ECLI:NL:TGZRAMS:2023:239 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/5222

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:239
Datum uitspraak:	31-10-2023
Datum publicatie:	31-10-2023
Zaaknummer(s):	A2022/5222
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een neuroloog. Klaagster verwijt de neuroloog een gedwongen opname (en dat zij voor gek is verklaard), fixatie ondanks haar fracturen en toediening van dwangmedicatie. Het college overweegt dat de neuroloog op afstand was betrokken bij de zorg voor klaagster, als supervisor van de physician assistant. De neuroloog kon zich vinden in het besluit tot gedwongen opname, maar was niet bij de besluitvorming betrokken. Klaagster werd gedwongen opgenomen vanwege haar tijdelijke verwardheid die voortkwam uit een kwetsbaar brein, wat werd veroorzaakt door een aantal fysieke aandoeningen. Dit betekent dat haar brein door ziekte tijdelijk ontregeld was en dat zij daarvoor psychiatrische hulp nodig had. Door die verwardheid stond zij daarvoor op dat moment niet open. Dit wil niet zeggen dat zij daarmee voor gek is verklaard. Het college kan het begrijpen dat klaagster, ondanks haar verwondingen, is gefixeerd om haar het weglopen te verhinderen en de veiligheid te garanderen. Het toedienen van dwangmedicatie was gerechtvaardigd vanwege het gevaar van complicaties van de fixatie. Opgemerkt wordt dat de neuroloog het wel eens was met de maatregelen maar dat hij de beslissingen daartoe niet heeft genomen. Aangezien het college van oordeel is dat beide maatregelen gerechtvaardigd waren, kan de neuroloog – ook als eindverantwoordelijke – hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

A2022/5222

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 31 oktober 2023 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster, gemachtigde: C,

tegen

D,
neuroloog, werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de neuroloog,
gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam te Utrecht.

1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 december 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 9 mei 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek. Het college heeft de
klacht op basis van de stukken beoordeeld.

Deze klacht hangt samen met de klacht (tegen een physician assistant) bij het college bekend onder
dossiernummer A2022/5221.

2. Waar gaat de zaak over?
2.1 Klaagster, geboren in 1961, heeft een medische voorgeschiedenis met onder meer wisselend en
toenemend verward gedrag. In het medisch dossier staan vanaf eind juni 2022 vermeldingen van delier
(wisselende verwardheid en hallucinaties). Van 6 tot en met 8 juli 2022 was klaagster op de
afdeling neurologie van het E, in F, opgenomen. Van 9 tot en met 19 september 2022 was zij
opgenomen op de afdeling longgeneeskunde, en vanwege verward gedrag ook op de afdeling
Ggz-Psychiatrie, van het G.

2.2 Op 7 oktober 2022 werd klaagster opgenomen op de afdeling Neurologie van het G. Zij had
meervoudig letsel door een val uit een traplift. De physician assistant/verweerster in dossier
A2022/5221 was vanaf medio oktober 2022 bij de (dagelijkse) zorg van klaagster betrokken. De
neuroloog was gedurende de meeste dagen van deze opname van klaagster
de supervisor van de psysician assistant, maar niet op 21 oktober 2022.

2.3 In de ochtend van 21 oktober 2022 verkeerde klaagster in een verwarde toestand: zij was
verbaal en motorisch onrustig, afwerend en achterdochtig en haar houding was dreigend. Zij wilde
naar huis en niet meewerken aan haar overplaatsing naar woonzorglocatie H, in I, waar zij voor
cognitieve revalidatie en screening zou worden opgenomen. Eerder was zij wel met die overplaatsing
akkoord gegaan. De physician assistant, en telefonisch ook de echtgenoot van klaagster/gemachtigde
in deze klacht, probeerden klaagster tevergeefs te kalmeren.

2.4 De psychiater die klaagster onderzocht, oordeelde dat een gedwongen opname op een gesloten
afdeling (via een inbewaringstelling (hierna: IBS)), nodig was en dat fixatie van klaagster nodig
was vanwege haar onrust en agressieve gedrag en omdat zij aangaf te zullen weglopen. De echtgenoot
van klaagster werd ingelicht. Vanwege verzet na de fixatie kreeg klaagster een paar keer kalmerende
middelen toegediend.

2.5 In verband met de IBS-aanvraag heeft ook een onafhankelijke psychiater klaagster beoordeeld.
Deze psychiater concludeerde dat fixatie van klaagster en haar opname op een gesloten afdeling
noodzakelijk waren om ernstig nadeel te voorkomen en dat er geen minder ingrijpende mogelijkheden
waren.

2.6 Op 21 oktober 2022 heeft de burgemeester van B, een IBS voor klaagster afgegeven vanwege een
aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel en het in gevaar zijn van de
algemene veiligheid van personen of goederen. Het risico werd onmiddellijk dreigend geacht waardoor
een rechterlijke machtiging niet kon worden afgewacht. Klaagster werd diezelfde dag overgeplaatst
naar de gesloten afdeling van woonzorglocatie J, in K. Op 27 oktober 2022 is zij daaruit ontslagen
en naar huis teruggekeerd.

3. Wat houdt de klacht in?
Klaagster verwijt de neuroloog de:
a. gedwongen opname in J (en dus dat zij voor gek is verklaard);
b. fixatie ondanks haar fracturen;
c. toediening van dwangmedicatie.

4. Wat zijn de overwegingen van het college?
4.1 Het college komt tot de conclusie dat de neuroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Het college licht dat als volgt toe.

4.2 De vraag is of de neuroloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende neuroloog. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de neuroloog geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a: gedwongen opname
4.3 Uit het dossier blijkt dat klaagster op 21 oktober 2022 niet meer voor medische behandeling
in het G, hoefde te blijven en zou worden overgeplaatst naar een woonzorglocatie. Gebleken is dat
klaagster het daar aanvankelijk mee eens was, maar op 21 oktober 2022 vertoonde zij verward en
agressief gedrag en vertelde zij dat zij zou weglopen. De neuroloog was op afstand betrokken bij de
zorg voor klaagster, als supervisor van de physician assistant en hij heeft met de echtgenoot van
klaagster/haar gemachtigde gesproken op de maandag na de overplaatsing. De neuroloog kon zich
vinden in het besluit tot gedwongen opname, maar was niet bij de besluitvorming betrokken. Het was
aan de psychiater en de later geraadpleegde onafhankelijke psychiater om daarover te beslissen en
aan de burgemeester om een IBS af te geven waarmee een gedwongen opname mogelijk werd. Dit maakt
dat dit klachtonderdeel al moet stranden omdat de neuroloog niet over de gedwongen opname heeft
beslist. In de klacht ligt ook het verwijt besloten dat klaagster meent met de gedwongen opname
voor gek te zijn verklaard. Ten aanzien van dit punt, merkt het college het volgende op. Klaagster
werd gedwongen opgenomen vanwege haar tijdelijke verwardheid die voortkwam uit een kwetsbaar brein,
wat werd veroorzaakt door een aantal fysieke aandoeningen. Dit betekent dat haar brein door ziekte
tijdelijk ontregeld was en dat zij daarvoor psychiatrische hulp nodig had. Door die verwardheid
stond zij daarvoor op dat moment niet open. Dit wil niet zeggen dat zij daarmee voor gek is
verklaard.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen b en c: fixatie en dwangmedicatie
4.4 Klaagster dreigde uit het G, weg te lopen; ze was ernstig verward en vertoonde agressief
gedrag. Hierdoor ontstond een noodsituatie. Om klaagster toch te kunnen helpen was het noodzakelijk
om maatregelen te treffen, maar de mogelijkheden daartoe waren zeer beperkt. Het college kan
begrijpen dat klaagster, ondanks haar verwondingen, is gefixeerd om haar het weglopen te
verhinderen en de veiligheid te garanderen. Uit het medisch dossier blijkt dat klaagster bij de
fixatie vrij rustig was maar zich daarna bij vlagen verzette. In verband hiermee zijn haar
intramusculair injecties met kalmerende medicatie toegediend. Het college is van oordeel dat dit
was gerechtvaardigd vanwege het gevaar van complicaties van de fixatie. Opgemerkt wordt dat de
neuroloog het wel eens was met de maatregelen maar dat hij de beslissingen daartoe niet heeft
genomen. Verder stelt de neuroloog dat hij op 21 oktober 2022 niet de supervisor was van de physician assistant die bij de fixatie en het toedienen van kalmerende middelen was betrokken, maar dit neemt niet weg dat hij wel de
eindverantwoordelijkheid had. Aangezien het college van oordeel is dat beide maatregelen
gerechtvaardigd waren, kan de neuroloog – ook als eindverantwoordelijke – hiervan geen
tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.
Beide klachtonderdelen zijn ongegrond.

4.5 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is.

5. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 31 oktober 2023 door E.A. Messer, voorzitter, J. Poelen en
J.A. Carpay, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris.