ECLI:NL:TGZRAMS:2023:204 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/5088

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:204
Datum uitspraak:	22-08-2023
Datum publicatie:	22-08-2023
Zaaknummer(s):	A2022/5088
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een longarts. Bij een kweek van bij klager afgenomen bloed is de bacterie Capnocytophaga canimorsusaangetroffen. De longarts heeft op grond van het advies van de microbioloog en de informatie die hij over klager kreeg van diens familie het afwachtende beleid dat eerder was ingesteld voortgezet. Het college oordeelt dat de longarts mocht afgaan op het advies van de microbioloog. Achteraf kan worden geconcludeerd dat de longarts, op het moment waarop hij tot zijn afwachtende beleid besliste, niet van alle van belang zijnde informatie op de hoogte was. Hem kan daarvan echter geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Klacht ongegrond verklaard. Publicatie.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 22 augustus 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klager,
gemachtigde: C, (zoon van klager),

tegen

D,
longarts, werkzaam te E,
verweerder, hierna ook: de longarts,
gemachtigde: mr. drs. S. Slabbers, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager, geboren in 1941, is op 26 juli 2022 gezien op de SEH van het ziekenhuis waar de
longarts werkzaam is, in verband met een val, zich niet lekker voelen, koorts en pijn. Zijn
huisarts had hem verwezen op verdenking van een longontsteking. Na onderzoek werd die diagnose
verworpen en de werkdiagnose gastro-enteritis (maag-darmontsteking) gesteld. Na onderzoek is klager
naar huis ontslagen met het advies contact op te nemen bij toename van de klachten. Op 29 juli 2022
had de longarts dienst. De medisch microbioloog belde en deelde mee dat in een kweek van op 26 juli
2022 bij klager afgenomen bloed de bacterie Capnocytophaga canimorsus was aangetroffen. De
microbioloog adviseerde opname en behandeling met intraveneuze antibiotica als klager nog ziek zou
zijn en koorts zou hebben, en om anders behandeling met orale antibiotica te overwegen. Op grond
van dit advies en de informatie die hij over klager kreeg van diens familie, heeft de longarts het
afwachtende beleid voortgezet. Volgens klager heeft de longarts ten onrechte een afwachtend beleid
ingesteld en hem niet direct opgenomen en met antibiotica behandeld.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de longarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 4 november 2022,
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 23 februari 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van (de gemachtigde van) de longarts van 13 maart 2023;
- de brief van (de gemachtigde van) de longarts met bijlagen van 27 juni 2023, binnengekomen op 30
juni 2023.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 11 juli 2023. Klager was afwezig. Hij werd
vertegenwoordigd door zijn zoon (gemachtigde), bijgestaan door de dochter van klager, F. De
longarts was aanwezig. Hij werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De longarts en de gemachtigden
hebben de standpunten mondeling toegelicht. De dochter van klager heeft als informant verteld over
de gebeurtenissen rond de ziekte van klager.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager bezocht de SEH op dinsdag 26 juli 2022 nadat hij die ochtend thuis was gevallen, als
gevolg waarvan hij een snee had in zijn hoofd. De huisarts vermoedde een longontsteking. Klager
vertelde dat hij al een dag niet lekker was, koorts en pijn had in zijn hele lijf – onder andere
aan zijn elleboog – en twee keer had gebraakt. Bij het bezoek aan de SEH had klager koorts,
spierpijn in de benen, voelde hij zich kortademig en was hij aan het hoesten. Klager is op de SEH
lichamelijk onderzocht. Ook is bloed afgenomen. De wond op zijn hoofd werd gelijmd en om de
elleboog werd een drukverband gedaan. Een geraadpleegde (andere) longarts zag geen aanwijzingen
voor een longontsteking en geen duidelijke andere oorzaak van de koorts. De geraadpleegde neuroloog
zag geen traumatisch hersenletsel. Klager had ook verteld dat hij twee dagen eerder kip had gegeten
die waarschijnlijk niet goed meer was en de werkdiagnose gastro-enteritis werd gesteld. Er werd op
dat moment geen indicatie gezien voor opname of antibiotica. Er werd een afwachtend beleid
ingesteld. Klager werd geïnstrueerd om bij toename van de klachten opnieuw contact op te nemen met
een arts.

