ECLI:NL:TGZRAMS:2023:222 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5626

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:222
Datum uitspraak:	13-10-2023
Datum publicatie:	13-10-2023
Zaaknummer(s):	A2023/5626
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een huisarts. Volgens klaagster heeft zij een vitamine B12-tekort en heeft de huisarts haar ten onrechte een second opinion geweigerd en belemmerd in haar recht op een vrije artsenkeuze. De huisarts heeft de klachten van klaagster heel serieus genomen. Zij is naar meerdere specialisten verwezen, met de conclusie dat er geen sprake was van een vitamine B12-tekort. Hierop heeft de huisarts mogen vertrouwen. Het college is verder van oordeel dat van de huisarts niet verlangd kan worden dat zij een patiënt zonder meer verwijst naar een niet-reguliere kliniek, zeker niet als de kliniek niet onomstreden is en een indicatie voor een dergelijke verwijzing – blijkende uit verschillende onderzoeken bij meerdere specialisten – ook nog eens ontbreekt. De huisarts heeft zorgvuldig gehandeld, aangezien zij op diverse manieren heeft geprobeerd met klaagster in gesprek te gaan, alternatieven heeft geboden en klaagster naar diverse specialisten heeft verwezen. De huisarts heeft zich met haar pogingen om eerst met klaagster in gesprek te gaan tot het uiterste ingespannen om klaagster uit te nodigen tot gezamenlijke besluitvorming te komen en haar in staat te stellen een geïnformeerde beslissing te nemen. Dat dit gesprek uiteindelijk niet heeft plaatsgevonden valt de huisarts niet te verwijten.

A2023/5626

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 13 oktober 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,

tegen

C,
huisarts,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster (geboren in 2001) is sinds december 2021 patiënte in een huisartspraktijk waarin
vier huisartsen werkzaam zijn, van wie de huisarts er één is. Klaagster zegt van de ene op de
andere dag volledig tot uitval te zijn gekomen. Zij is daardoor gestopt met studie, werk en sport
en zij heeft nauwelijks een sociaal leven meer. Haar voornaamste klachten zijn: misselijkheid,
hoofdpijn, geen energie en prikkelgevoeligheid voor licht en geluid. Zij denkt een vitamine
B12-deficiëntie (vitamine B12-tekort) te hebben. Klaagster is inmiddels door een neuroloog,
internist en revalidatiearts gezien, en zij hebben geen vitamine B12- deficiëntie vast kunnen
stellen. Klaagster wil van de huisarts graag een verwijzing naar een vitamine B12-kliniek of een
algemene verwijzing naar een internist naar keuze, voor een second opinion. De huisarts wil
klaagster alleen naar een regulier werkend(e) internist of ziekenhuis verwijzen. Klaagster zegt dat
de huisarts haar ten onrechte een second opinion weigert en dat zij haar belemmert in haar recht op
een vrije artsenkeuze.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is
gekomen.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 mei 2023;

- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

2.4 Klaagster heeft ook een klacht ingediend tegen een andere huisarts (de praktijkhouder) van de
huisartspraktijk, die haar in dezelfde periode in verband met dezelfde klachten heeft behandeld.
Die klacht (met nummer A2023/5625) wordt beoordeeld in een andere beslissing. Deze beslissing gaat
alleen over het handelen van deze huisarts.

3. De klacht en de reactie van de huisarts
3.1 Klaagster verwijt de huisarts dat zij:
a) onnodig de tijd en energie van klaagster verspilt en daarmee haar klachten vergroot;
b) haar haar rechten als patiënt ontneemt;
c) haar de kans en het recht ontneemt om een specialist te raadplegen;
d) op basis van haar eigen beperkte kennis inzake B12-problematiek een diagnose stelt en een
behandeling voorstelt, terwijl zij geen specialist is op het gebied van B12- problematiek.

3.2 De huisarts heeft het college verzocht de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.

3.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

4. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
4.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Hierbij zijn onder meer de ‘KNMG Gedragscode voor artsen’ (KNMG, februari 2022) en het NHG
standpunt ‘Diagnostiek van vitamine-B12- deficiëntie’ van belang (hierna: het NHG standpunt).

4.2 Het college oordeelt dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het
college zal de klachten van klaagster samengevat bespreken als één klachtonderdeel, inhoudende dat
klaagster door de huisarts ten onrechte niet naar de door haar gewenste B12-kliniek is verwezen.

4.3 Klaagster stelt dat zij 85% van alle B12-deficiëntiesymptomen heeft en dat haar vitamine
B12-waarden weliswaar niet veel te laag zijn maar wel in een grijs gebied vallen. Volgens haar zijn
de symptomen in zo’n geval leidend en zou een verwijzing naar een B12- specialist of -kliniek
geïndiceerd zijn. Zij is echter naar een neuroloog en revalidatiearts verwezen, en door hen ook
weer naar een internist. Deze drie specialisten concludeerden allen dat van vitamine
B12-deficiëntie geen sprake was, maar zijn volgens klaagster, net zomin als de huisarts, specialist
op dit specifieke gebied. Klaagster heeft de huisarts voorzien van informatie over B12-problematiek
maar zegt dat zij daar niets mee doet. Zij heeft vervolgens om een verwijzing naar een internist
naar keuze gevraagd maar deze heeft zij niet gekregen. Klaagster stelt dat de huisarts daarmee haar
klachten onnodig lang laat voortduren en haar patiëntenrechten en haar recht op een vrije
artsenkeuze schendt.

4.4 De huisarts is op verschillende momenten bij de behandeling van klaagster betrokken geweest:
op 28 september 2022 (consult), 26 oktober 2022 (no show), 27
december 2022 (reactie op e-mail), 11 januari 2023 (telefonisch consult), 18 januari 2023
(spreekuur), 20 januari 2023 (gesprek met moeder van klaagster), 16 februari 2023 (contact met
revalidatiearts), 5 april 2023 (contact met arts C-support), 20 april 2023 (e-mail naar klaagster
en contact met moeder van klaagster en verwijzing naar een Duitse kliniek gemaakt) en op 24 april
2023 (e-mail aan klaagster).
De huisarts zegt dat zij steeds zorgvuldig heeft gehandeld. Er hebben meerdere onderzoeken en
verwijzingen plaatsgevonden, te weten een echo, lab- en urineonderzoek, en verwijzingen naar
fysiotherapie, revalidatiekliniek en ziekenhuis, internist en via de revalidatiearts naar de
neuroloog. Zowel de huisarts als haar collega’s hebben meerdere malen geprobeerd in een persoonlijk
contact met klaagster uit te leggen dat zij haar verzoek om verwijzing naar de B12-kliniek niet
konden inwilligen omdat dit geen instantie was waarmee de praktijk samenwerkte. De huisartspraktijk
is namelijk een regulier werkende praktijk en werkt niet samen met niet-regulier werkende
internisten/behandelaars. De reguliere specialisten met wie de huisartspraktijk wel samenwerkt
hadden allen de huisarts(en) in hun schrijven laten weten dat zij het beeld van klaagster niet
passend vonden bij een B12-tekort. De huisarts zegt dat zij graag met klaagster in gesprek was
gegaan over de conclusies van de specialisten, maar dat dit keer op keer door klaagster werd
geweigerd.

4.5 De huisarts zegt verder dat zij klaagster niet naar de B12-kliniek wilden verwijzen omdat er
vanuit het NHG standpunt geen indicatie voor een B12-tekort was en de B12- kliniek omstreden is.
Enkele zorgverzekeraars vergoeden de kosten van een consult bij deze kliniek(en) niet meer omdat
zij kanttekeningen plaatsen bij deze klinieken en hun werkwijzen. De huisarts wilde klaagster niet
ergens heen verwijzen waar men zich blind staart op de B12-waarden, maar naar een arts die breder
kijkt dan alleen B12-tekorten. De huisarts heeft geprobeerd te bellen met klaagster om dit aan haar
toe te lichten, maar toen geen contact mogelijk bleek heeft zij in een uitgebreide e-mail aan klaagster toegelicht waarom de praktijk niet tot verwijzing naar de B12-kliniek wilde overgaan. Ook heeft de huisarts aan
klaagster voorgesteld een huisbezoek te plannen of langs te komen in de praktijk. Klaagster
antwoordde steeds dat zij niet in gesprek kon of wilde gaan, aldus de huisarts. De huisarts heeft
daarna alternatieven geboden, uitgelegd dat een open verwijzing niet mogelijk was en op 20 april
2023 nog op verzoek van klaagster een verwijzing naar een Duitse kliniek gegeven.

4.6 Het college is van oordeel dat uit het medisch dossier en de correspondentie tussen de
huisarts en klaagster blijkt dat de huisarts de klachten van klaagster heel serieus heeft genomen.
Op basis van het laag normale vitamine B12-gehalte is conform het NHG standpunt aanvullend
onderzoek gedaan naar de gehaltes MMA en homocysteïne. Deze waren beide normaal. Klaagster was
inmiddels ook naar meerdere specialisten verwezen, waarna noodzakelijke onderzoeken hebben
plaatsgevonden. Volgens het college heeft de huisarts op de (gelijkluidende) conclusies van de
specialisten, dat bij klaagster geen sprake was van een vitamine B12-deficiëntie en ook niet van
een zogenoemd grijs gebied, mogen vertrouwen. Ook volgens het NHG standpunt was er op grond van de
onderzoeksresultaten en de gepresenteerde klachten geen aanleiding om klaagster door te verwijzen
voor verder aanvullend onderzoek. Het college is dan ook van oordeel dat de huisarts zich heeft
gehouden aan de professionele standaard hieromtrent.

4.7 Het college stelt vervolgens vast dat uit kernregel 3 van de ‘KNMG Gedragscode voor artsen’
volgt dat artsen een verwijzingsverzoek voor een second opinion in beginsel moeten honoreren. In
kernregel 3 is namelijk vastgelegd dat de arts de autonomie van de patiënt respecteert, haar of hem
uitnodigt tot gezamenlijke besluitvorming en haar of hem in staat stelt een geïnformeerde
beslissing te nemen. Het honoreren van een verwijzingsverzoek hoort bij het respecteren van de
autonomie van de patiënt. Artsen moeten daarom zo’n verzoek in beginsel respecteren, tenzij zij
hier zwaarwegende bezwaren tegen hebben. Een zwaarwegend bezwaar kan bijvoorbeeld zijn dat de
zorgverlener voor wie een verwijzing wordt verzocht terzake niet deskundig is, en de verwijzing
daarom niet bijdraagt aan goede zorg. Of als de patiënt al meerdere malen voor dezelfde
problematiek om een second opinion heeft gevraagd. Het is niet de bedoeling dat patiënten het
oordeel van hun behandelend arts eindeloos bij verschillende artsen laten toetsen. Dat leidt vaak
tot verwarring, draagt niet bij aan de kwaliteit van de zorg en doet een nodeloos beroep op de
zorg. Op grond van de KNMG-Gedragscode is de arts ook verantwoordelijk voor het verlenen van goede
zorg en het toegankelijk houden van de zorg (kernregel 7 en kernregel 2).

4.8 Uit de manier waarop de huisarts heeft geprobeerd te communiceren met klaagster spreekt
volgens het college niets dan zorgvuldigheid. De huisarts heeft, blijkens de stukken, meerdere
pogingen gewaagd om met klaagster in gesprek te komen na haar verzoeken om een verwijzing naar een B12-kliniek, maar klaagster heeft al deze gesprekken afgehouden. Zij is op geen enkel aanbod daartoe ingegaan.

4.9 Het college is van oordeel dat in het kader van het in 4.7 gestelde, van de huisarts niet
verlangd kan worden dat zij een patiënt zonder meer verwijst naar een niet-reguliere kliniek, zeker
niet als de kliniek niet onomstreden is en een indicatie voor een dergelijke verwijzing – blijkende
uit verschillende onderzoeken bij meerdere specialisten – ook nog eens ontbreekt. Het college is
verder van oordeel dat de huisarts ook voor het overige zorgvuldig heeft gehandeld, aangezien zij
op diverse manieren heeft geprobeerd met klaagster in gesprek te gaan, alternatieven heeft geboden
en klaagster naar diverse specialisten heeft verwezen. De huisarts heeft zich met haar pogingen om
eerst met klaagster in gesprek te gaan tot het uiterste ingespannen om klaagster uit te nodigen tot
gezamenlijke besluitvorming te komen en haar in staat te stellen een geïnformeerde beslissing te
nemen. Dat dit gesprek uiteindelijk niet heeft plaatsgevonden valt de huisarts niet te verwijten.

Slotsom
4.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond
zijn.

5. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 13 oktober 2023 door M.M. van ‘t Nedereind, voorzitter,
C.H. van Dijk, lid-jurist, B. van Ek, A. Medema, en I. Weenink, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris.