ECLI:NL:TGZRAMS:2023:254 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5444

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:254
Datum uitspraak:	27-11-2023
Datum publicatie:	27-11-2023
Zaaknummer(s):	A2023/5444
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een internist. De echtgenoot van klaagster (de patiënt) is overleden in het ziekenhuis. Klaagster verwijt de internist onder andere dat hij zonder haar medeweten en toestemming palliatieve sedatie heeft gegeven aan de patiënt. Het college overweegt het volgende; dat de opname in het ziekenhuis vanwege de toestand van de patiënt alleen nog maar een palliatieve insteek kon hebben, heeft de internist besproken met de patiënt en klaagster, zoals voldoende blijkt uit de brief aan de huisarts. Het college acht het, mede gelet op de beschrijving in het dossier, aannemelijk dat de internist de tijd heeft genomen voor dit gesprek en dat hij heeft uitgelegd dat de behandeling volledig zou worden gericht op het welbevinden van de patiënt.Verder oordeelt het college dat de internist de patiënt, die in de terminale fase verkeerde, goede pijnstilling in de juiste dosering heeft gegeven. Het college ziet geen aanwijzingen dat sprake is geweest van palliatieve sedatie. Aangezien de patiënt ten tijde van de opname en ook op momenten daarna nog aanspreekbaar was, heeft de internist klaagster niet hoeven vragen om haar toestemming voor palliatieve pijnbestrijding. Klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond.

A2023/5444

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 27 november 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,

tegen

C,
internist, werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de internist,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster was gehuwd met de heer D (hierna ook: de patiënt), geboren in 1945. De patiënt was
van 19 april 2019 tot zijn overlijden op 22 april 2019 opgenomen in het E in B, waar verweerder
werkzaam is als internist-hematoloog. Klaagster verwijt de internist onder andere dat hij zonder
haar medeweten en toestemming palliatieve sedatie heeft gegeven aan de patiënt.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is
gekomen.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 juli 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig

3. De feiten
3.1 De patiënt had ernstige gezondheidsproblemen op meerdere terreinen, waarvoor hij behandeling
had ondergaan in het F, bij onder andere een nefroloog, een geriater, een vaatchirurg en een
cardioloog. De patiënt was ook recent nog opgenomen geweest in het F; hij heeft het ziekenhuis op
16 april 2019 op eigen initiatief verlaten.

3.2 Op 19 april 2019 is de patiënt met een ambulance naar de spoedeisende hulp van het E
gebracht. Het voornaamste probleem van de patiënt was een geïnfecteerde stomp na amputatie van zijn
onderbeen. Nadat aanvankelijk de cardioloog was betrokken in verband met dyspneu, werd de internist
geconsulteerd.

3.3 De internist heeft contact gezocht met de hoofdbehandelaar van de patiënt bij het F. De brief
van de spoedeisende hulp aan de huisarts van de patiënt vermeldt daarover (opm college: alle
citaten letterlijk weergegeven): “C: overleg G Vaatchirurgie F: men geeft aan NIETS meer voor
patient te kunnen betekenen. Is in F op alle mogelijke manieren behandeld, dotter etc. Wond toont
geen enkele genezingstendens. Men meent dat patient naar een hospice moet. In iets andere
bewoordingen bovenstaande besproken met echtgenote en patiënt. Hij wil persé niet meer terug naar
F. Uitgelegd dat de mogelijkheden alhier beperkter zijn dan daar. Aldus: opname met uitgebreide
code II, palliatieve insteek, As dinsdag palliatieve unit H oid.”
De internist heeft de patiënt laten opnemen op de verpleegafdeling Interne Geneeskunde van het E.

3.4 In de ochtend van 22 april 2019 heeft de internist met klaagster gesproken. De dienstdoende
zaalarts heeft over dit gesprek genoteerd: “met echtgenote: wil graag de oxynorm wat omlaag. Heeft
nog veel verwachtingen omtrent zorg en nog hoop klinische vooruitgang. Door C uitgebreid besproken
dat er in deze fase sprake is van een niet refacteerbare situatie en we zo optimaal mogelijk willen
zorgen dat patiënt zo comfortabel mogelijk is in een medisch uitzicht. dosering oxycodon verlaagd
(van 10mg ret 3dd naar 2dd en van vast oxynorm 10mg 4 dd naar zn).”
Een verpleegkundige heeft over hetzelfde gesprek genoteerd: “Dr C heeft uitgebreid met echtgenote
gesproken , mw ziet niet goed in dat haar man achteruit gaat en dat comfort voorop staat. Mw wil
ook dat pijn medikatie wat verlaagd wordt . Mw hoopt op klinische vooruitgang , ziet niet dat haar
man in zijn laatse levensfase is beland . De arts heeft duidelijk uitgelegd hoe het met dhr ervoor
staat.“

3.5 Op 22 april 2019 in de namiddag is de patiënt overleden. De ontslagbrief aan de huisarts
vermeldt: “Patiënt werd opgenomen in een uiterst marginale toestand. Gezocht werd naar reversibele
factoren als een infectie, bv pneumonie of bacteriemie. Die waren er echter niet en de conditie van patiënt verslechterde zienderogen. Er werd overlegd met college G, vaatchirurg in het F, die aangaf dat men in het F eerder al had aangegeven niets meer voor patiënt te kunnen betekenen en dat het advies was om in te zetten op optimale palliatieve zorg. Het heeft alhier grote moeite gekost om de echtgenote van patiënt van de ernst van de situatie op de hoogte
te stellen. Zij stelde verdere behandeling in I voor. Wij hebben geprobeerd patiënt en partner
hierin zo goed mogelijk te begeleiden. In afwachting van overplaatsing naar de palliatieve unit van
het H overleed patiënt op 22-4-2019.
Gesproken werd met echtgenote en nichtje, een nagesprek op de poli werd aangeboden.”

3.6 Op 4 oktober 2019 vond een gesprek plaats tussen klaagster en de internist, in bijzijn van
een klachtenbemiddelaar van het E, bij welke gelegenheid klaagster inzage heeft gekregen in het
medisch dossier van de patiënt.

3.7 Klaagster heeft zich tot een advocaat gewend. De medisch adviseur van deze advocaat heeft
geen aanleiding gezien voor het aannemen van medisch verwijtbaar handelen door de internist, zo
blijkt uit een e-mailbericht van 21 juli 2022 van de advocaat aan klaagster.

4. De klacht en de reactie van de internist
4.1 Klaagster verwijt de internist dat hij:
a) haar niet heeft geïnformeerd over de palliatieve zorg die hij aan de patiënt verleende;
b) haar geen toestemming heeft gevraagd voor het inzetten van palliatieve zorg;
c) haar niet juist heeft geïnformeerd over de medicatie die de patiënt kreeg toegediend en haar in
de waan heeft gelaten dat de patiënt morfine kreeg in plaats van de slaaptabletten Zolpidem (naar
het college begrijpt, bedoelt klaagster dat zij dacht dat de patiënt slaaptabletten Zolpidem kreeg,
terwijl hem in plaats daarvan morfine werd toegediend); volgens klaagster was pijnbestrijding niet
nodig;
d) haar de mogelijkheid heeft ontnomen om de patiënt mee naar huis te nemen waar zij hem had kunnen
verzorgen tot aan zijn overlijden;
e) zonder toestemming en medeweten van klaagster palliatieve sedatie is gestart.

4.2 De internist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de internist de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende internist. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de internist geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden.

5.2 Het college ziet vanwege de onderlinge samenhang aanleiding de klachtonderdelen gezamenlijk te
bespreken.

5.3 Klaagster stelt dat het gesprek dat zij met de internist heeft gehad bij de opname van haar
echtgenoot korter dan vijf minuten duurde. De internist zei dat hij geen faciliteiten had om de
patiënt te verzorgen en wilde hem naar het F sturen. Volgens klaagster wilde het F niets meer voor
de patiënt doen, niet omdat hij was uitbehandeld, maar omdat zij niets om hem gaven. Daarom had de
patiënt het F verlaten. De patiënt werd volgens klaagster naar het E gebracht vanwege de
bijwerkingen van Haloperidoltabletten, waardoor hij 30 uur lang niet kon plassen. Ook de internist
had geen interesse in de patiënt en heeft niets gezegd over palliatieve sedatie of het toedienen
van morfine. Ook in de dagen erna is klaagster niet geïnformeerd over deze pijnbestrijding. Haar
had om toestemming moeten worden gevraagd.

5.4 De internist stelt dat sprake was van een ernstig zieke patiënt. Hij heeft met de patiënt en
klaagster uitgebreid de van de behandelaar in het F verkregen informatie besproken en dat de opname
een palliatieve insteek zou hebben. Het kostte hem veel moeite om klaagster te laten inzien dat
haar echtgenoot in de terminale fase was. Palliatieve sedatie is niet aan de orde geweest. Er was
sprake van proportionele en medisch gezien noodzakelijke palliatieve pijnbestrijding.

5.5 Het college constateert op grond van het medische en het verpleegkundige dossier dat de
patiënt in ernstig zieke toestand werd opgenomen in het E. Toen de internist vernam dat de patiënt
in het F opgenomen was geweest, heeft hij meteen contact opgenomen met de hoofdbehandelaar van de
patiënt in het F. Deze hoofdbehandelaar vertelde dat genezing van de patiënt niet meer mogelijk was
en dat het advies was om in te zetten op optimale palliatieve zorg.

5.6 Gelet op de informatie in het dossier is heel duidelijk dat de patiënt zich in de terminale
fase van zijn leven bevond toen hij werd opgenomen in het E. Klaagster voert aan dat dit niet het
geval was, omdat de patiënt bij bewustzijn was. Dat iemand bij bewustzijn is, sluit echter niet uit
dat hij in de laatste levensfase verkeert. Dat de opname in het E vanwege deze toestand van de
patiënt alleen nog maar een palliatieve insteek kon hebben, heeft de internist besproken met de
patiënt en klaagster, zoals voldoende blijkt uit de onder 3.5 aangehaalde brief aan de huisarts. Het college acht het, mede gelet op de beschrijving in het dossier, aannemelijk dat de internist de tijd heeft genomen voor dit gesprek en dat hij heeft uitgelegd dat de behandeling volledig zou worden gericht op het welbevinden van de patiënt.
Niet alleen in de onder 3.5 vermelde ontslagbrief, maar ook in de onder 3.4 aangehaalde
verslaglegging door de zaalarts en de verpleegkundige van het gesprek tussen klaagster en de
internist op 22 april 2019, vindt het college aanwijzingen dat de verdrietige boodschap dat er voor
de patiënt geen op genezing gerichte behandeling meer mogelijk was, in de dagen van de opname niet
of niet voldoende tot klaagster en haar echtgenoot is doorgedrongen. Dat neemt niet weg dat uit het
dossier voldoende blijkt dat de internist klaagster en de patiënt uitgebreid en duidelijk en dus op
deugdelijke wijze heeft geïnformeerd over de toestand van de patiënt en de inzet en het doel van de
opname.

Toestemming voor palliatieve zorg
5.7 Aangezien de patiënt bij opname nog aanspreekbaar was, heeft de internist klaagster niet
hoeven vragen om haar toestemming voor een palliatieve behandeling. Uit hetgeen hiervoor is
overwogen, blijkt dat er geen enkel alternatief meer was voor de patiënt en dat dat met patiënt (en
klaagster) uitgebreid is besproken.

Informatie over medicatie
5.8 Zoals hiervoor onder 3.4 vermeld heeft op 22 april 2019, op initiatief van klaagster, een
gesprek plaatsgevonden tussen haar en de internist, in aanwezigheid van de dienstdoende arts en de
verpleegkundige. Volgens klaagster heeft zij toen gevraagd of er minder slaaptabletten konden
worden gegeven aan haar echtgenoot, zodat zij met hem kon praten. Klaagster doelde met haar vraag
op het slaapmiddel Zolpidem, zoals vermeld op de medicatielijst die zij bij opname aan de
verpleegkundige had gegeven. Zij had toen ook tabletten Zolpidem aan de verpleegkundige
overhandigd. Volgens klaagster is haar door de internist niet verteld dat de patiënt geen Zolpidem,
maar morfine had gekregen. Pas in een gesprek op 24 mei 2019 heeft de internist dit haar verteld,
zo voert klaagster aan.

5.9 Uit de hiervoor onder de feiten aangehaalde stukken blijkt dat herhaaldelijk met klaagster is
gesproken over de pijnmedicatie van de patiënt, waarbij Oxynorm, oxycodon en paracetamol zijn
genoemd. Oxynorm bevat de werkzame stof oxycodon. Dit is, net als morfine, een opiaat en wordt voor
pijnbestrijding voorgeschreven als andere, minder zware middelen niet meer voldoen. Het college
gaat er daarom vanuit dat klaagster ervan op de hoogte was dat de patiënt palliatief behandeld werd
met opiaten voor de bestrijding van zijn pijn. De internist kan dan ook niet worden verweten dat
klaagster dit niet wist.

Noodzaak pijnbestrijding
5.10 In het kader van goed medisch handelen was het toedienen van palliatieve pijnbestrijding
noodzakelijk en proportioneel. Klaagster ontkent dat de patiënt pijn leed en zij stelt dat hij
schreeuwde omdat hij een delier had gekregen als gevolg van in het F voorgeschreven medicatie. Uit het verpleegkundig rapport blijkt echter duidelijk dat de patiënt veel pijn leed. Zo werd op 20 april 2019 om 2.43 uur vermeld: “Dhr. was aan het begin van de nacht erg pijnlijk, schreeuwde het uit. In overleg met de arts kreeg dhr. 10mg Oxynorm sc. met goed resultaat” en later die dag om 12.35 uur: “Dhr was begin van de dienst pijnlijk, krijgt
pijnmedicatie op vaste tijden”. Op 21 april 2019 om 2.50 uur werd vermeld: “Kreeg rond 3.00 uur
heel erg veel pijn, gilde het uit” en later die dag om 11.10 uur: “hr is bij inspanning pijnlijk
kreeg oxynorm 10 mg sc plus de nodige andere pijnmed oa pcm en oxycodon”.

5.11 De internist heeft naar het oordeel van het college dus de zorg verleend die van hem verwacht
mocht worden. Van desinteresse is het college niet gebleken. De internist heeft de patiënt, die in
de terminale fase verkeerde, goede pijnstilling in de juiste dosering gegeven. Het college ziet
geen aanwijzingen dat sprake is geweest van palliatieve sedatie (het opzettelijk verlagen van het
bewustzijn van de patiënt). Aangezien de patiënt ten tijde van de opname en ook op momenten daarna
nog aanspreekbaar was, heeft de internist klaagster niet hoeven vragen om haar toestemming voor
palliatieve pijnbestrijding.

Patiënt naar huis
5.12 Klaagster stelt dat zij haar echtgenoot mee naar huis had willen nemen als zij had geweten
dat hij de terminale status had.
Volgens de internist is het onderwerp van een terugkeer naar huis tijdens de opname niet ter sprake
gekomen. De patiënt werd opgenomen op Goede Vrijdag en hij is overleden op Tweede Paasdag. Het
voornemen was om hem na Pasen over te plaatsen naar een hospice. Als klaagster te kennen had
gegeven dat zij haar echtgenoot dat weekend, waarin optimale thuiszorg wegens Pasen niet kon worden
gegarandeerd, mee naar huis had willen nemen, zou de internist dat hebben afgeraden, gezien de
intensieve zorg die de patiënt nodig had.

5.13 Uit de overwegingen 5.6 tot en met 5.11 volgt dat de internist de patiënt en klaagster
voldoende zorgvuldig heeft geïnformeerd over de terminale situatie van de patiënt en de
pijnbestrijding met opiaten. Hij kan er dan ook niet voor verantwoordelijk worden gehouden dat
klaagster daarvan niet op de hoogte was.

Euthanasie
5.14 Klaagster betoogt dat de internist niet heeft geluisterd naar de wens van de patiënt, maar
dat hij zelfstandig heeft besloten tot euthanasie door het toedienen van de volgens haar dodelijke
morfine.

5.15 Het college overweegt dat van euthanasie beslist geen sprake is geweest. De internist heeft
de pijn van de patiënt bestreden overeenkomstig de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Het overlijden
van de patiënt kan niet het directe gevolg zijn geweest van de pijnstilling die hij heeft gekregen.

Slotsom
5.16 Uit de overgelegde stukken leidt het college ondubbelzinnig af dat de internist juist en
zorgvuldig heeft gehandeld, dat hij goede zorg heeft verleend en dat hij daarover meermaals heeft
gecommuniceerd met (de patiënt en) klaagster. Hieruit volgt dat alle onderdelen van de klacht
kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 27 november 2023 door N.B. Verkleij, voorzitter, W.J.W. Bos
en M.V. Huisman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F.J.E. van Geijn, secretaris.