ECLI:NL:TGZRAMS:2023:232 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5337

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:232
Datum uitspraak:	20-10-2023
Datum publicatie:	20-10-2023
Zaaknummer(s):	A2023/5337
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een arts, waarschuwing. Klaagster was onder behandeling bij de arts vanwege al langer bestaande pijnklachten in de onderrug die toenamen. Klaagster was tevens bekend met een paniekstoornis en stond ten tijde van de behandeling door de arts onder behandeling van een psycholoog in verband met PTSS-klachten. Onderzoek wees uit dat er sprake was discopathie L4-5 en in mindere mate op niveau L3-4. Een geplaatst caudaal epiduraal blok was maar tijdelijk effectief. De arts heeft advies gevraagd aan een orthopedisch chirurg. In augustus 2021 vonden er voorlichtingsconsulten plaats bij de arts inzake een mogelijke spondylodese operatie. Klaagster verwijt de arts dat hij haar ten onrechte niet op de hoogte heeft gesteld van het advies van een door de arts geconsulteerde orthopedisch chirurg, zonder overleg een tweede discogram heeft afgezegd, telefonisch overleg heeft gevoerd met de echtgenoot van klaagster, zonder dat klaagster hiervoor toestemming had gegeven en klaagster ten onrechte heeft doorverwezen naar een psychiater. Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel kan het college de daaraan ten grondslag gelegde feiten niet vaststellen. Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel oordeelt het college dat de arts weliswaar wat explicieter had kunnen zijn in zijn berichtgeving maar dit niet dusdanig verwijtbaar is dat dit tot gegrondverklaring van dit klachtonderdeel moet leiden. De arts erkent dat hij telefonisch overleg heeft gevoerd met de echtgenoot over de behandeling aan klaagster, zonder dat klaagster hiervoor toestemming had gegeven. Het college is van oordeel dat dit behoudens bepaalde, uitzonderlijke gevallen, die hier niet van toepassing waren niet is toegestaan. Dit klachtonderdeel is gegrond. Met betrekking tot het vierde klachtonderdeel is het college van oordeel dat op het moment dat de arts de behandelend psycholoog van klaagster had benaderd en deze de arts niet kon voorlichten over de mentale status en het coping-gedrag van klaagster in relatie tot de (mogelijk) voorgestane operatie, het op de weg van de arts lag om een hiertoe een psychiater te consulteren. Klacht deels gegrond (derde klachtonderdeel) en voor het overige ongegrond. Het college legt de maatregel van waarschuwing op (zie 5.19 van de beslissing).

A2023/5337

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 20 oktober 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster, gemachtigde: C,

tegen

D,
werkzaam te E,
verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster (geboren 1978) kwam medio 2021 onder behandeling van de arts vanwege
rugpijnklachten. Zij is niet tevreden over hoe zij is behandeld door de arts. Haar klacht gaat over
het medisch handelen en over de manier waarop hij met haar is omgegaan.

1.2 Naar de mening van klaagster heeft de menselijke maat gemist in de behandeling die de arts
haar heeft verleend. Over de volgende vier punten is klaagster ontevreden. Ten eerste vindt
klaagster dat zij ten onrechte door de arts niet op de hoogte is gesteld van de uitkomst van een op
27 augustus 2021 door hem gevraagd advies aan een orthopedisch chirurg. Verder meent klaagster dat
de arts zonder dit met haar te overleggen het tweede discogram (van 8 december 2021) heeft
afgezegd. Ten derde heeft de arts op 17 december 2021 telefonisch overleg gevoerd met de echtgenoot
van klaagster, zonder dat klaagster hiervoor toestemming had gegeven. Ten vierde heeft de arts haar
doorverwezen naar een psychiater om te laten beoordelen of zij het orthopedische vervolgtraject
mentaal aan zou kunnen, terwijl dit naar het oordeel van klaagster niet nodig was.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna licht het
college dat toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 februari 2023;
- het verweerschrift ontvangen op 28 maart 2023;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 mei 2023;
- de brief van de gemachtigde van de arts van 1 juni 2023, binnengekomen op 2 juni 2023, met als
bijlagen relevante stukken uit het EPD;
- het proces-verbaal van het op 8 juni 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 26 juli 2023, binnengekomen op 27 juli 2023, met
diverse bijlagen, waaronder telefoonnotities;
- de brief van de gemachtigde van de arts van 8 augustus 2023, binnengekomen op 10 augustus 2023,
met als bijlagen een volledig afschrift van het EPD
- 1 pagina uit het EPD van klaagster d.d. 1 september 2021, door verweerder bij aanvang van de
zitting overgelegd aan klaagster en aan het college en bij de stukken gevoegd.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 8 september 2023. De partijen zijn
verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun
standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster is door de arts behandeld in de periode van 26 juli 2021 tot 24 december 2021.
Sinds 1994 heeft zij klachten van rugpijn en sinds 2005 pijn in het linkerbeen. De arts is werkzaam
als basisarts bij F te E. Op 26 juli 2021 is klaagster onder behandeling gekomen van de arts
vanwege pijn in de onderrug, die zij al lange tijd had, maar die de maanden daarvoor was verhevigd.
Anamnese en lichamelijk onderzoek hebben plaatsgevonden. Bij de anamnese heeft klaagster aan de
arts laten weten sinds december 2019 door een psycholoog te worden behandeld voor PTSS vanwege een
trauma in de vroege jeugd. Op 6 augustus 2021 is een MRI-scan gemaakt, waarbij de werkdiagnose
luidde: discopathie L4-5 en in mindere mate L3-4.

3.2 Op 13 augustus 2021 werd met een caudaal epiduraal blok met lidocaïne en corticosteroïden
aangetoond dat klaagster tijdelijk pijnvrij kan zijn. Deze epidurale injectie had echter geen
blijvend effect. Op 17 en 24 augustus 2021 heeft klaagster twee consulten gehad die erop gericht
waren haar voor te lichten over een ingrijpende rugoperatie die voor klaagster mogelijk geïndiceerd
zou zijn en waarbij twee of meer wervels aan elkaar zouden worden vastgezet
(spondylodese-operatie). Die voorlichting ging over de psycho-sociaal- maatschappelijke factoren,
het revalidatietraject en de verwachtingen.

3.3 Op 1 september 2021 is klaagster met haar echtgenoot op consult geweest bij een orthopedisch
chirurg, G (hierna: ‘de orthopedisch chirurg’), die door de arts was geconsulteerd via een brief
d.d. 27 augustus 2021. In deze brief stond als vraagstelling vermeld: ‘Wat zijn de chirurgische
mogelijkheden?’. De orthopedisch chirurg stelde in zijn antwoord, als vervolgonderzoek een
discogram L4-5 voor. Alleen bij positieve bevindingen zou hij overwegen een fixatieoperatie op dit
niveau aan te bieden.

3.4 Op 6 september 2021 vond dit discogram plaats. De tussenwervelschijf was hard en voelde
verbeend. De klachten werden niet gereproduceerd en na het onderzoek was er geen sprake van
pijnvrijheid. Daarop werd, in navolging van het mondeling advies van de orthopedisch chirurg,
besloten om niet door te gaan met de vervolgbehandeling maar het beleid te wijzigen. De
orthopedisch chirurg heeft hierover geen brief geschreven naar de arts. De arts zegt de uitslag van
het discogram en de wijziging van het beleid te hebben besproken met klaagster tijdens twee
telefonische en twee fysieke consulten (injecties) op 13, 16 en 24 september 2021 en op 23 november
2021.

3.5 Op 8 december 2021 kwam klaagster naar de kliniek van de arts in de veronderstelling dat zij
een afspraak had voor het maken van een discogram L3-4. Deze afspraak was gemaakt direct na het
discogram L4-5 op 6 september 2021. Het beleid was echter tussentijds gewijzigd waardoor deze
discogram niet heeft plaats gevonden. Daarover was in de brief aan klaagster van 25 november 2021
vermeld ‘dat verder onderzoek zou kunnen volgen wanneer het psychotherapeutisch traumatraject is
afgerond’.

3.6 Op 17 december 2021 heeft de arts telefonisch contact opgenomen met klaagster om de
vervolgstappen te bespreken. Toen zij haar telefoon niet opnam, heeft hij de echtgenoot van
klaagster gebeld en met hem overleg gevoerd over de behandeling van klaagster. Klaagster had voor
een dergelijk overleg geen toestemming gegeven. Kort daarna heeft de arts klaagster doorverwezen
naar een psychiater om te laten beoordelen of zij een eventuele orthopedische ingreep mentaal aan
zou kunnen, met het oog op de bij klaagster gediagnosticeerde paniekstoornis en PTSS. Klaagster
heeft deze doorverwijzing als kwetsend en onnodig ervaren en heeft op 24 december 2021 de
behandelrelatie met de arts opgezegd.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klaagster verwijt de arts dat hij:
a) haar ten onrechte niet op de hoogte heeft gesteld van het advies van een door hem op 27 augustus
2021 geconsulteerde orthopedisch chirurg;
b) zonder overleg met haar te voeren het tweede discogram, dat stond gepland voor 8 december 2021,
heeft afgezegd;
c) op 17 december 2021 telefonisch overleg heeft gevoerd met de echtgenoot van klaagster, zonder
dat klaagster hiervoor toestemming had gegeven;
d) klaagster ten onrechte heeft doorverwezen naar een psychiater.

4.2 De arts is van oordeel dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en heeft het college verzocht de
klacht ongegrond te verklaren. Tijdens de behandeling van de zaak ter zitting heeft verweerder wel
aangegeven dat hij, zoals klaagster terecht opmerkt, niet met haar echtgenoot over klaagster had
moeten overleggen.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) Niet op de hoogte stellen van advies orthopedisch chirurg
5.2 Klaagster stelt dat zij door de arts niet op de hoogte is gesteld van het advies van de
orthopedisch chirurg die haar op 1 september 2021 had behandeld. De arts stelt dat hij het beleid
dat de orthopedisch chirurg had voorgesteld heeft uitgevoerd en dat hij dit beleid mondeling met
klaagster heeft besproken. Het college stelt vast dat de arts het beleid dat de orthopedisch
chirurg had geadviseerd heeft uitgevoerd. Dit blijkt uit de pagina uit het EPD van klaagster van 1
september 2021 die (pas) bij de aanvang van de zitting bij het college door de arts is overgelegd
aan klaagster en aan het college.

5.3 Het is het college duidelijk geworden dat enerzijds klaagster niet had begrepen wat een
negatieve uitslag van een discogram inhield en welke vervolgstappen in de behandeling zouden volgen
als de uitkomst van het bij haar op 1 september 2021 uitgevoerde discogram negatief zou zijn.
Daarmee werd door verweerder bedoeld: als de uitslag geen ondersteuning zou geven aan een
operatie-indicatie, maar klaagster heeft dit niet zo begrepen. Anderzijds stelt het college vast
dat de arts te kennen geeft dit beleid wel met klaagster besproken te hebben, hij dacht dat
klaagster dit beleid begrepen had en hij tevens heeft gehandeld naar het advies gegeven door de
orthopedisch chirurg.

5.4 Nu alleen klaagster en de arts aan die gesprekken hebben deelgenomen, is niet vast te stellen
hoe die gesprekken precies zijn verlopen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of
verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord
van klaagster minder geloof verdient dan dat van de arts, maar op de omstandigheid dat voor het
oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden
vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college
dus, ook als aan het woord van klaagster en van de arts evenveel geloof wordt gehecht, hier niet
vaststellen.

5.5 Klachtonderdeel a is dan ook ongegrond.

5.6 Ten overvloede overweegt het college dat het beter was geweest als de arts het (gewijzigde)
behandelbeleid naar aanleiding van het advies van de orthopedisch chirurg explicieter had
vastgelegd in het medisch dossier van klaagster. Dat geldt temeer aangezien volgens de arts de
orthopedisch chirurg zijn advies d.d. 1 september 2021 alleen had vastgelegd in het medisch dossier van het ziekenhuis waar hij werkzaam is, en niet in het EPD dat de arts gebruikt. De arts is als hoofdbehandelaar evenwel verantwoordelijk voor de verslaglegging van het behandelbeleid in het dossier van klaagster.

Klachtonderdeel b) Afzegging tweede discogram zonder overleg
5.7 Klaagster stelt dat de arts zonder overleg met haar te voeren het tweede discogram, dat stond
gepland voor 8 december 2021, heeft afgezegd. Uit de overgelegde stukken, (waaronder een bewijs van
verzending) blijkt evenwel dat de arts per e-mail aan klaagster op 25 november 2021 een bericht
heeft gestuurd, waarin werd vermeld ‘dat verder onderzoek zou kunnen volgen wanneer het
psychotherapeutisch traumatraject is afgerond’. Hoewel hieruit valt af te leiden dat het beleid
gewijzigd was, had in dit bericht explicieter kunnen worden vermeld dat (derhalve) de geplande
discogram op 8 december 2021 geen doorgang zou vinden. Dat had de ontstane verwarring voorkomen en
klaagster een belastende reis bespaard. Het college oordeelt dit evenwel niet zodanig verwijtbaar
dat dit tot gegrondverklaring van dit klachtonderdeel moet leiden.

5.8 Ook klachtonderdeel b is om die reden ongegrond.

Klachtonderdeel c) Overleg voeren met de echtgenoot zonder toestemming
5.9 De arts erkent dat hij op 17 december 2021 telefonisch overleg heeft gevoerd met de
echtgenoot van klaagster over de behandeling aan klaagster, zonder dat klaagster hiervoor
toestemming had gegeven. De arts vertelde dat hij eerst klaagster had gebeld, dat zij haar telefoon
niet opnam en dat hij toen het nummer van de echtgenoot van klaagster heeft gebeld. Ter zitting
lichtte de arts toe dat het zijn ervaring is dat het vaak zo is dat echtgenoten bij elkaar in de
buurt zijn en dat hij dan alsnog de patiënt zelf aan de lijn krijgt.