3.2 Op vrijdag 29 juli 2022 had de longarts dienst. Hij werd rond 17.00 uur gebeld door de
medisch microbioloog met de uitslag van één van de twee bloedkweken die drie dagen eerder op de SEH
waren afgenomen. Er was Capnocytophaga canimorsus aangetroffen, een bacterie die zich bevindt in de
orale flora (normale bacteriën in de bek) van honden en katten. De tweede kweekuitslag was nog niet
bekend. Na het telefoongesprek heeft de longarts telefonisch contact gezocht met de dochter van
klager als eerste contactpersoon. Omdat hij haar niet kon bereiken belde hij klager, waarbij hij de
kleindochter aan de lijn kreeg die hem informatie gaf. Vervolgens had hij alsnog telefonisch
contact met de dochter van klager. De longarts heeft hierover het volgende in het dossier genoteerd
(alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“Beloop: MMB [naam] belt met 2 positieve BK, uit 1 een Capnocytophaga canimorsus (hondenbeet)
verzoek patiënt te bellen en bij koorts laagdrempelig te behandelen. Bacterie komt voor na
hondenbeet.

Dochter gebelt: geen gehoor
Kleindochter: gaat redelijk met patient, veel pijn. Geen hoestklachten, geen koorts. Geen diarree.
Gisteren nog beter dan vandaag. Maken zich nu minder zorgen. Uitleg gegeven over BK. Bellen bij
koort of bij achteruitgang.
Hij heeft geen hond. (…)
Adv/ - patient bellen, indien nog ziek laagdrempelig insturen en opnemen met Ceftriaxon
- indien klinisch goed en geen korots dan overweggen augmentin per os
- maar bij enige twijfel opname
- hondenbeet? Honden thuis?

Conclusie: 80-jarige patient bekend met hypercholesterolemie, benigne prostaathyperplasie
presenteerde zich op de SEH vanwege:
1) koorts en algehele malaise DD gastro-enteritis
2) trauma capitis zonder traumatisch hersenletsel
3) pijnlijk gezwollen elleboog links DD (jicht)artritis DD bursitis DD na trauma maar
onwaarschijnlijk gezien klachten eerder begonnen dan trauma
4) nierinsufficientie, onduidelijk of dit acuut of chronisch is Hierna met exp beleid naar huis
gegaan

NU 2 positieve bloedkweken met in 1 Capnocytophaga canimorsus, onduidelijk of dit relevant
is.
Beleid: - Nu geen actie
- Bij koorts laagdrempelig behandelen met Ceftriaxon iv of augmentn oraal
- Dochter en kleindochter bijgepraat.”

3.3 In de nacht van vrijdag 29 op zaterdag 30 juli 2022 hebben de kinderen van klager
herhaaldelijk contact opgenomen met de SEH van het ziekenhuis, onder andere omdat klager toenemende
pijnklachten aan de gewrichten had. Omdat klager op dat moment niet ziek was en geen koorts had,
werd opname aanvankelijk niet nodig geacht en kreeg de dochter het advies de nacht aan te kijken.
Nadat de zoon ’s ochtends tegen 7.00 uur opnieuw meldde dat klager erg achteruitging, is er een
ambulance gestuurd en is klager alsnog opgenomen. De brief aan de huisarts van de internist van 30
juli 2022 vermeldt onder andere dat klager bij lichamelijk onderzoek pijnlijk en ziek oogde, fors
dysartrisch (slecht articulerend) sprak, slechthorend was en niet adequaat en niet georiënteerd in
plaats. Actieve beweging van beide knieën en ellebogen was fors pijnlijk en de maximale beweging van handen en polsen was niet te testen vanwege forse pijn met daarbij verzet.

4. De klacht en de reactie van de longarts
4.1 Klager verwijt de longarts dat hij nalatig en onzorgvuldig is geweest door zijn eigen
afwachtende beleid niet aan te passen en geen Augmentin (antibioticum) voor te schrijven. Daardoor
is de opname vertraagd en is klager in een levensbedreigende situatie terechtgekomen. Volgens
klager was hij voorheen vitaal en fit en heeft hij sinds het oplopen van de bacterie hartproblemen
en evenwichtsstoornissen, is hij enige tijd doof geweest en hoort hij nog steeds slecht. Hij heeft
lichamelijk flink moeten inboeten.
Tijdens het mondelinge vooronderzoek heeft klager een tweede klachtonderdeel ingetrokken.

4.2 De longarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 De kinderen van klager hebben duidelijk gemaakt dat hun vader heel ziek is geweest als gevolg
van de besmetting met de genoemde bacterie en dat zijn algehele gezondheidstoestand blijvend sterk
is verminderd. Voor de kinderen is het een heel stressvolle periode geweest, waarin zij zich veel
zorgen hebben gemaakt over hun vader, en die zorgen zijn nog niet voorbij. De longarts heeft
uitgesproken dat hij het beloop zeer betreurt.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de longarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. Dat is
een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende
longarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Beoordeling klacht
5.3 Het college leest in de klacht in een aantal elementen, die het afzonderlijk zal bespreken.

5.4 Het eerste is dat de longarts bij het bezoek van klager aan de SEH als diagnoses een acute
longontsteking en acute artritis heeft overwogen en een afwachtend beleid heeft ingesteld. Dit is
echter niet het geval. De longarts had immers geen dienst tijdens het bezoek van klager aan de SEH
op 26 juli 2022 en heeft klager toen niet gezien. Bij de beoordeling van klager en het ingezette
beleid is de longarts op dat moment dus niet betrokken geweest.

5.5 Toen de microbioloog op 29 juli 2022 de longarts belde met de uitslag van de bloedkweken, had
de longarts volgens klager op basis van deze uitslag, het onderzoek op de SEH en de
telefoongesprekken met zijn dochter en kleindochter een behandeling met antibiotica moeten
instellen. De longarts had zelf meer informatie over de door de microbioloog genoemde bacterie
moeten inwinnen, aldus klager. Hij zou dan hebben geweten dat het ging om een zeer gevaarlijke
bacterie, die zonder adequate behandeling potentieel dodelijk is. Toen de longarts hem belde, had
klager weliswaar geen koorts – wat een belangrijk criterium was om al of niet te besluiten tot het
toedienen van antibiotica –, maar dit kwam vanwege de ibuprofen, prednison en paracetamol die
klager gebruikte. Dit had de longarts volgens klager in aanmerking moeten nemen. Verder nam klager
zelf de telefoon niet op omdat hij daarvoor te ziek was. Hij had allerlei verschijnselen die pasten
bij de gevonden bacterie.

5.6 Volgens de longarts is hij afgegaan op het advies van de microbioloog, die ook arts is. De
microbioloog adviseerde om, als klager nog ziek was en koorts had, hem op te nemen en met
antibiotica te behandelen. Indien klager klinisch in orde was en geen koorts had, zou de longarts
kunnen overwegen hem niet op te laten nemen en oraal antibiotica voor te schrijven. Bij enige
twijfel adviseerde de microbioloog klager op te nemen. Volgens de longarts heeft de microbioloog
met hem ook de mogelijkheid van contaminatie van het bloedmonster besproken, mede omdat de
bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de overige bloeduitslagen op de SEH niet duidelijk wezen
op een infectie. In het gesprek met de microbioloog heeft de longarts niet de indruk gekregen van
een erg ziekmakende en potentieel levensgevaarlijke bacterie, zo heeft hij aangevoerd. Na het
telefoongesprek met de microbioloog heeft de longarts contact gezocht met de dochter van klager om
na te gaan hoe het met hem ging. De daarover gevoerde telefoongesprekken met de kleindochter en de
dochter van klager gaven de longarts geen aanleiding te twijfelen aan de gezondheidstoestand van
klager in die zin dat toediening van antibiotica aangewezen was. De longarts heeft naar voren
gebracht dat het achteraf bezien beter zou zijn geweest als hij klager op dat moment zou hebben
opgenomen en behandeld met antibiotica. Zijn handelen moet echter getoetst worden aan de hand van
de kennis die hij op dat moment had.

5.7 Het college overweegt dat er geen aanwijzingen zijn dat de longarts tuchtrechtelijk
verwijtbaar heeft gehandeld. De longarts mocht afgaan op het advies van de medisch microbioloog.
Dit is een arts met specifieke deskundigheid op het gebied van bacteriële infecties. Er zijn zeer
veel soorten bacteriën en er is geen beroepsnorm die voorschrijft dat een arts die door een
microbioloog wordt geïnformeerd over een bacterie en de gewenste behandeling daarvan, daarnaast nog
zelfstandig onderzoek moet doen naar de betreffende bacterie. Een infectie met deze bacterie is
bovendien zeer zeldzaam en het betreft ook geen bacterie die gerelateerd is aan longaandoeningen.
De microbioloog had de longarts verder meegedeeld dat de uitslag van de tweede bloedkweek nog niet
bekend was en dat ook de mogelijkheid bestond van contaminatie (besmetting van het bloedmonster in
het laboratorium). Bovendien waren er geen aanwijzingen voor een hondenbeet. Achteraf is gebleken dat klager met zijn vinger tussen een deur is gekomen en vervolgens door een hond is gelikt, wat in dit geval tot besmetting met Capnocytophaga canimorsus zal hebben geleid. Dit contact met een hond was de longarts, evenmin als de familie, de bewuste vrijdagmiddag echter nog niet bekend. Verder heeft de longarts direct geprobeerd contact op te nemen met de dochter van klager als eerste contactpersoon en vervolgens met klager zelf, en daarbij diens kleindochter aan
de telefoon gekregen. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat er in de informatie die de
longarts van de kleindochter kreeg en later van de dochter van klager, alarmsymptomen waren die hem
aanleiding hadden moeten geven een behandeling met antibiotica te starten. Vergelijking met de
bevindingen op de SEH drie dagen eerder gaf hiertoe ook geen aanleiding. Het ging volgens de
kleindochter beter, de familie maakte zich minder zorgen en klager had geen koorts. De longarts
wist niet dat klager ibuprofen, prednison en paracetamol gebruikte en hem is verteld dat klager de
telefoon niet opnam omdat hij lag te slapen, niet omdat hij te ziek was. Ook bleek uit het gesprek
dat klager geen hond had. Het geheel overziend, heeft de longarts er redelijkerwijs voor kunnen
kiezen om een afwachtend beleid te voeren, met het uitdrukkelijke advies contact op te nemen bij
koorts of verslechtering van de gezondheidstoestand van klager. Dat de dochter van klager, toen
zijn situatie ’s nachts daadwerkelijk verder verslechterde en zij contact opnam met het ziekenhuis,
onvoldoende gehoor kreeg bij de SEH en ook bij de huisartsenpost en 112, kan niet aan de longarts
worden verweten, nu hij daar niet bij betrokken is geweest.

Slotsom
5.8 Achteraf kan worden geconcludeerd dat de longarts, op het moment waarop hij tot zijn
afwachtende beleid besliste, niet van alle van belang zijnde informatie op de hoogte was. Hem kan
daarvan echter geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Bovendien heeft hij het advies van zijn
meer ter zake kundige collega opgevolgd. Dat betekent dat de klacht ongegrond is.

Publicatie
5.9 In het algemeen belang zal deze beslissing, zonder vermelding van namen of andere tot
personen of instanties herleidbare gegevens, ter publicatie worden aangeboden aan het tijdschrift
Medisch Contact. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van
deze zaak – in het bijzonder van het ziekteverloop van klager na de besmetting met de
Capnocytophaga canimorsus – kunnen leren.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens zal worden aangeboden aan Medisch
Contact.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist,
B.E.E.M. van den Borne, J.I. van der Spoel en H.R.H. de Geus, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 22 augustus 2023.