ECLI:NL:TGZRAMS:2023:273 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5804

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:273
Datum uitspraak:	19-12-2023
Datum publicatie:	19-12-2023
Zaaknummer(s):	A2023/5804
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een gynaecoloog. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat haar bloeddruk niet goed is gemeten, dat zij niet is geïnformeerd over de inleiding van de bevalling en dat er fouten zijn gemaakt, zoals het verkeerd plaatsen van een foleykatheter en het niet uitvoeren van een vaginaal toucher. Het college stelt vast dat de gynaecoloog bij deze handelingen niet persoonlijk betrokken is geweest. Klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

A2023/5804

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 19 december 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,

tegen

C,
gynaecoloog, werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de gynaecoloog, gemachtigde: mr. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klaagster is bevallen door middel van een keizersnede. De gynaecoloog is werkzaam in het 
ziekenhuis waar klaagster is bevallen.

1.2   Klaagster heeft haar bevalling en verdere verblijf in het ziekenhuis als traumatisch ervaren. 
Klaagster verwijt de gynaecoloog concreet dat haar bloeddruk niet goed is gemeten, dat zij niet is 
geïnformeerd over de inleiding van de bevalling en dat er fouten zijn gemaakt, zoals het verkeerd 
plaatsen van een foleykatheter (een verblijfskatheter met een ballon) en het niet uitvoeren van een 
vaginaal toucher.

1.3   Een gelijkluidende klacht is ingediend tegen twee collega’s van de gynaecoloog, namelijk 
tegen gynaecoloog E, (A2023/5803) en tegen gynaecoloog F, (A2023/5454).

1.4   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 9 maart 2023;
-  de e-mail van klaagster, binnengekomen op 27 juni 2023;
-  het verweerschrift met de bijlagen;

-  de brief van 21 september 2023 van de gemachtigde van de gynaecoloog, binnengekomen op 22 
september 2023, met bijlage.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klaagster, geboren in 1993, was zwanger van haar eerste kind. Zij was uitgerekend op 20 
november 2022. Op 9 november 2022 kwam zij bij haar verloskundige voor een controle. De 
verloskundige constateerde dat de bloeddruk van klaagster hoog was (130/90) en dat er sprake was 
van verminderde kindsbewegingen. Zij stuurde klaagster vervolgens naar het G, (hierna: het 
ziekenhuis).

3.2   In het ziekenhuis werd klaagster onderzocht. Er werd afgesproken dat klaagster de volgende 
dag terug zou komen ter controle van de bloeddruk en om te bespreken of een inleiding van de 
bevalling geïndiceerd was.

3.3   Op 10 november 2022 werd klaagster opnieuw onderzocht in het ziekenhuis. Haar bloeddruk werd 
eerst gemeten door een leerling-verpleegkundige en daarna door een superviserend verpleegkundige. 
Er was sprake van milde hypertensie. In overleg met de dienstdoende gynaecoloog – een ander dan de 
beklaagde gynaecologen – werd besloten dat klaagster ingeleid zou worden op 14 november 2022. Een 
klinisch verloskundige vertelde vervolgens aan klaagster dat zij ingeleid moest worden.

3.4   Klaagster heeft hierna telefonisch contact opgenomen met haar verloskundige (hierna aangeduid 
als de eerstelijns verloskundige). Klaagster vertelde haar dat zij het onduidelijk vond wat er 
precies ging gebeuren. De eerstelijns verloskundige heeft toen naar het ziekenhuis gebeld. De 
dienstdoende arts-assistent heeft haar vervolgens het behandelbeleid toegelicht. Er werd 
afgesproken dat de eerstelijns verloskundige het inleiden verder met klaagster zou bespreken. De 
eerstelijns verloskundige heeft vervolgens klaagster telefonisch uitleg gegeven over het inleiden.

3.5   Op 12 november 2022 heeft de eerstelijns verloskundige klaagster naar het ziekenhuis gestuurd 
om haar bloeddruk te laten meten. Klaagster had zelf thuis haar bloeddruk opgemeten en deze was 
140/100. In het ziekenhuis werd de bloeddruk van klaagster tweemaal gemeten, eerst was deze 130/80 
en daarna 130/90. Er werd geconstateerd dat de bloeddruk van klaagster goed was. Verder werd er 
laboratorium- en urineonderzoek gedaan. De uitkomsten waren niet afwijkend. De afspraak om ingeleid te worden op 14 november 2022 bleef staan.

3.6   Op 14 november 2022 werd klaagster opgenomen en heeft een klinisch verloskundige in de 
ochtend bij haar een foleykatheter geplaatst. Verder werd afgesproken dat de bloeddruk van 
klaagster drie keer per dag zou worden gecontroleerd. Rond 20:00 uur in de avond heeft een klinisch 
verloskundige een vaginaal toucher verricht. De foleykatheter zat nog op zijn plek en de 
baarmoedermond voelde wat weker. Met klaagster en haar partner werd besproken dat zij in principe 
de volgende ochtend zouden worden gewekt om de bevalling te starten. Om 22:30 uur ’s avonds kwam de 
ballonkatheter naar buiten.

3.7   De volgende ochtend, op 15 november 2022, bleek klaagster nog onvoldoende ontsluiting te 
hebben. Er is toen opnieuw een foleykatheter geplaatst. Vanwege een oplopende bloeddruk is in 
overleg met de dienstdoende gynaecoloog E, gestart met het toedienen van Nifedipine (2dd 30mg) om 
de bloeddruk te verlagen. Verder is er laboratoriumonderzoek gedaan. De uitkomsten daarvan waren 
niet afwijkend.

3.8   Op 16 november 2022 kreeg klaagster weeënopwekkers, omdat de bevalling nog niet op gang kwam. 
Rond 15:00 uur kreeg zij een ruggenprik. Aan het einde van de avond werd door de dienstdoende 
gynaecoloog – geen van de beklaagde gynaecologen – besloten dat een keizersnede moest plaatsvinden, 
omdat klaagster nog maar vijf centimeter ontsluiting had. Klaagster is door middel van een 
keizersnede bevallen van een dochter.

3.9   Op 22 november 2023 vond naar aanleiding van de tuchtklacht een gesprek plaats tussen 
klaagster, haar eerstelijns verloskundige, de gynaecoloog (verweerster) en collega- gynaecoloog F.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1  Klaagster verwijt de gynaecoloog dat:
a) haar bloeddruk tot tweemaal toe niet goed is gemeten;
b) niet is vermeld dat zij zou worden ingeleid;
c) er fouten zijn gemaakt; zo is de foleykatheter verkeerd geplaatst en heeft er op 14 november 
2022 na het uitvallen van de foleykatheter geen vaginaal toucher plaatsgevonden.

4.2  De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Klaagster is drie dagen bezig geweest met de voorbereiding van de bevalling en de eigenlijke 
bevalling, voordat haar dochtertje uiteindelijk met de keizersnede werd geboren. Het is 
begrijpelijk dat dit een lichamelijk en emotioneel erg uitputtende ervaring is geweest voor haar en haar partner. Het college betreurt dat zij daar nog steeds last van heeft.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. Dat 
is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende 
gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de gynaecoloog geldende 
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners 
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) tweemaal bloeddruk niet goed gemeten
5.3   Klaagster verwijt de gynaecoloog dat tot tweemaal toe haar bloeddruk niet goed is gemeten. Op 
10 november 2022 zou haar bloeddruk niet goed gemeten zijn door de leerling- verpleegkundige. Op 12 
november 2022 was de bloeddruk van klaagster thuis hoger dan de bloeddruk die in het ziekenhuis 
tweemaal werd gemeten. Omdat klaagster de op
14 november 2022 in het ziekenhuis gemeten bloeddruk niet vertrouwde, vroeg zij een tweede 
verpleegkundige om haar bloeddruk na te meten. Bij de tweede meting was de bloeddruk van klaagster 
hoger dan de eerste keer.
De gynaecoloog voert aan dat zij op al deze data niet betrokken was bij het opmeten van de 
bloeddruk bij klaagster en dat zij daarvoor ook niet verantwoordelijk is. Het opmeten van bloeddruk 
is de eigen verantwoordelijkheid van de verpleegkundige die de meting verricht. Dat de bloeddruk 
niet goed zou zijn opgemeten is bovendien niet terug te lezen in het medisch dossier van klaagster. 
Een ervaren verpleegkundige heeft op 10 november 2022 de bloeddruk van klaagster nagemeten, nadat 
eerst de leerling-verpleegkundige de bloeddruk had gemeten. Een leerling-verpleegkundige staat 
altijd onder supervisie van een ervaren verpleegkundige, aldus de gynaecoloog. Verder merkt zij op 
dat zij alleen dienst had op
14 november 2022 als superviserend gynaecoloog (en regiebehandelaar), en niet op 10 en 12 november 
2022.

