ECLI:NL:TGZRAMS:2023:238 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/5221

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:238
Datum uitspraak:	31-10-2023
Datum publicatie:	31-10-2023
Zaaknummer(s):	A2022/5221
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een physician assistant. Klaagster verwijt de physician assistant een gedwongen opname (en dat zij voor gek is verklaard), fixatie ondanks haar fracturen en toediening van dwangmedicatie. Het college overweegt dat de physician assistant niet over de gedwongen opname heeft beslist. Klaagster werd gedwongen opgenomen vanwege haar tijdelijke verwardheid die voortkwam uit een kwetsbaar brein, wat werd veroorzaakt door een aantal fysieke aandoeningen. Dit betekent dat haar brein door ziekte tijdelijk ontregeld was en dat zij daarvoor psychiatrische hulp nodig had. Door die verwardheid stond zij daarvoor op dat moment niet open. Dit wil niet zeggen dat zij daarmee voor gek is verklaard. Het college kan begrijpen dat klaagster, ondanks haar verwondingen, is gefixeerd om haar weglopen te verhinderen en de veiligheid te garanderen. De psysician assistant was het eens met de maatregelen maar heeft de beslissing daartoe niet genomen. Het college is van oordeel dat het toedienen van dwangmedicatie gerechtvaardigd was vanwege het gevaar van complicaties van de fixatie. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

A2022/5221

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 31 oktober 2023 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster, gemachtigde: C,

tegen

D,
physician assistant, werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de physician assistant, gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam te 
Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klaagster, geboren in 1961, heeft een medische voorgeschiedenis met onder meer wisselend en 
toenemend verward gedrag. In het medisch dossier staan vanaf eind juni 2022 onder meer vermeldingen 
van delier (wisselende verwardheid en hallucinaties). Van 6 tot en met 8 juli 2022 was klaagster op 
de afdeling neurologie van het E, in F, opgenomen. Van 9 tot en met 19 september 2022 was zij 
opgenomen op de afdeling longgeneeskunde, en vanwege verward gedrag ook op de afdeling 
Ggz-Psychiatrie, van het G.

1.2  Op 7 oktober 2022 werd klaagster opgenomen op de afdeling Neurologie van het
G. Zij had meervoudig letsel door een val uit een traplift. De physician assistant was vanaf medio 
oktober 2022 bij de (dagelijkse) zorg van klaagster betrokken.

1.3   In de ochtend van 21 oktober 2022 trof de physician assistant klaagster in verwarde toestand 
aan. Klaagster was verbaal en motorisch onrustig, afwerend en achterdochtig en haar houding was 
dreigend. Zij wilde naar huis en niet meewerken aan haar overplaatsing naar woonzorglocatie H, in 
I, waar zij voor cognitieve revalidatie en screening zou worden opgenomen. Eerder was zij wel met 
de overplaatsing akkoord gegaan. De physician assistant, en telefonisch ook de echtgenoot van 
klaagster/gemachtigde in deze klacht, probeerden klaagster tevergeefs te kalmeren.

1.4  De psychiater die klaagster onderzocht, oordeelde dat een gedwongen opname op een gesloten afdeling (via een inbewaringstelling (hierna: IBS)), nodig was en dat fixatie van klaagster nodig was vanwege haar onrust en agressieve gedrag en omdat zij aangaf te zullen weglopen. De echtgenoot van klaagster werd ingelicht. Vanwege verzet na de fixatie kreeg klaagster een paar keer kalmerende middelen toegediend.

1.5   In verband met de IBS-aanvraag heeft ook een onafhankelijke psychiater klaagster beoordeeld. 
Deze psychiater concludeerde dat fixatie van klaagster en haar opname op een gesloten afdeling 
noodzakelijk waren om ernstig nadeel te voorkomen en dat er geen minder ingrijpende mogelijkheden 
waren.

1.6   Op 21 oktober 2022 heeft de burgemeester van B, een IBS voor klaagster afgegeven vanwege een 
aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel en het in gevaar zijn van de 
algemene veiligheid van personen of goederen. Het risico werd onmiddellijk dreigend geacht waardoor 
een rechterlijke machtiging niet kon worden afgewacht. Klaagster werd diezelfde dag overgeplaatst 
naar de gesloten afdeling van woonzorglocatie J, in K. Op 27 oktober 2022 is zij daaruit ontslagen 
en naar huis teruggekeerd.

2. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 december 2022;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het op 9 mei 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek. Het college heeft de 
klacht op basis van de stukken beoordeeld.

Deze klacht hangt samen met de klacht (tegen een neuroloog) bij het college bekend onder 
dossiernummer A2022/5222. De neuroloog was gedurende de meeste dagen van de opname de supervisor 
van de physician assistant (niet op 21 oktober 2022).

3. Wat houdt de klacht in?
Klaagster verwijt de physician assistant de:
a. gedwongen opname in J, (en dus dat zij voor gek is verklaard);
b. fixatie ondanks haar fracturen;
c. toediening van dwangmedicatie.

4. Wat zijn de overwegingen van het college?
De criteria voor de beoordeling
4.1   De vraag is of de physician assistant de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht 
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende physician assistant. Bij de 
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de physician assistant geldende beroepsnormen en 
andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet 
altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners 
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

4.2   Het college komt tot de conclusie dat de physician assistant niet tuchtrechtelijk verwijtbaar 
heeft gehandeld. Het college licht dat als volgt toe.

Klachtonderdeel a: gedwongen opname
4.3   Uit het dossier blijkt dat klaagster op 21 oktober 2022 niet meer voor medische behandeling 
in het G, hoefde te blijven en zou worden overgeplaatst naar een woonzorglocatie. Gebleken is dat 
klaagster het daar aanvankelijk mee eens was, maar op 21 oktober 2022 vertoonde zij verward en 
agressief gedrag en vertelde dat zij zou weglopen. De physician assistant was betrokken bij de zorg 
voor klaagster en stond achter het besluit tot gedwongen opname, maar zij was niet bij die 
besluitvorming betrokken. Het was aan de psychiater en de later geraadpleegde onafhankelijke 
psychiater om daarover te beslissen, en aan de burgemeester om een IBS af te geven waarmee de 
opname mogelijk werd. Dit maakt dat dit klachtonderdeel al moet stranden omdat de physician 
assistant niet over de gedwongen opname heeft beslist. In de klacht ligt ook het verwijt besloten 
dat klaagster meent met de gedwongen opname voor gek te zijn verklaard. Ten aanzien van dit punt, 
merkt het college het volgende op. Klaagster werd gedwongen opgenomen vanwege haar tijdelijke 
verwardheid die voortkwam uit een kwetsbaar brein, wat werd veroorzaakt door een aantal fysieke 
aandoeningen. Dit betekent dat haar brein door ziekte tijdelijk ontregeld was en dat zij daarvoor 
psychiatrische hulp nodig had. Door die verwardheid stond zij daarvoor op dat moment niet open. Dit 
wil niet zeggen dat zij daarmee voor gek is verklaard.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b: fixatie
4.4   Klaagster dreigde uit het G, weg te lopen; ze was ernstig verward en vertoonde agressief 
gedrag. Hierdoor ontstond een noodsituatie. Om klaagster toch te kunnen helpen was het noodzakelijk 
om maatregelen te treffen, maar de mogelijkheden daartoe waren zeer beperkt. Het college kan 
begrijpen dat klaagster, ondanks haar verwondingen, is gefixeerd om haar weglopen te verhinderen en 
de veiligheid te garanderen. De psysician assistant was het eens met de maatregelen maar heeft de 
beslissing daartoe niet genomen.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c: dwangmedicatie
4.5   Uit het medisch dossier blijkt dat klaagster bij de fixatie vrij rustig was maar zich daarna 
bij vlagen verzette. In verband hiermee zijn haar intramusculair injecties met kalmerende medicatie 
toegediend. Het college is van oordeel dat dit was gerechtvaardigd vanwege het gevaar van 
complicaties van de fixatie.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Conclusie

4.6  De conclusie is dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

5. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 31 oktober 2023 door E.A. Messer, voorzitter, A.M. van Stralen-Neeft 
en S. Pereboom, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman,
secretaris.