5.10 Hoewel het college zich kan voorstellen dat dit geregeld zal voorkomen, is het volgens de Wet
op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst niet toegestaan zonder toestemming van de patiënt
medische informatie te delen met diens partner anders dan in bepaalde, uitzonderlijke gevallen,
waarvan hier geen sprake is. Dat de echtgenoot van klaagster naar (vrijwel) elke afspraak die
klaagster met de arts had, meekwam en op de hoogte was van alles wat er dan werd besproken, doet
daar niet aan af.

5.11 Klachtonderdeel c is gegrond.

Klachtonderdeel d) Doorverwijzing naar psychiater
5.12 Klaagster stelt dat de arts haar ten onrechte, zonder dat daar een medische grond voor was,
op 18 december 2021 heeft doorverwezen naar een psychiater. Uit de verwijsbrief van de huisarts
blijkt dat de arts ermee bekend was dat klaagster bekend was met een paniekstoornis en dat zij ten
tijde van de behandeling door de arts onder behandeling stond van een psycholoog in verband met
PTSS-klachten.

5.13 De arts heeft de behandelend psycholoog gevraagd een inschatting te maken van de mentale
weerbaarheid van klaagster voor de situatie waarin zij een spondylodese-operatie zou moeten
ondergaan. De arts heeft daarbij aangevoerd dat dit een zeer zware chirurgische ingreep is met
daaraan gekoppeld een lange revalidatieperiode. Daarbij is de arts van oordeel dat hij, om hierover
een goede beslissing te kunnen nemen, ook moet beschikken over een bekwame inschatting van haar
mentale status en coping-gedrag.

5.14 Toen de behandelend psycholoog aan de arts te kennen had gegeven niet in staat te zijn hier
zelf een inschatting van te maken, heeft de arts op 18 december 2021 een verwijsbrief geschreven
naar de psychiater met onder meer de volgende tekst:
De meest logische volgende stap is ook een discogram uit te voeren op L3-L4 maar vanwege de
complexe relatie die patiënt heeft met haar rugklachten willen wij graag eerst weten van collega H,
psychiater, of er op zijn vakgebied/in de psychosociaal-maatschappelijke sfeer niet eerst stevige
therapie moet plaatsvinden in de vorm van EMDR/psychotherapie.

5.15 Het college is van oordeel dat de arts zijn bewoordingen zorgvuldiger had kunnen kiezen en
ook dat uit het dossier blijkt dat de arts, onder meer op dit punt, duidelijker had kunnen
communiceren met klaagster en meer had kunnen laten zien dat hij de regie nam en hoe hij dat zou
gaan doen. Het college is van oordeel dat de arts de verwijzing en de reden daarvoor duidelijker
had kunnen bespreken met klaagster, mede omdat van de zijde van de orthopedisch chirurg na het
consult en het op zijn verzoek uitgevoerde discogram geen indicatie voor een operatieve behandeling
was vastgesteld. Dat neemt niet weg dat het college van oordeel is dat de verwijzing naar de
psychiater op de gronden zoals de arts die heeft toegelicht en zoals die blijken uit het medisch
dossier, gebruikelijk en juist is.

5.16 Het is in de medische wereld bekend dat rugklachten en psyché nauw met elkaar verbonden
kunnen zijn en het geldt als goed medisch handelen om oog te hebben voor de psychische component.
Toen de behandelend psycholoog de arts niet bleek te kunnen voorlichten over de mentale status en
het coping-gedrag van klaagster in relatie tot de (mogelijk) voorgestane operatie, lag het naar het
oordeel van het college op de weg van de arts om hiertoe een psychiater te consulteren.

5.17 Klachtonderdeel d is om die reden dan ook ongegrond.

Slotsom
5.18 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat onderdelen a, b en d van de klacht ongegrond zijn en
dat klachtonderdeel c gegrond is.

Maatregel
5.19 Het college legt de maatregel van waarschuwing op. De arts had moeten en kunnen weten dat hij
niet zonder goede reden met de echtgenoot van klaagster telefonisch overleg had mogen voeren over
haar medische behandelbeleid. Ter zitting liet hij blijken dat hij dit ook inziet en hij heeft hiervoor aan klaagster zijn excuses aangeboden. Ook gaf de arts te kennen dat hij ervoor zal zorgen dat het beleid in de kliniek waarin hij werkzaam is zal worden aangescherpt in de zin dat indien de patiënt niet bereikbaar is, geen informatie zal worden gedeeld met de partner en dat hij dit ook zal opnemen in de PDCA-verbetercyclus. Met het oog op het
bovenstaande acht het college het toereikend te volstaan met de maatregel van waarschuwing.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel c gegrond;
- legt de arts de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, E. Pans, lid-jurist,
H.W.B. Schreuder, A.M.J.S. Vervest en R.L. Diercks, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 oktober
2023.