5.4   Het college overweegt dat een verpleegkundige bevoegd en bekwaam is om zelfstandig de 
bloeddruk te meten van een patiënt. Een leerling-verpleegkundige werkt altijd onder supervisie van 
een bevoegde en bekwame ervaren verpleegkundige, die dan voor de handelingen van de 
leerling-verpleegkundige ook de verantwoordelijkheid draagt. De gynaecoloog kan daarom niet 
verantwoordelijk worden gehouden voor de bloeddrukmeting(en), behalve als zij daarbij op een of 
andere manier persoonlijk betrokken zou zijn geweest. Dat was op geen van de genoemde data het 
geval. Uit het overgelegde dienstrooster blijkt dat de gynaecoloog in de betreffende periode alleen 
op 14 november 2022 dienst had. Zij is echter niet opgeroepen door de verpleegkundige omdat er een 
probleem zou zijn bij het meten van de bloeddruk. Ook is niet gebleken dat zij op een andere manier 
bij de bloeddrukmeting op die datum betrokken is geweest. Op de andere data had zij geen dienst. 
Het klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel b) niet geïnformeerd over inleiden
5.5   Klaagster verwijt de gynaecoloog dat haar niet is verteld dat zij zou worden ingeleid. In 
haar klaagschrift schrijft zij dat de klinisch verloskundige wel verteld heeft dat zij zou worden 
ingeleid, maar dat zij daar niet veel van heeft meegekregen en geen vragen heeft gesteld, omdat zij 
van slag was geraakt toen de klinisch verloskundige de opmerking maakte dat ‘haar placenta haar aan 
het ziek maken was’. De volgende dag heeft klaagster contact gehad met haar eerstelijns 
verloskundige, omdat zij niet goed begreep wat haar te wachten stond.
De gynaecoloog brengt in dat haar geen verwijt kan worden gemaakt van wat de klinisch verloskundige 
wel en niet aan klaagster heeft verteld op 10 november 2022 over de inleiding van haar bevalling en 
de invloed van haar placenta op haar gezondheid. De gynaecoloog heeft dit gesprek niet met 
klaagster gevoerd en zij had die dag ook geen dienst als superviserend gynaecoloog.

5.6   Het college overweegt dat uit het dienstrooster blijkt dat de gynaecoloog geen dienst had op 
10 november 2022. Zij is niet betrokken geweest bij het besluit tot inleiden en ook niet bij het 
gesprek tussen de verloskundige en klaagster. Er kan haar hiervan dan ook geen verwijt worden 
gemaakt. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) fouten gemaakt: verkeerd plaatsen foleykatheter en geen vaginaal toucher
5.7   Klaagster verwijt de gynaecoloog dat op 14 november 2022 de foleykatheter verkeerd geplaatst 
is, omdat de ballon is uitgevallen terwijl zij de volgende dag geen ontsluiting had. Verder heeft 
er volgens klaagster op 14 november 2022 geen vaginaal toucher plaatsgevonden om te controleren of 
zij ontsluiting had. Aan klaagster was verteld dat zij de volgende dag zou bevallen.
De gynaecoloog voert aan dat de klinisch verloskundige bij klaagster de foleykatheter heeft 
geplaatst. In de avond is de ballon uitgevallen. Dit kan verschillende redenen hebben gehad. De 
gynaecoloog had wel dienst op 14 november 2022, maar zij was niet betrokken bij het plaatsen van de 
foleykatheter in de ochtend en bij de controle van de foleykatheter in de avond.

5.8   Het college overweegt als volgt. Hoewel de gynaecoloog op 14 november 2022 dienst had, is 
niet gebleken dat zij betrokken is geweest bij het plaatsen en controleren van de foleykatheter of 
bij de beslissing om wel of geen vaginaal toucher uit te voeren. Zij was daar ook niet 
verantwoordelijk voor, omdat een klinisch verloskundige bevoegd en bekwaam is om deze handelingen 
zelfstandig te verrichten en daarvoor ook zelf de verantwoordelijkheid draagt. Het is ongelukkig 
als bij klaagster de indruk is gewekt dat zij de volgende dag zou gaan bevallen. De gynaecoloog kan 
hiervan echter geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.9  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist,
P.F. Boekkooi, J.W. de Leeuw en M.V. Huisman, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris.