ECLI:NL:TGZRAMS:2023:226 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5248

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:226
Datum uitspraak:	20-10-2023
Datum publicatie:	20-10-2023
Zaaknummer(s):	A2023/5248
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een huisarts. Klaagster, weduwe van de patiënt, verwijt de huisarts dat hij de klachten van de patiënt heeft onderschat en niet voldoende onderzoek heeft gedaan. Het college is van oordeel dat de klacht ontvankelijk is, omdat geen sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven om te twijfelen aan het uitgangspunt dat klaagster met het indienen van de klacht de veronderstelde wil van de patiënt uitdrukt. Het college stelt vast dat de huisarts zich heeft ingespannen voor het vinden van de oorzaak van de rugpijn van de patiënt. Echter, naar het oordeel van het college had de huisarts op verschillende momenten tijdens de behandeling meer moeten doen. Het college is samenvattend van oordeel dat de huisarts de behandeling te lang op z’n beloop heeft gelaten en de signalen niet op de juiste waarde heeft geschat. De huisarts had aanvullend urineonderzoek moeten doen en had moeten overwegen om de patiënt eerder door te verwijzen of had in ieder geval hierover een specialist moeten consulteren. De klacht is voor het overige ongegrond verklaard. Gelet op de meerdere tekortkomingen zal het college de maatregel van berisping opleggen. Klacht gedeeltelijk gegrond verklaard. Berisping.

A2023/5248

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 20 oktober 2023 op de klacht van:

A,

wonende te B, klaagster, gemachtigde: C,

tegen

D,
huisarts, werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. Y.R. Koorevaar, werkzaam te Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster is de weduwe van de heer E (hierna: de patiënt). De patiënt heeft gedurende lange
tijd last gehad van (rug)pijn, waarvoor de huisarts verschillende onderzoeken heeft ingezet.
Gedurende deze lange periode van begeleiding is de oorzaak door de huisarts niet vastgesteld.
Uiteindelijk is de patiënt doorverwezen naar de internist en werd bij hem uitgezaaide
prostaatkanker en alvleesklierkanker vastgesteld. Korte tijd daarna is de patiënt overleden.

1.2 Klaagster verwijt de huisarts dat hij de klachten van de patiënt heeft onderschat en niet
voldoende onderzoek heeft gedaan. Het college komt tot het oordeel dat de klacht ontvankelijk is,
en dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 6 januari 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de door klaagster ondertekende machtiging;
- het proces-verbaal van het op 26 april 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 25 augustus 2023. De partijen zijn
verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun
gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De patiënt, geboren in 1957, bezocht op 22 juni 2021 het spreekuur van een collega van de
huisarts, in verband met pijnklachten in knieën en rug. Gedacht werd aan een myogene
(spiergerelateerde) oorzaak. De patiënt kreeg adviezen mee en op 25 juni 2021 schreef de
collega-huisarts diclofenac voor tegen de pijn.

3.2 Op 22 juli 2021 had de patiënt telefonisch contact met de huisarts. De patiënt had nog steeds
pijn in zijn rug en knieën. Op verzoek van de patiënt schreef de huisarts een herhaalrecept
diclofenac voor en gaf hem het advies om bij aanhoudende klachten naar het spreekuur te komen.

3.3 Op 23 augustus 2021 bezocht de patiënt het spreekuur van de huisarts. De pijn in de knieën
was over, maar hij had nog wel rugpijn. Met diclofenac ging het goed. De pijn zat aan de
rechterzijde ter hoogte van de rechternier. Bij lichamelijk onderzoek was de pijn niet opwekbaar en
de patiënt had een normale bewegingsfunctie. De huisarts dacht nog steeds aan myogene klachten en
verwees de patiënt door naar de fysiotherapeut.

3.4 Op 16 september 2021 had de huisarts telefonisch overleg met de fysiotherapeut. De
fysiotherapeut meldde dat het resultaat van de behandeling erg kortdurend was en de diclofenac naar
zijn idee iets te goed werkte. Hij vroeg zich af of er mogelijke andere oorzaken waren voor de
terugkerende klachten bij de patiënt. Gezamenlijk besloten zij dat verder onderzoek gewenst was. De
fysiotherapeut verwees de patiënt terug naar het spreekuur van de huisarts, met het verzoek om
urine in te leveren. Bij het urineonderzoek van 27 september 2021 werd een spoor erytrocyten (rode
bloedcellen) op de teststrook waargenomen. Verder werden er geen afwijkingen in de urine gevonden.

3.5 Op 30 september 2021 kwam de patiënt weer op het spreekuur van de huisarts. Het ging nog niet
beter met de rugpijn. In verband met de erytrocyten in de urine vroeg de huisarts een echo aan bij
de radioloog. In het huisartsendossier is het volgende genoteerd (alle citaten voor zover van
belang en letterlijk weergegeven):
“S Nu 3-4mnd en rugpijn helemaal niet beter, voornl rechts, soms ook links. Kan niet met 1 vinger
aanraken en bewegen niet van invoed. Diclo helpt wel
O Pijn rug niet opwekbaar. Geeft pijn/druk aan net onder scapula en omlaag, niet naar voorzijde.
functie geheel gb, niet beperkt. Urine: spoortje ery.
P dd toch vanuit de nier? Echo via pluhz”

3.6 Op 18 oktober 2021 besprak de huisarts met de patiënt de uitslag van de echo van een paar
dagen eerder. De echo gaf geen verklaring voor de klachten, er waren geen afwijkingen te zien op de
lever, galwegen, galblaas, alvleesklier, milt, nieren, blaas en aorta. Er waren geen
lymfeklierafwijkingen gezien en er was geen vrij vocht. De huisarts adviseerde de patiënt om door te gaan met fysiotherapie.

3.7 Op 27 oktober 2021 had de huisarts telefonisch overleg met de fysiotherapeut. Er waren geen
verbeteringen te zien en het leek niet aan de spieren te liggen. Afgesproken werd om onderzoek en
behandeling te doen zonder diclofenac. Dit bood geen duidelijkheid over de oorzaak van de pijn van
de patiënt.

3.8 Op 10 november 2021 zag de huisarts de patiënt weer op het spreekuur. De klachten in de rug
waren onveranderd aanwezig, ondanks de fysiotherapie. Bij het lichamelijk onderzoek werden geen
nieuwe afwijkingen gevonden. De longen waren niet afwijkend en de pijn bij de wervelkolom was niet
opwekbaar. De huisarts vroeg een röntgenfoto aan van de longen en van de lumbale en thoracale
wervelkolom.

3.9 Op 12 november 2021 ontving de huisarts de uitslag van het röntgenonderzoek. Hieruit bleek
dat er sprake was van een enigszins kalkarm skelet, lichte artrose in de onderrug en een (geringe)
wervelinzakking/afplatting bij wervel L3. De huisarts verwees klager door naar een sportarts en
schreef nog een keer diclofenac voor, omdat het zonder pijnmedicatie niet ging.

3.10 Op 6 december 2021 kwam de patiënt weer op het spreekuur bij de huisarts. Op advies van de
sportarts vroeg de huisarts een DEXA-scan (botdichtheidsmeting) aan. De patiënt vroeg verder, mede
op verzoek van klaagster, om een bloedonderzoek. Het bloedonderzoek liet op 9 december 2021 geen
bijzonderheden zien.

3.11 Op 5 januari 2022 bezocht de patiënt het spreekuur van de eerdergenoemde collega- huisarts.
De patiënt gaf aan dat hij was afgevallen, geen eetlust had en dat hij last had van zijn maag. De
collega-huisarts vroeg een gastroscopie aan.

3.12 Op 7 januari 2022 nam de patiënt telefonisch contact op met de huisarts in verband met
toename van de pijn, waarvoor de huisarts tramadol voorschreef. Verder vroeg de patiënt om nader
onderzoek vanwege het afvallen. Hierop deelde de huisarts mee dat hij eerst de uitslag van de
gastroscopie wilde afwachten.

3.13 Op zondag 9 januari 2022 hadden de patiënt en klaagster meerdere malen contact met de
huisartsenpost, omdat de pijnklachten sinds twee dagen waren toegenomen en het niet meer ging. De
patiënt werd op de huisartsenpost onderzocht en er werd urineonderzoek gedaan. De uitslag hiervan
was als volgt: Ery4+, ketonen3+, nitriet negatief, glucose negatief. Verder werd geadviseerd om de
urine op kweek te zetten.

3.14 De volgende dag, op 10 januari 2022, bezocht de huisarts, samen met een coassistent, de
patiënt thuis. De huisarts zag dat de patiënt was verzwakt. De patiënt vertelde dat hij sinds twee
maanden geen eetlust had en ongeveer negen kilo was afgevallen. Bij het lichamelijk onderzoek was er geen drukpijn over de wervels, maar wel onder de ribbenboog en de pijn was nu ook opwekbaar. Ook was de buik drukgevoelig. De huisarts sprak die dag ook voor het eerst met klaagster en de dochter van patiënt, die hun ongerustheid en ontevredenheid over de afgelopen periode lieten blijken. Zij vonden dat de patiënt direct moest worden opgenomen
in het ziekenhuis. De gastroscopie stond toen gepland voor over drie dagen. Omdat klaagster dit
niet wilde afwachten, vroeg de huisarts opnieuw bloedonderzoek aan.

3.15 Later op de dag werd het verslag van de DEXA-scan van 6 januari 2022 ingevoerd in het
huisartsendossier. Hieruit bleek dat er sprake was van ernstige wigvormige inzakking van wervel L3
en een lichte wigvormige inzakking van wervel L4.

3.16 Op 11 januari 2022 had een waarnemend huisarts (verweerster in de zaak A2023/5249)
telefonisch contact met de patiënt over obstipatieklachten. De waarnemend huisarts schreef
medicatie voor en adviseerde om de volgende dag een afspraak bij de huisarts te maken. De volgende
dag bezochten de patiënt en klaagster het spreekuur van de waarnemend huisarts. De patiënt en
klaagster lieten weten dat zij niet meer op het spreekuur van de huisarts wilden komen, omdat er
geen vertrouwen meer was.

3.17 Op 14 januari 2022 gaf de huisarts telefonisch de uitslag van het bloedonderzoek door aan de
patiënt. Het bloedonderzoek wees uit dat de bezinking was verhoogd; verder waren er geen
afwijkingen. Hierna heeft de patiënt geen consult meer gehad bij de huisarts. Op verzoek van de
patiënt en klaagster werden de volgende afspraken bij andere huisartsen uit de huisartsenpraktijk
ingepland.

3.18 In verband met de pijn werd de patiënt door de waarnemend huisarts doorverwezen naar de
pijnpoli en op 1 februari 2022 werd de patiënt verwezen naar een internist. Uiteindelijk werd bij
de patiënt uitgezaaide prostaatkanker en uitgezaaide alvleesklierkanker vastgesteld.

3.19 Op 10 maart 2022 had de huisarts voor het laatst contact met de patiënt. De patiënt was thuis
na een ziekenhuisopname en was zeer verzwakt. De huisarts benoemde dat hij ook zeer geschrokken was
van de diagnose en vroeg of de patiënt een gesprek met hem wilde aangaan. De patiënt zei dat hij
hier wel voor open stond, maar dat hij op dat moment nog geen afspraak wilde maken. Afgesproken
werd dat de patiënt zelf contact zou opnemen als hij nog een gesprek wenste.

3.20 In de weken daarna ging de gezondheid van de patiënt sterk achteruit. De pijn was matig onder
controle en de patiënt was fors delirant. Op 7 april 2022 is de patiënt overleden.

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1 Klaagster verwijt de huisarts dat hij:

a) de klachten heeft onderschat en onvoldoende onderzoek heeft gedaan;
b) de klachten niet serieus heeft genomen;
c) het huisbezoek van 10 januari 2022 onvoldoende heeft voorbereid, waardoor hij erg
ongeïnteresseerd overkwam.

4.2 De huisarts heeft het college verzocht om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de
klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk
gaat beoordelen, heeft de huisarts het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 De patiënt heeft lange tijd veel pijn gehad, voordat de uiteindelijke diagnose is gesteld.
Duidelijk is dat de familie zich machteloos heeft gevoeld en iedere dag nog veel verdriet heeft.
Heel verdrietig is ook dat de familie niet op een waardige manier afscheid heeft kunnen nemen van
de patiënt, omdat in de laatste weken voor het overlijden geen normaal contact meer mogelijk was.
De huisarts betreurt de afloop zelf ook.

Is de klacht ontvankelijk?
5.2 De huisarts stelt zich op het standpunt dat klaagster niet ontvankelijk is in haar klacht,
omdat klaagster met het indienen van de klacht volgens hem niet de wil van de overleden patiënt
vertegenwoordigt. Volgens de huisarts was de communicatie tussen hem en de patiënt goed, was de
patiënt het steeds eens met het voorgestelde beleid en heeft de patiënt op geen enkel moment laten
weten dat hij ontevreden was over de door de huisarts verleende zorg. De onvrede werd alleen geuit
door klaagster en haar dochter.

5.3 Het college is van oordeel dat geen sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding
geven om te twijfelen aan het uitgangspunt dat klaagster met het indienen van de klacht de
veronderstelde wil van de patiënt uitdrukt. Het college voegt daaraan toe dat de patiënt in de
laatste periode van zijn ziekte niet meer in staat was zijn mening kenbaar te maken, zodat het niet
vaststaat dat zijn eerdere instemming met de door de huisarts ingezette behandeling ook bleef
voortduren na de verslechtering van zijn situatie. Alleen al om die reden treft het
niet-ontvankelijkheidsverweer geen doel. Het college zal de klacht daarom inhoudelijk bespreken.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.4 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) en b) Onvoldoende onderzoek en klachten niet serieus genomen
5.5 Vanwege de samenhang behandelt het college deze klachtonderdelen gezamenlijk. Het college
stelt vast dat de huisarts zich heeft ingespannen voor het vinden van de oorzaak van de rugpijn.
Echter, naar het oordeel van het college had de huisarts op verschillende momenten tijdens de
behandeling meer moeten doen. Het college licht dat hieronder verder toe.

Consult van 30 september 2021
5.6 Toen de patiënt op 30 september 2021 op consult kwam, had hij al meer dan drie maanden pijn
in de rug zonder dat de oorzaak bekend was, en was hij al meerdere malen op het spreekuur geweest.
Vanwege de erytrocyten en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek vroeg de huisarts een echo
van de nieren aan bij de radioloog. Naar het oordeel van het college had de huisarts hiermee niet
kunnen volstaan. Overeenkomstig het ‘Stappenplan voor microscopisch erytrocytenverlies in de
urine’, had de huisarts het urineonderzoek tweemaal moeten herhalen. Indien er dan sprake zou zijn
van persisterend erytrocytenverlies in de urine, had de huisarts de patiënt vervolgens moeten
verwijzen naar een specialist. De huisarts heeft dit ten onrechte nagelaten. Het verweer van de
huisarts dat het bloedspoor zeer beperkt was, maakt dit niet anders, omdat de omvang niet relevant
is voor het volgen van dit stappenplan.

Consult van 18 oktober 2021
5.7 De echo van 18 oktober 2021 bood geen verklaring voor de pijnklachten. Het college is van
oordeel dat deze uitslag de huisarts niet had mogen geruststellen gezien de aanhoudende pijn, de
terugkoppeling van de fysiotherapeut en het eerdere bloedverlies in de urine. Op basis van deze
signalen had de huisarts opnieuw urineonderzoek moeten laten doen. Het advies van de huisarts om
door te gaan met fysiotherapie is weliswaar niet onjuist, maar de huisarts had hier niet mee mogen
volstaan. Verder is het college van oordeel dat de huisarts had moeten overwegen om in dit stadium
een specialist te consulteren. De patiënt liep op dat moment namelijk al lange tijd met
rugklachten, zonder dat de oorzaak hiervan bekend was.

Consult van 10 januari 2022
5.8 De huisarts heeft tijdens de zitting gezegd dat hij schrok toen hij de patiënt op 10 januari
2022 tijdens het huisbezoek zag. Er waren volgens hem echter geen signalen om de patiënt direct
door te verwijzen en de gastroscopie stond al gepland voor over een paar dagen. Het college is van
oordeel dat de huisarts op dat moment vanwege de verslechterde gezondheidssituatie van de patiënt
op zijn minst met een internist had moeten overleggen over het te voeren beleid. Daarbij komt dat
de patiënt de dag ervoor vijfmaal een beroep had gedaan op de huisartsenpost en dat de uitslag van
het urineonderzoek op de huisartsenpost zorgwekkend was. Uit de toelichting die de huisarts tijdens
de zitting heeft gegeven, is niet gebleken dat de huisarts deze uitslagen heeft meegenomen in zijn
beleid. De huisarts had daarom niet mogen volstaan met het afwachten van de gastroscopie, nog daargelaten dat dit onderzoek vanwege de conditie van de patiënt erg belastend was.

5.9 Klaagster heeft verder nog naar voren gebracht dat de patiënt vanaf het eerste consult bij de
huisarts ook zou hebben aangegeven dat hij plasklachten had. Dit had volgens klaagster aanleiding
moeten zijn om verder (prostaat)onderzoek te doen. De huisarts weerspreekt dat de patiënt bij hem
plasklachten heeft gemeld, terwijl hij hier naar eigen zeggen wel altijd naar vraagt als een
patiënt urine inlevert voor onderzoek. Op grond van het huisartsendossier kan het college niet
vaststellen dat de patiënt deze klachten heeft gemeld bij de huisarts, omdat de huisarts hierover
niets heeft vermeld in het dossier. Het college kan daarom ook niet beoordelen of de huisarts naar
aanleiding hiervan aanvullende onderzoeken had moeten inzetten. Wel merkt het college op dat de
huisarts ook bij afwezigheid van plasklachten hiervan melding had moeten maken in het dossier.

5.10 Het college is samenvattend van oordeel dat de huisarts de behandeling te lang op z’n beloop
heeft gelaten en de signalen niet op de juiste waarde heeft geschat. De huisarts had aanvullend
urineonderzoek moeten doen en had moeten overwegen om de patiënt eerder door te verwijzen of had in
ieder geval hierover een specialist moeten consulteren. Het college merkt op dat een eerdere
verwijzing voor de afloop waarschijnlijk niet had uitgemaakt, maar dat het ziekteverloop misschien
anders was geweest en voor de patiënt en familie minder belastend was geweest.
De klachtonderdelen a) en b) zijn gegrond.

Klachtonderdeel c) houding huisarts tijdens het huisbezoek
5.11 Klaagster heeft gesteld dat de huisarts tijdens het huisbezoek van 10 januari 2022
ongeïnteresseerd overkwam. De huisarts bezocht de patiënt die dag samen met een coassistent.
Tijdens het bezoek zei de huisarts dat de uitslag van het urineonderzoek nog niet bekend was,
terwijl de coassistent deze uitslagen al wel had ingezien. Hieruit blijkt volgens klaagster dat de
huisarts het consult onvoldoende heeft voorbereid.

5.12 De huisarts heeft uitgelegd dat hij om technische redenen de uitslag van het urineonderzoek
niet voorafgaand aan het huisbezoek heeft kunnen inzien. Op de ochtend van het huisbezoek heeft hij
het dossier van de patiënt bekeken en daarna open laten staan op zijn computer. Doordat een geopend
dossier niet automatisch wordt ververst, heeft hij niet kunnen zien dat in de tussentijd de uitslag
van het urineonderzoek was ingevoerd in het dossier. De coassistent heeft deze uitslagen wel
gezien, omdat hij het dossier pas vlak voor het huisbezoek had geopend. Het college kan deze uitleg
van de huisarts volgen. Hieruit blijkt naar het oordeel van het college niet dat de huisarts het
consult onvoldoende heeft voorbereid. Klachtonderdeel c) is daarom ongegrond.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a) en b) gegrond zijn en
klachtonderdeel c) ongegrond.

Maatregel
5.14 Zoals hierboven overwogen waren er in de periode waarbij de huisarts betrokken was, meerdere
momenten met ernstig te nemen signalen die aanleiding hadden moeten zijn voor nader onderzoek of
het consulteren van een specialist. De huisarts is door deze gang van zaken ernstig tekortgeschoten
in de zorg aan de patiënt. Gelet op de meerdere tekortkomingen zal het college de maatregel van
berisping opleggen.

Publicatie
5.15 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen a) en b) gegrond;
- legt de huisarts de maatregel op van berisping;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door A.M.J.G. van Amsterdam, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist,
I. Weenink, G.J. Dogterom en B. van Ek, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van
‘t Nedereind, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 oktober 2023.