ECLI:NL:TGZRAMS:2023:26 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/3992

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:26
Datum uitspraak:	31-01-2023
Datum publicatie:	31-01-2023
Zaaknummer(s):	A2022/3992
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een huisarts. Klagers zijn de kinderen van de overleden patiënt van de huisarts. De doodsoorzaak is vermoedelijk cardiaal. Zij menen dat de huisarts onzorgvuldig heeft gehandeld in de laatste dagen voor het overlijden. Naar het oordeel van het college zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek onder de maat geweest; niet volgens de NHG-standaard Acuut coronair syndroom (ACS). Kennelijk heeft de huisarts een ACS niet overwogen, hetgeen wel van hem verwacht had mogen worden als hij de anamnese en het lichamelijk onderzoek conform de NHG-standaard had uitgevoerd. Het beloop na het eerste consult is een ‘logisch’ gevolg van het door de huisarts uitgezette beleid dat niet zag op het uitsluiten van een ACS. Of de patiënt door de huisarts goed is geïnformeerd over de uitslagen van het onderzoek kan het college niet beoordelen. Klacht gedeeltelijk gegrond, waarschuwing en publicatie.

A2022/3992

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 31 januari 2023 naar aanleiding van de klacht van:

1. A,
verblijvende te B,
2. C,
wonende te D, klagers,

tegen

E,
huisarts, werkzaam te F,
verweerder (hierna: de huisarts),
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 9 maart 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van de zijde van klager, ontvangen op 9 juli 2022;
- de repliek;
- de dupliek;
- aanvullende stukken van klagers van 2 december 2022, ontvangen op 5 december 2022.

De zaak is behandeld op de openbare zitting van 20 december 2022. De partijen zijn verschenen. De
huisarts werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Klagers hebben hun standpunten mondeling
toegelicht. De gemachtigde van de huisarts heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de
andere partij overgelegd.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
Klagers zijn de kinderen van de op 28 januari 2022 overleden patiënt van de huisarts. De
doodsoorzaak is vermoedelijk cardiaal. Zij menen dat de huisarts onzorgvuldig heeft gehandeld in de
laatste dagen voor het overlijden. Het college is het daarmee eens en legt de huisarts een
waarschuwing op. Het college licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?

3.1 Verweerder is sinds 32 jaar huisarts en hij voert een solopraktijk in F. Patiënt (geboren in
1942) stond sinds 2007 ingeschreven bij de praktijk van de huisarts. Patiënt is eenmaal in 2013
doorverwezen naar de cardioloog vanwege een drukkend/klemmend gevoel op de borst tijdens het
roeien. Er zijn toen geen aanwijzingen gevonden voor coronaire insufficiëntie. De medische
voorgeschiedenis vermeldt verder geen bijzonderheden noch zijn er risicofactoren voor hart- en
vaatziekten.

3.2 Op 25 januari 2022 meldde patiënt zich bij de huisarts in verband met [volgens het
huisartsendossier] pijn in de maagstreek optrekkend naar de borst met misselijkheid geen
uitstraling naar kaken of linkerarm wel wat boeren en last van zuur en de rug niet
inspanningsafhankelijk. Risicofactoren voor Hvz. geen. Onderzoek wees uit dat sprake was van een
enkele extra systole, bloeddruk 180/90, geen souffles. De klachten werden door de huisarts geduid
als niet acuut of heftig; de a-specifieke thoracale pijn was het meest passend bij regurgitatie
(oprispend maagzuur). Om cardiale problematiek uit te sluiten heeft de huisarts patiënt verwezen
naar G, in F, voor echo-onderzoek, een X-thorax en een ECG- onderzoek. Als reden voor aanvraag
(rust) ECG is vermeld ‘vaststellen oud infarct’ en de vraag ‘afwijkingen?’ Als reden aanvraag voor
X-thorax is vermeld ‘pijn tussen de schouderbladen aneurysma?’ Voor de echo bovenbuik is als reden
aanvraag vermeld ‘pijn tussen de schouderbladen met misselijkheid’ en als anamnese ‘galstenen’.

3.3 Op 25 januari 2022 zijn de bevindingen na ECG onderzoek door de biometrist als volgt verwoord:
Grader:
- ECG: afwijkend
- Afwijking in: Ritme
- Afwijking detail Ritme – Sinusritme: Ja
- Afwijking detail Ritme – Supraventriculait ritmestoornis: Ja

3.4 Op 25 januari 2022 luidde de conclusie van het verrichte X-thorax: ‘geen verse afwijkingen aan
hart en longen”.

3.5 De huisarts nam in de ochtend van 26 januari 2022 kennis van de voorgaande onderzoeken. Omdat
de biometrist een vraag (over de afwijkende bevindingen) aan de cardioloog van de G had voorgelegd,
heeft de huisarts eerst dit oordeel afgewacht.

3.6 In het bericht van 26 januari 2022 (in de middag) werd de beoordeling van de cardioloog van
G, via zorgmail aan het dossier van patiënt toegevoegd, waarin ook opgenomen stond de bevindingen
na ECG-onderzoek en het verrichte X-thorax. Het advies luidde: ‘ECG kan passen bij ischemie
[zuurstoftekort hartspier, toev. college] in de voorwand danwel CMP [cardiomyopathie]’. Overleg
over nader onderzoek met cardioloog. En over de afwijking in ST segment: ‘Terminaal negatieve T
golven V2 – V4’. Er werd nog geen werkdiagnose gegeven.

3.7 De huisarts nam in de ochtend van 27 januari 2022 kennis van de beoordeling van de
cardioloog. Vervolgens heeft de huisarts nog diezelfde dag met de patiënt gebeld. In het
huisartsendossier is dat als volgt neergelegd: gebeld: de klachten depijn op de borst en de
maagstreek zijn er op dit moment niet in overleg met de patiënt morgen de uitslagen bespreken
gezien dat de ecg een oud infarct laten zien nu expectatief (…).

3.8 Op 28 januari 2022 is de patiënt op consult geweest. In het huisartsenjournaal staat vermeld:
De pijn valt wel mee minder geworden gezien uitslagen verwijzing cardioloog. De huisarts heeft toen
direct zorggedragen voor een verwijzing naar H, met daarbij de recent uitgevoerde onderzoeken.

3.9 Bij thuiskomst die ochtend is de patiënt in elkaar gezakt en overleden. Tussenkomst via 112
en reanimatie door ambulancepersoneel heeft niet mogen baten.

3.10 Op 3 februari 2022 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster sub 1 en de huisarts
over de gebeurtenissen.

4. Wat houdt de klacht in?
Volgens klagers heeft de huisarts onzorgvuldig gehandeld. Zij hebben vijf klachtonderdelen
geformuleerd, waarvan de eerste drie klachtonderdelen zien op het handelen van de huisarts jegens
de patiënt en de laatste twee klachtonderdelen zien op het handelen jegens de nabestaanden/klagers:
1) de huisarts heeft een verkeerde diagnose gesteld en een onjuiste behandeling ingezet;
2) de huisarts heeft de patiënt ten onrechte niet doorverwezen en daarna te laat doorverwezen;
3) de huisarts heeft geen informatie verstrekt aan de patiënt;
4) de huisarts heeft onjuiste informatie verstrekt aan klagers en
5) de huisarts heeft klagers onheus bejegend.

5. Wat is het verweer?
De huisarts heeft zich primair, zo begrijpt het college, beroepen op niet-ontvankelijkheid van
klagers, omdat betwijfeld kan worden of klagers de (veronderstelde) wil van de patiënt
vertegenwoordigen, gezien ook het feit dat de huisarts en de patiënt jarenlang een goed contact
hadden. Subsidiair heeft de huisarts op de klachten inhoudelijk verweer gevoerd.
Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?
De ontvankelijkheid van klagers / de klachtonderdelen 4) en 5)
6.1 Klagers zijn de kinderen van de overleden patiënt. De partner van de patiënt heeft in een
e-mail van 9 juli 2022 aan het college bericht dat zij de klachten van klagers ondersteunt. Zij was
overigens ook ter zitting aanwezig en heeft nog een toelichting gegeven betreffende de feitelijke
gebeurtenissen. Deze feiten en omstandigheden zijn voor het college voldoende om ervan uit te gaan dat klagers de (veronderstelde) wil van de patiënt vertegenwoordigen om de onderhavige klacht in te dienen. Zij zijn dus ontvankelijk in hun klacht.

6.2 Klagers hebben in de repliek aangegeven dat zij, ondanks de inhoud van het verweerschrift op
onderdelen, bereid zijn de klachtonderdelen 4 en 5 in te trekken ten behoeve van een beslissing van
het college over de eerste drie klachtonderdelen, zo begrijpt het college. Dat betekent dat het
college de laatste twee klachtonderdelen niet zal bespreken en beoordelen.

De klachtonderdelen 1), 2) en 3) tezamen
6.3 Nu de klachtonderdelen 1), 2) en 3) nauw met elkaar samenhangen zal het college deze
gezamenlijk bespreken en beoordelen. Hierbij merkt het college op dat deze zaak beoordeeld moet
worden met de kennis en wetenschap van de huisarts toentertijd bij het behandelen van de patiënt en
niet met de kennis achteraf en de beroerde afloop op 28 januari 2022.

6.4 Uit hetgeen ter zitting is besproken is het college gebleken dat de patiënt de maandag (24
januari 2022) nadat hij plotseling klachten had gekregen de huisartsenpraktijk heeft gebeld voor
een consult. De klachten die zijn opgesomd in het huisartsenjournaal van (dinsdag) 25 januari 2022
zijn de klachten van de zaterdag, zo verklaarde de huisarts ter zitting. De partner van patiënt
verklaarde ter zitting echter dat zij het hele weekend van 22- 23 januari 2022 samen met de patiënt
in I, is geweest en dat zij die maandag 24 januari 2022 zijn teruggekomen. Hij is die maandag (pas)
onwel geworden: misselijk, pijn op de borst en overgegeven en hij heeft toen ook de praktijk
gebeld; hij dacht zelf aan zijn hart, heeft hij haar later verteld. Zij was er die maandag niet
bij. Hij vertelde wel later dat hij ‘hartstikke beroerd’ was geworden. Zij is die woensdag (26
januari 2022) bij hem geweest en toen was er niets meer te merken, aldus nog steeds de partner van
de patiënt.

6.5 Het college betrekt in zijn beoordeling ook de NHG-standaard Acuut coronair syndroom (ACS).
De huisarts wordt geacht deze NHG-standaard te kennen en daarnaar (in beginsel) te handelen. Het
feit dat hij een solopraktijk voert, zijn patiënten goed kent en met deze patiënt een
gelijkwaardige relatie had waarbij ook over niet-medische zaken werd gesproken, zoals de huisarts
ter zitting vertelde, staat daar los van en is ook niet relevant voor de toets of de huisarts
conform de tuchtrechtelijke normen heeft gehandeld. Hetzelfde geldt voor het feit dat de patiënt
een hoog opgeleide man was, die zich goed kon uitdrukken: hij was en bleef immers patiënt en het is
aan de (huis)arts om, als professional, een adequate anamnese af te nemen en onderzoek te doen,
zoals is neergelegd in de NHG- standaard. Naar het oordeel van het college is die anamnese en het
lichamelijk onderzoek onder de maat geweest (het huisartsenjournaal volgend; zie onder 3.2). Zo is
niet gevraagd (althans dat is allemaal niet genoteerd) naar de duur van de pijnklachten in rust, de
verergering van de pijn na inspanning, de aanwezigheid van deze klachten in de afgelopen dagen, of de pijn acuut was, wat voor soort pijn de patiënt ervoer (zoals drukkend, scheurend, bandgevoel) en of die pijn van karakter was veranderd; anders gezegd het pijnbeloop is niet goed uitgevraagd volgens het medisch dossier. In het huisartsenjournaal staat niet vermeld wanneer de klachten zijn begonnen (volgens de partner op de maandag, daags voor het consult op dinsdag). Er waren geen risicofactoren voor hart- en vaatziekten (volgens de huisarts was de patiënt kerngezond, dat wordt ook wel onderschreven door klagers), maar de leeftijd van de patiënt (toen 79 jaar) is
wél een risicofactor. Een en ander betekent dat de huisarts bij zijn onderzoek ook rekening moest
houden met een ACS. Niet vermeld is de klinische indruk die de patiënt maakte; de longen zijn niet
beluisterd en de borstkas is niet gepalpeerd. Een differentiaal diagnose is niet – althans te
summier – genoteerd, behalve dat de huisarts (ook) dacht aan oprispend maagzuur en dat hij
‘cardiale problematiek’ wilde uitsluiten. Dit laatste is hier misplaatst, nu het ingezette
ECG-onderzoek in rust niet bruikbaar is voor het uitsluiten van een (acute) ACS. De reden voor de
aanvraag (het opsporen van een oud infarct) is niet goed te begrijpen, gezien de klachten waarmee
de patiënt zich daags na het ontstaan van die klachten presenteerde. Kennelijk heeft de huisarts
een ACS niet overwogen, hetgeen wel van hem verwacht had mogen worden als hij de anamnese en het
lichamelijk onderzoek conform de NHG-standaard had uitgevoerd. Daarbij merkt het college nog op dat
de patiënt ook met enige regelmaat Viagra (met onder meer cardiale bijwerkingen) voorgeschreven had
gekregen. In de NHG-standaard wordt expliciet erop gewezen dat een ACS zich ook kan presenteren met
pijn in het epigastrio (pijn midden in de bovenbuik, boven de maag), eventueel met misselijkheid of
braken. Dit kan volgens de NHG-standaard makkelijk verward worden met gastro-intestinale
aandoeningen. Ook hierop had de huisarts dus bedacht moeten zijn en in ieder geval uitdrukkelijk
een ACS in zijn overwegingen mee moeten nemen; dat laatste is niet (kenbaar) gebeurd.

6.6 Het beloop na het eerste consult is een ‘logisch’ gevolg van het door de huisarts uitgezette
beleid dat niet zag op het uitsluiten van een ACS (daarvoor had de patiënt direct doorverwezen
moeten worden naar de Eerste Harthulp): de huisarts heeft niet actief gereageerd na de eerste
ECG-uitslagen van de biometrist, waarin geconcludeerd werd dat sprake was van afwijkingen. De
huisarts heeft eerst het advies van de cardioloog afgewacht, zo staat in de stukken. De huisarts
geeft in het verweerschrift aan dat hij niet is gebeld door de biometrist en/of de cardioloog over
de afwijkende bevindingen en/of met het advies de patiënt door te verwijzen of anderszins. Dat moge
zo zijn, maar daarbij telt mee dat de huisarts een (adequate) anamnese doet en vervolgens zelf
kiest welk vervolgonderzoek geïndiceerd is. Dat kan niet tegengeworpen worden aan de biometrist
en/of de cardioloog die de patiënt niet zelf hebben beoordeeld, maar het gevraagde onderzoek hebben
verricht en beoordeeld. Bovendien laat een en ander onverlet dat de huisarts, toen hij kennisnam
van de afwijkende uitslagen, ook zélf een cardioloog had kunnen bellen.

6.7 Toen de huisarts (pas) op 27 januari 2022 kennis nam van de berichten van de cardioloog heeft
hij de patiënt gebeld. Waarom de huisarts in het huisartsenjournaal op die dag heeft opgenomen dat het ECG-onderzoek ‘een oud infarct [heeft] laten zien’ valt niet te begrijpen nu dat geenszins uit het verrichte ECG-onderzoek blijkt.

6.8 Wat het college opvalt is dat de assistente kennelijk geen gebruik heeft gemaakt van de
triagewijzer toen de patiënt die maandag 24 januari 2022 belde voor een afspraak. Daarmee is ook
belangrijke informatie gemist, omdat de patiënt juist die dag de (acute) klachten kreeg die volgens
zijn partner heftig waren. Wat de patiënt die maandag heeft verteld aan de assistente is niet meer
te achterhalen. Volgens verweerder ter zitting hangt het ervan af wat de patiënt vraagt: als deze
een consult wil wordt dat ingepland (en wordt niet gevraagd naar de klachten) en als er wel wordt
verteld wat de klachten zijn dan wordt er doorgevraagd. Dit vindt het college wel zorgelijk in de
solopraktijk van de huisarts; een triage door de assistente hoort bij het adequaat uitvoeren van
een huisartsenpraktijk. Met een triage kan de ernst van de klachten beter ingeschat worden en als
er dan toch een consult wordt gepland, weet de huisarts voorafgaand waarmee hij te maken krijgt op
het spreekuur.

6.9 De huisarts heeft benadrukt dat hij al 32 jaar een (solo)praktijk heeft en een goede relatie
onderhoudt met zijn patiënten, onder wie dus ook de overleden patiënt, de vader van klagers. Hij is
wel geschrokken van de klacht, zo verklaarde hij, maar het college heeft weinig reflectie
teruggezien op zijn handelen in deze casus. Niet gesteld of gebleken is dat de assistente, die
volgens de huisarts goed geïnstrueerd is en ervaren, nu wel de instructie krijgt om een triage uit
te voeren (volgens de bekende standaarden) als patiënten zich tot de praktijk wenden voor een
afspraak.

6.10 Al met al concludeert het college dat de huisarts is tekortgeschoten in de zorg voor de
patiënt wat betreft de anamnese en het onderzoek op 25 januari 2022, door niet de mogelijkheid van
een ACS in zijn overwegingen mee te nemen, waarna ook het niet geïndiceerde vervolgonderzoek heeft
plaatsgevonden. Of de patiënt door de huisarts goed is geïnformeerd over de uitslagen van het
onderzoek kan het college niet beoordelen, al lijkt het erop dat de huisarts in het telefoongesprek
van 27 januari 2022 de patiënt heeft ‘gerustgesteld’ dat sprake was van een ‘oud infarct’. In het
midden kan blijven of de patiënt is overleden als gevolg van een cardiale oorzaak (al is dat in
deze zaak wel aannemelijk) omdat dit de beoordeling van het handelen van de huisarts niet anders
maakt.

6.11 Op zich is het verwijt dat de huisarts geen adequate anamnese heeft afgenomen en onderzoek
heeft verricht waarmee hij een ACS niet heeft overwogen en daarmee niet heeft gehandeld conform de
NHG-standaard bij de ingezette vervolgonderzoeken, ernstig genoeg voor een berisping, mede gezien
de inrichting van zijn solo-praktijk (de assistente die geen triage uitvoert wanneer enkel een
consult wordt gevraagd). De huisarts is niet eerder met het tuchtrecht is aanraking gekomen, zodat
het college thans volstaat met een waarschuwing.

6.12 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere
huisartsen mogelijk lering kunnen trekken uit wat hiervoor is overwogen.

7. De beslissing

Het college:
- verklaart klachtonderdeel 1 gegrond;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- legt de huisarts de maatregel op van een waarschuwing;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch
Contact

Deze beslissing is gegeven door R.A. Dozy, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist, D.E. de Jong,
I. Boekhout en V.M. Schijf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door B.J. Dekker, secretaris,
en in het openbaar uitgesproken op 31 januari 2023.