagster en haar partner werd besproken dat zij in principe
de volgende ochtend zouden worden gewekt om de bevalling te starten. Om 22:30 uur ’s avonds kwam de
ballonkatheter naar buiten.

3.7 De volgende ochtend, op 15 november 2022, bleek klaagster nog onvoldoende ontsluiting te
hebben. Er is toen opnieuw een foleykatheter geplaatst. Vanwege een oplopende bloeddruk is in
overleg met de dienstdoende gynaecoloog E, gestart met het toedienen van Nifedipine (2dd 30mg) om
de bloeddruk te verlagen. Verder is er laboratoriumonderzoek gedaan. De uitkomsten daarvan waren
niet afwijkend.

3.8 Op 16 november 2022 kreeg klaagster weeënopwekkers, omdat de bevalling nog niet op gang kwam.
Rond 15:00 uur kreeg zij een ruggenprik. Aan het einde van de avond werd door de dienstdoende
gynaecoloog – geen van de beklaagde gynaecologen – besloten dat een keizersnede moest plaatsvinden,
omdat klaagster nog maar vijf centimeter ontsluiting had. Klaagster is door middel van een
keizersnede bevallen van een dochter.

3.9 Op 22 november 2023 vond naar aanleiding van de tuchtklacht een gesprek plaats tussen
klaagster, haar eerstelijns verloskundige, de gynaecoloog (verweerster) en collega- gynaecoloog F.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat:
a) haar bloeddruk tot tweemaal toe niet goed is gemeten;
b) niet is vermeld dat zij zou worden ingeleid;
c) er fouten zijn gemaakt; zo is de foleykatheter verkeerd geplaatst en heeft er op 14 november
2022 na het uitvallen van de foleykatheter geen vaginaal toucher plaatsgevonden.

4.2 De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Klaagster is drie dagen bezig geweest met de voorbereiding van de bevalling en de eigenlijke
bevalling, voordat haar dochtertje uiteindelijk met de keizersnede werd geboren. Het is
begrijpelijk dat dit een lichamelijk en emotioneel erg uitputtende ervaring is geweest voor haar en haar partner. Het college betreurt dat zij daar nog steeds last van heeft.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. Dat
is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende
gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de gynaecoloog geldende
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) tweemaal bloeddruk niet goed gemeten
5.3 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat tot tweemaal toe haar bloeddruk niet goed is gemeten. Op
10 november 2022 zou haar bloeddruk niet goed gemeten zijn door de leerling- verpleegkundige. Op 12
november 2022 was de bloeddruk van klaagster thuis hoger dan de bloeddruk die in het ziekenhuis
tweemaal werd gemeten. Omdat klaagster de op
14 november 2022 in het ziekenhuis gemeten bloeddruk niet vertrouwde, vroeg zij een tweede
verpleegkundige om haar bloeddruk na te meten. Bij de tweede meting was de bloeddruk van klaagster
hoger dan de eerste keer.
De gynaecoloog voert aan dat zij op al deze data niet betrokken was bij het opmeten van de
bloeddruk bij klaagster en dat zij daarvoor ook niet verantwoordelijk is. Het opmeten van bloeddruk
is de eigen verantwoordelijkheid van de verpleegkundige die de meting verricht. Dat de bloeddruk
niet goed zou zijn opgemeten is bovendien niet terug te lezen in het medisch dossier van klaagster.
Een ervaren verpleegkundige heeft op 10 november 2022 de bloeddruk van klaagster nagemeten, nadat
eerst de leerling-verpleegkundige de bloeddruk had gemeten. Een leerling-verpleegkundige staat
altijd onder supervisie van een ervaren verpleegkundige, aldus de gynaecoloog. Verder merkt zij op
dat zij alleen dienst had op
14 november 2022 als superviserend gynaecoloog (en regiebehandelaar), en niet op 10 en 12 november
2022.

5.4 Het college overweegt dat een verpleegkundige bevoegd en bekwaam is om zelfstandig de
bloeddruk te meten van een patiënt. Een leerling-verpleegkundige werkt altijd onder supervisie van
een bevoegde en bekwame ervaren verpleegkundige, die dan voor de handelingen van de
leerling-verpleegkundige ook de verantwoordelijkheid draagt. De gynaecoloog kan daarom niet
verantwoordelijk worden gehouden voor de bloeddrukmeting(en), behalve als zij daarbij op een of
andere manier persoonlijk betrokken zou zijn geweest. Dat was op geen van de genoemde data het
geval. Uit het overgelegde dienstrooster blijkt dat de gynaecoloog in de betreffende periode alleen
op 14 november 2022 dienst had. Zij is echter niet opgeroepen door de verpleegkundige omdat er een
probleem zou zijn bij het meten van de bloeddruk. Ook is niet gebleken dat zij op een andere manier
bij de bloeddrukmeting op die datum betrokken is geweest. Op de andere data had zij geen dienst.
Het klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel b) niet geïnformeerd over inleiden
5.5 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat haar niet is verteld dat zij zou worden ingeleid. In
haar klaagschrift schrijft zij dat de klinisch verloskundige wel verteld heeft dat zij zou worden
ingeleid, maar dat zij daar niet veel van heeft meegekregen en geen vragen heeft gesteld, omdat zij
van slag was geraakt toen de klinisch verloskundige de opmerking maakte dat ‘haar placenta haar aan
het ziek maken was’. De volgende dag heeft klaagster contact gehad met haar eerstelijns
verloskundige, omdat zij niet goed begreep wat haar te wachten stond.
De gynaecoloog brengt in dat haar geen verwijt kan worden gemaakt van wat de klinisch verloskundige
wel en niet aan klaagster heeft verteld op 10 november 2022 over de inleiding van haar bevalling en
de invloed van haar placenta op haar gezondheid. De gynaecoloog heeft dit gesprek niet met
klaagster gevoerd en zij had die dag ook geen dienst als superviserend gynaecoloog.

5.6 Het college overweegt dat uit het dienstrooster blijkt dat de gynaecoloog geen dienst had op
10 november 2022. Zij is niet betrokken geweest bij het besluit tot inleiden en ook niet bij het
gesprek tussen de verloskundige en klaagster. Er kan haar hiervan dan ook geen verwijt worden
gemaakt. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) fouten gemaakt: verkeerd plaatsen foleykatheter en geen vaginaal toucher
5.7 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat op 14 november 2022 de foleykatheter verkeerd geplaatst
is, omdat de ballon is uitgevallen terwijl zij de volgende dag geen ontsluiting had. Verder heeft
er volgens klaagster op 14 november 2022 geen vaginaal toucher plaatsgevonden om te controleren of
zij ontsluiting had. Aan klaagster was verteld dat zij de volgende dag zou bevallen.
De gynaecoloog voert aan dat de klinisch verloskundige bij klaagster de foleykatheter heeft
geplaatst. In de avond is de ballon uitgevallen. Dit kan verschillende redenen hebben gehad. De
gynaecoloog had wel dienst op 14 november 2022, maar zij was niet betrokken bij het plaatsen van de
foleykatheter in de ochtend en bij de controle van de foleykatheter in de avond.

5.8 Het college overweegt als volgt. Hoewel de gynaecoloog op 14 november 2022 dienst had, is
niet gebleken dat zij betrokken is geweest bij het plaatsen en controleren van de foleykatheter of
bij de beslissing om wel of geen vaginaal toucher uit te voeren. Zij was daar ook niet
verantwoordelijk voor, omdat een klinisch verloskundige bevoegd en bekwaam is om deze handelingen
zelfstandig te verrichten en daarvoor ook zelf de verantwoordelijkheid draagt. Het is ongelukkig
als bij klaagster de indruk is gewekt dat zij de volgende dag zou gaan bevallen. De gynaecoloog kan
hiervan echter geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist,
P.F. Boekkooi, J.W. de Leeuw en M.V. Huisman, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris.