ECLI:NL:TGZRAMS:2023:269 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/5091

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:269
Datum uitspraak:	19-12-2023
Datum publicatie:	19-12-2023
Zaaknummer(s):	A2022/5091
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een gynaecoloog. Klaagster werd vanwege het vroegtijdig overlijden van haar eerste kindje tijdens haar tweede zwangerschap begeleid door het ziekenhuis. Haar tweede kindje heeft ze in een laat stadium van de zwangerschap verloren. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij klaagster tijdens twee consulten onheus heeft bejegend en dat zij na het laatste consult geen contact meer heeft opgenomen met klaagster. Het college stelt vast dat de gynaecoloog aan klaagster heeft medegedeeld dat er nog een vervolggesprek zou plaatsvinden. Het is niet duidelijk geworden waarom dit gesprek niet is ingepland. In het algemeen kan niet van specialisten worden gevergd dat zij zelf de planning van een vervolggesprek bewaken. In dit geval ligt dat anders. Gezien de voorgeschiedenis was voor klaagster bijzondere zorg en aandacht nodig. Bovendien had de gynaecoloog zich op meerdere momenten kunnen en moeten realiseren dat er nog een afrondend gesprek moest plaatsvinden met klaagster. Dat klaagster geen uitnodiging meer heeft gekregen voor zo’n gesprek kan de gynaecoloog tuchtrechtelijk worden verweten. Dit klachtonderdeel is gegrond. De klacht over de bejegening is ongegrond. Het college bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd.

A2022/5091

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 19 december 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,
gemachtigden: mr. J.J. Sneller, werkzaam te Amsterdam, en C, wonende te D,

tegen

E,
gynaecoloog,
destijds werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de gynaecoloog, gemachtigden: K en L, beiden werkzaam te B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster werd vanwege het vroegtijdig overlijden van haar eerste kindje tijdens haar tweede
zwangerschap begeleid door de polikliniek Verloskunde van het F. De gynaecoloog was daar werkzaam
en heeft klaagster een aantal keren gezien.

1.2 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij klaagster tijdens twee consulten onheus heeft
bejegend en dat zij na een consult geen contact meer heeft opgenomen met klaagster.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna licht het college dat
toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 1 november 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 11 mei 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 7 november 2023. De partijen zijn verschenen.
Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten
mondeling toegelicht. Mr. Sneller en L hebben
pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 1989, is in juli 2017 van haar eerste kindje bevallen. Haar zoontje is
in oktober 2017 overleden aan de gevolgen van een hersenbloeding. Gezien dit verloop is klaagster
gedurende haar tweede zwangerschap vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 15 weken begeleid door
de polikliniek Verloskunde van het F, (hierna ook wel: het ziekenhuis). Bij haar begeleiding waren,
behalve een gynaecoloog, ook een maatschappelijk werker, een psycholoog en een doula betrokken.

3.2 Op 19 januari 2020 werd klaagster gecontroleerd op de polikliniek Verloskunde van het
ziekenhuis vanwege een bloeding. Bij controle bleek alles in orde te zijn en mocht klaagster naar
huis. Op 13 februari 2020 kwam klaagster opnieuw naar het ziekenhuis vanwege een bloeding. Ook nu
werd klaagster onderzocht en was alles in orde. Aan klaagster werd verteld dat alles normaal was en
dat zij naar huis mocht.

3.3 De gynaecoloog had voor het eerst contact met klaagster op 18 februari 2020. Op die datum
voelde klaagster tijdens een afspraak met haar doula in het ziekenhuis haar kindje niet meer
bewegen. Daarom ging klaagster meteen naar de polikliniek verloskunde, waar zij werd gezien door
een arts-assistent gynaecologie. Klaagster was toen 35 weken en 5 dagen zwanger. De arts-assistent
gynaecologie heeft een echo gemaakt en zag dat er geen hartactie was bij het kindje. Zij vroeg de
gynaecoloog bij het consult. Ook de gynaecoloog constateerde dat het kindje was overleden. In het
dossier van klaagster werd het volgende genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk
weergegeven):
“(…)

E/H:
Besproken met pte
-Klinische genetica gebeld: wat willen zij aan extra diagnostiek Waarschijnlijk schouwen,
spierfasciebopt en obductie. Moet pte nog officieel toestemming voor geven. Wel met haar besproken.
Geen amnionpunctie noodzakelijk. (Indien zij dit toch willen koppelen zij dat terug.)
-19-2 lab inzetten: TORCHES, Hb, ASA 1. Kleihauer, glucose, HbA1c, 2 buizen spijtserum voor
virologie bij IUVD (cf protocol).
Indien morgen opnieuw hypertensie overweeg toxlab in te zetten
-Waarschijnlijk al enkele dagen overleden gezien oedemen, kans dat huid is los gelaten ttv
bevalling.
-Procedure: mifegyne morgen en vrijdag misoprostol inleiding.
-Pte kan evt eerder in partu komen dan bellen, bellen bij koorts, bellen bij vaginaal bloedverlies
-Chlamydia en gonorroe negatief, cervixcytologie staat nog in
-nacontrole over 6 wkn bij E,
-I, op de hoogte gebracht
-bespreken op neo bespreking”

3.4 De volgende dag, op 19 februari 2020, is klaagster bevallen van haar overleden dochtertje.

3.5 Op 27 maart 2020 stond de telefonische nacontrole bij de gynaecoloog gepland. Klaagster werd
echter op hetzelfde moment gebeld door de afdeling klinische genetica. De gynaecoloog heeft
hierover genoteerd:
“Heeft tegelijkertijd ook TC met klinische genetica blijkt. Ik bel pte maandag om een nieuwe
afspraak te plannen.’’

3.6 Vervolgens heeft klaagster op 2 april 2020 naar het ziekenhuis gebeld. Hierover is vermeld in
het medische dossier:
“Tolk gesproken, zijn teleurgesteld en boos dat E, niet gebeld heeft vandaag, waren erg gespannen
voor dit gesprek. Voor 17-4 15:20 een video consult gepland.’’

3.7 Op 17 april 2020 vond het videoconsult plaats. Naast de gynaecoloog waren hierbij de medisch
maatschappelijk werkster mevrouw I, en een vriendin van klaagster, haar huidige gemachtigde mevrouw
C, aanwezig. Hierover wordt genoteerd:
“video consult uitslag IUVD onderzoek besproken in bijzijn van I. Kleihauer passend bij massale
fetomaternale transfusie overeenkomend met ruim 600 ml foetaal bloed in maternale circulatie.
Uitgelegd dat dat zeer wel de oorzaak van de strefte kan zijn. Oorzaak van FMT kan stomp buiktrauma
zijn. Geeft aan dat er geen trauma is geweest. Ook aangegeven dat het veilig is om in vertrouwen te
spreken mocht er sprake zijn van mishandeling. Geeft aan dat dat niet het geval is. Weet niets van
een trauma en heeft zelf snel blauwe plekken dus had dan wel ook op haar buik blauwe plekken gehad.
Besproken dat het belangrijke informatie was om te weten of er wel/geen trauma heeft gespeeld. Nu
dit niet het geval blijkt ga ik nog na welke andere oorzaken kunnen vinden. Vooralsnog lijkt er
geen verband met overlijden van haar zoontje. Patiënte wil graag antwoorden op haar vragen: hoe
heeft dit kunnen gebeuren en hoe voorkomen we dit in de toekomst. Vervolg gesprek wordt gepland
evenals een preconceptioneel advies tav evt volgende zwangerschap.”
Hierna heeft klaagster een nagesprek met de medisch maatschappelijk werkster gehad, waarin zij
heeft aangegeven dat zij het vervelend vond dat de nadruk lag op een eventueel trauma en dat zij
bezorgd was dat de artsen mogelijk niet hun eigen fouten willen onderzoeken.

3.8 Op 21 april 2020 en 28 april 2020 heeft klaagster contact gehad met de arts- assistent
klinische genetica J. Voorafgaand aan het overleg van 21 april 2020 voerde de arts- assistent
klinische genetica overleg met de gynaecoloog. Op 7 juli 2020 had klaagster weer een afspraak met
de arts-assistent klinische genetica. Na die afspraak voerde de arts- assistent overleg met de
gynaecoloog. Over de afspraak en het overleg noteerde de arts- assistent het volgende: “(…)

Beleid
Overleg gynaecoloog, eindconclusie wbt iuvd Daarna afsltuiende brief
Alleen nog bellen bij nieuwe inzichten

ADDENDUM. Overleg gehad collega E. Geen duidelijke verklaring voor IUVD gevonden. Meest
waarschijnlijk verbloeding maar oorzaak daarvoor blijft
onduidelijk. Lijkt sprake van lage herhalingskans. Spreekt patiënte nog wel een keer voor
preconceptioneel advies ztz. Overigens inderdaad geen duidelijk verband tussen IUVD en overlijden
eerdere kindje (…)”

3.9 Op 18 augustus 2020 had klaagster een afsluitend gesprek in het ziekenhuis met de
arts-assistent klinische genetica. Hierover heeft de arts-assistent onder andere genoteerd: “(…)
Zal ook nog afspraak vragen bij gyn voor nagesprek (…)”

3.10 Op 1 juli 2021 heeft het ziekenhuis een klachtenbrief van de advocaat van klaagster
ontvangen. Op 25 oktober 2021 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en het
afdelingshoofd verloskunde. De gynaecoloog was destijds niet meer werkzaam in het ziekenhuis en is
niet van de brief en het gesprek op de hoogte gesteld.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij:
a) klaagster onheus heeft bejegend op 18 februari 2020 en op 17 april 2020;
b) na het videoconsult op 17 april 2020 geen contact meer heeft opgenomen met klaagster.

4.2 De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Klaagster heeft haar eerste kindje kort na de geboorte en haar tweede kindje in een laat
stadium van de zwangerschap verloren. Dat is buitengewoon droevig.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor gynaecologen geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden.

Klachtonderdeel a) Onheuse bejegening

5.3 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij haar tweemaal onheus heeft bejegend, op 18 februari
2020 en op 17 april 2020.

18 februari 2020
5.4 Wat betreft 18 februari 2020 stelt klaagster dat toen de gynaecoloog door de arts- assistent
gynaecologie bij het consult werd geroepen, zij meteen zou hebben gezegd dat het kindje al ongeveer
twee weken was overleden. Klaagster is hiervan geschrokken omdat zij op 13 februari 2020 nog in het
ziekenhuis was en haar toen is verteld dat alles goed ging met haar kindje. Zij heeft in het
gesprek ook weinig empathie ervaren van de kant van de gynaecoloog. De gynaecoloog betwist dat zij
heeft gezegd dat het kindje al twee weken was overleden. Zij heeft aangevoerd dat zij niet weet hoe
dit misverstand is ontstaan, maar dat zij niet op basis van een echo vast kan stellen wanneer een
kindje precies is overleden. Zij heeft aangegeven dat het kindje al enige dagen was overleden,
omdat zij op de echo had gezien dat er oedemen waren en dat de huid aan het loslaten was.

5.5 Het college kan niet vaststellen wat er precies is gezegd door de gynaecoloog tijdens het
consult op 18 februari 2020 en hoe het gesprek is verlopen. Het enige aanknopingspunt is het
medische dossier, waarin de gynaecoloog destijds heeft genoteerd dat het kindje waarschijnlijk al
enkele dagen was overleden, gezien de oedemen die zij op de echo zag. Dat maakt minder aannemelijk
dat zij een periode van twee weken zou hebben genoemd en in ieder geval is dat niet komen vast te
staan. Dat sluit echter niet uit dat klaagster wel iets dergelijks heeft begrepen. Bij communicatie
tussen patiënten en specialisten (en andere zorgverleners) ligt altijd het risico van misverstanden
op de loer, enerzijds vanwege het verschil in kennis, anderzijds vanwege het verschil in emotionele
betrokkenheid. Voldoende inlevingsvermogen bij de arts in de situatie van de patiënt, het tonen van
medeleven en het stellen van controlevragen of de patiënt de boodschap goed heeft begrepen, zullen
in het algemeen bijdragen aan het welzijn van de patiënt en aan de ervaren kwaliteit van de geboden
zorg en zijn in zoverre wenselijk. Vanwege de subjectieve beleving van een gebrek aan empathie kan
een klacht daarover echter niet spoedig tot een tuchtrechtelijk verwijt leiden. Ook in dit geval
kan het college niet vaststellen dat de gynaecoloog tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

17 april 2020
5.6 Verder verwijt klaagster de gynaecoloog dat zij haar onheus heeft bejegend tijdens het
gesprek op 17 april 2020. Toen klaagster aangaf dat er geen sprake was geweest van buiktrauma,
bleef de gynaecoloog hierop doorvragen. Dit heeft klaagster als vervelend ervaren. De gynaecoloog
heeft aangevoerd dat de belangrijkste aantoonbare oorzaak van een verbloeding van de foetus in de
moeder een uitwendig trauma is door een medische procedure of door een stomp buiktrauma, door
bijvoorbeeld een val of fysiek geweld. Om meer duidelijkheid te krijgen over een oorzaak was het
noodzakelijk om bij klaagster uit te vragen of er sprake was geweest van een val of fysiek geweld.
Zij was zich ervan bewust dat de aanwezigheid van eventueel fysiek geweld een gevoelig onderwerp is
en zij heeft daarom het gesprek voorbesproken met de maatschappelijk werkster I, die klaagster goed kende en ervaring heeft op dit vlak.

5.7 Het college begrijpt dat klaagster deze vragen als vervelend heeft ervaren. Het is echter
correct dat het overlijden van een ongeboren kind door verbloeding soms kan worden verklaard door
een stomp buiktrauma. Het college oordeelt dat het daarom noodzakelijk was deze vragen aan
klaagster te stellen om zo de oorzaak van het overlijden van het kindje te kunnen onderzoeken en
een stomp buiktrauma al dan niet te kunnen uitsluiten. De gynaecoloog heeft zich ook goed op het
gesprek voorbereid. Haar kan in dit verband geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

5.8 Uit het voorgaande volgt dat het klachtonderdeel betreffende de onheuse bejegening van
klaagster ongegrond is.

Klachtonderdeel b) Geen contact meer opgenomen na 17 april 2020
5.9 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij na het gesprek op 17 april 2020 geen contact meer
heeft opgenomen met klaagster, terwijl dit wel zo was afgesproken. Klaagster heeft na het gesprek
op 17 april 2020 meerdere keren tevergeefs contact opgenomen met het ziekenhuis om te vragen naar
een afspraak met de gynaecoloog.
De gynaecoloog heeft naar voren gebracht dat het de bedoeling was dat een vervolgafspraak zou
worden ingepland met klaagster na het gesprek op 17 april 2020. Normaal gesproken wordt er dan
meteen na de afspraak een order voor een vervolgafspraak in het systeem gezet, maar dat is in het
geval van klaagster niet gebeurd. De gynaecoloog weet niet waarom dit niet is gebeurd. Berichten
dat klaagster graag een afspraak met haar wilde, hebben haar niet bereikt. Verder voert de
gynaecoloog aan dat toen op 17 april 2020 bleek dat stomp buiktrauma als oorzaak kon worden
weggestreept, het onderzoek naar de foetale verbloeding is voortgezet bij de afdeling klinische
genetica. Er heeft verschillende keren overleg plaatsgevonden over dit onderzoek tussen de
behandelende arts-assistent van deze afdeling en de gynaecoloog. Op basis van dit onderzoek werd
ook geen genetische oorzaak gevonden voor het overlijden van het kindje. Dit is volgens de
gynaecoloog ook zo door de arts-assistent klinische genetica met klaagster besproken. De
gynaecoloog verkeerde in de veronderstelling dat hiermee het onderzoek was afgerond en dat
klaagster contact met haar zou opnemen wanneer zij behoefte zou hebben aan een preconceptioneel
advies.

5.10 Het college stelt vast dat de gynaecoloog aan klaagster heeft medegedeeld dat er nog een
vervolggesprek zou plaatsvinden na het gesprek op 17 april 2020. Het is niet duidelijk geworden
waarom dit gesprek niet is ingepland. In het algemeen kan niet van specialisten worden gevergd dat
zij zelf de planning van een vervolggesprek bewaken. Als een specialist daarvoor opdracht heeft
gegeven in een daarvoor bestemd systeem, dan mag zij er in beginsel op vertrouwen dat dit ook
gebeurt. In dit geval ligt dat anders. Klaagster was bij het F, in behandeling gekomen vanwege het
overlijden van haar eerste kindje op een leeftijd van drie maanden. Voor haar was bijzondere zorg
en aandacht nodig. Bovendien had de gynaecoloog zich op meerdere momenten kunnen en moeten realiseren dat er nog een afrondend gesprek moest plaatsvinden met klaagster. Na de afspraak op 17 april 2020 heeft zij immers nog
verschillende keren overleg gevoerd met de arts-assistent klinische genetica over het overlijden
van het tweede kindje van klaagster. De gynaecoloog was de hoofdbehandelaar en was dus zelf
verantwoordelijk voor de communicatie met haar. Indien het haar bedoeling was geweest dat de
arts-assistent klinische genetica het onderzoek en de communicatie daarover met klaagster volledig
op zich zou nemen, dan had zij dit duidelijk met die arts moeten afspreken en dit ook aan klaagster
moeten berichten. Uit het feit dat tijdens het afsluitende gesprek met de arts-assistent klinische
genetica op 18 augustus 2020 nog gesproken is over een nagesprek met de gynaecoloog, blijkt dat
hier met die arts- assistent geen afspraak over was gemaakt. Klaagster mocht dus nog rekenen op een
nagesprek met de gynaecoloog. Dat klaagster geen uitnodiging meer heeft gekregen voor zo’n gesprek
kan de gynaecoloog tuchtrechtelijk worden verweten. Dit was des te pijnlijker voor klaagster, omdat
de gynaecoloog ook een eerdere afspraak om klaagster te bellen niet was nagekomen. Dit
klachtonderdeel is gegrond.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) ongegrond is en klachtonderdeel b)
gegrond.

Maatregel
5.12 Hoewel het college zich realiseert dat de gynaecoloog niet positief heeft bijgedragen aan de
verwerking van het verdriet van klaagster, ziet het college geen aanleiding om de gynaecoloog een
maatregel op te leggen en overweegt daartoe het volgende. Tijdens de zitting heeft de gynaecoloog
erkend dat het nazorgtraject niet goed is verlopen en dat dit anders had gemoeten. Verder speelt
mee dat deze situatie zich heeft afgespeeld tijdens het begin van de uitbraak van Covid-19, een
voor zorgverleners zeer hectische tijd, waarin de administratie van het ziekenhuis bovendien vaak
terughoudend was met het inplannen van afspraken. Berichten dat klaagster graag een afspraak wilde
met de gynaecoloog, hebben haar daarom kennelijk niet bereikt. Verder heeft de gynaecoloog haar
handelen tegenover klaagster uitdrukkelijk betreurd en zich ook leerbaar opgesteld. Het college
ziet daarom geen toegevoegde waarde in het opleggen van een maatregel aan de gynaecoloog.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel b) gegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist, P.F. Boekkooi,
J.W. de Leeuw en M.V. Huisman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en
in het openbaar uitgesproken op 19 december 2023.