ECLI:NL:TGZRAMS:2023:198 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4808

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:198
Datum uitspraak:	11-08-2023
Datum publicatie:	11-08-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4808
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist. Klager verbleef in een Penitentiaire Inrichting in afwachting van een overlevering. Na de overlevering is klager overleden aan de gevolgen van een rectumcarcinoom. De onderhavige klacht is door klager ingediend en na zijn overlijden door zijn echtgenote en dochter voortgezet. Het verwijt dat aan de medische dienst van de PI – aan de verpleegkundig specialist in het bijzonder – gemaakt wordt is dat zijn buik(pijn)klachten lange tijd zijn genegeerd en niet serieus zijn genomen. De verpleegkundig specialist heeft als verweer gevoerd dat klager tegen haar uitsluitend tijdens één consult buikpijnklachten heeft gemeld, en dat haar niet kan worden verweten dat de tumor bij klager niet eerder is ontdekt. Op grond van het dossier kan niet worden vastgesteld dat de verpleegkundig specialist klachten heeft genegeerd dan wel meer had kunnen of moeten doen dan zij heeft gedaan. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 11 augustus 2023 op de klacht van:

A,
bij leven wonende te B,
klager,
na diens overlijden voortgezet door C en D,

tegen

E,
verpleegkundig specialist (AGZ),
werkzaam te F,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniëls, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is in de periode van 20 oktober 2020 tot 25 maart 2021 gedetineerd geweest in G (hierna: de PI) te H. Hij verbleef daar in afwachting van zijn overlevering aan I. Verweerster is als verpleegkundig specialist in dienst bij de medische dienst van de PI betrokken geweest bij klager. Vrijwel direct na overlevering aan I bleek klager ernstig ziek te zijn en is hij daar geopereerd aan een rectumcarcinoom. Uiteindelijk is klager aan zijn ziekte overleden op 8 juni 2023. De onderhavige klacht is door klager ingediend en na zijn overlijden door zijn echtgenote en dochter voortgezet. Het verwijt dat aan de medische dienst van de PI – aan de verpleegkundig specialist in het bijzonder – gemaakt wordt is dat zijn buik(pijn)klachten lange tijd zijn genegeerd en niet serieus zijn genomen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat niet kan worden vastgesteld dat de verpleegkundig specialist tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 mei 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van 27 oktober 2022 van J, Hoofd zorg van de PI;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlage (repliek);
- het aanvullende verweerschrift (dupliek);
- de brief van 19 juni 2023 van C;
- de op verzoek van het college nagestuurde labuitslagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Omdat klager hier (fysiek) niet toe in staat was, is een tweede schriftelijke ronde ingelast.

2.3 Klager is vlak voor de zitting – op 8 juni 2023 – overleden. De nabestaanden van klager, zijn vrouw en zijn twee dochters, hebben de klacht namens wijlen klager voortgezet.

2.4 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 30 juni 2023. Hierbij zijn mevrouw C, echtgenote van wijlen klager, en mevrouw D, dochter van wijlen klager, verschenen. Daarnaast was de verpleegkundig specialist aanwezig. Zij werd ter zitting bijgestaan door haar gemachtigde mr. V.C.A.A.V. Daniëls. Ook was als toehoorder aanwezig J, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten ter zitting toegelicht. De nabestaanden van klager hebben ter zitting pleitnotities voorgelezen en deze aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager is in de periode van oktober 2020 tot maart 2021 gedetineerd geweest in de PI. Ook in 2019 is hij hier twee maanden gedetineerd geweest, waarna de voorlopige hechtenis geschorst werd. Klager was boekhouder en werd op verzoek van de I autoriteiten opgepakt wegens verdenking van het leidinggeven aan een criminele organisatie die zich bezighoudt met drugssmokkel. Hij verbleef in de PI in afwachting van zijn overlevering aan I, waar het proces zou plaatsvinden. Klager was op dat moment 72 jaar oud en was bekend met hart- en vaatproblematiek en epilepsie.

3.2 Klager is tijdens zijn verblijf in de PI op 16 november 2020, 14 december 2020 en 4 februari 2021 fysiek door de verpleegkundig specialist gezien. Daarnaast heeft de verpleegkundig specialist telefonisch overleg gehad met de medisch specialisten bij wie klager onder behandeling was (neuroloog, cardioloog, internist) en met collega’s (huisarts verbonden aan de PI) over klager. Tijdens deze periode heeft klager consulten met de neuroloog en cardioloog gehad, bijvoorbeeld in november en december 2020. Ook zijn er afspraken voor klager in het ziekenhuis gemaakt voor bezoek aan een medisch specialist, bijvoorbeeld op 1 maart 2021 en 3 maart 2021 (cardioloog). Deze bezoeken vonden geen doorgang omdat klager bezoek had van familie of advocaat en hiermee geen rekening was gehouden bij het inplannen van ziekenhuisbezoek.

3.3 Het bloed van klager werd in overleg met een internist driemaandelijks gecontroleerd vanwege het starten met het medicijn carbamazepine, omdat de leverwaardes (en de spiegel van een ander gebruikt medicijn) zouden kunnen stijgen door het gebruik van de carbamazepine.

3.4 In het medisch dossier staat – onder meer – het volgende genoteerd1:
“20-10-2020 (…)
S ab-vpk:Intake vanuit IRC K. Dhr heeft een medische vg wat betreft hart/vaatproblematiek epileptie en verhoogde bloedingsneiging (wv medicatie) O Intake van 2019 doorgenomen, volgens dhr was hier niets aan veranderd, zodoende geen nieuwe med intake aangemaakt. (…)
S ab-vpk: Dhr vertelt epileptie te hebben, vlg dhr houdt dit in dat hij heel soms duizelig en wankel is, verder zegt hij er al jaren geen last meer van te hebben. Is bekend bij een specialist (Zie intake 2019) […]
2-11-2020 S [initialen verpleegkundig specialist]: ezetemib/simvastatine geeft interactie met Carbamazepine, hiervoor nier- en leverfuncties monitoren gezien leeftijd van meneer. […] S [initialen verpleegkundig specialist]: gebeld met [internist klager]. Hij heeft meneer in juni neurologisch onderzocht en adviseerde toen een proefbehandeling met Carbamazepine. Meneer zelf wilde dit ook graag weer herstarten, voelt zich veiliger en zegt er weer mee te stoppen als hij vrij is, dan heeft hij geen stress meer. Aanvallen worden geluxeerd door stress. Uit eerder EEG en MRI is geen aanwijzing voor epilepsie gevonden, insulten zijn dus stressgerelateerd. (…)
4-11-2020 S [initialen verpleegkundig specialist]: contact gehad met d.d. internist L: eventueel zouden de leverwaardes wat kunnen stijgen en de spiegel van de Ezemib/Simvastatine verhoogd. Dan zal de dosis aangepast moeten worden. Het is voldoende om lab driemaandelijks te doen.
10-11-2020 […]
S Stag vpk ev: Dhr. gesproken tijdens tel su. (…). Bij zitten en liggen geen last van duizeligheid, maar wel last van buikkrampen zo nu en dan. (…) Dhr. weet dat de insulten stress gerelateerd zijn. Dhr. ervaart veel stress n.a.v. dat dhr hier binnen zit (…)
P (…) Overleg gehad met VS [initialen verpleegkundig specialist]: Dosering Carbamazepine is een lage dosering. Dhr. kan last hebben van de bijwerkingen (onder andere maag/darmklachten en evenwichtsstoornis). Dit terugkoppelen aan dhr. Midazolam sprak is volgens VS laatst verstrekt. Wanneer deze op is mag dhr. een nieuwe spray. Deze mag dhr. hebben
1 Citaten inclusief eventuele tik- en taalfouten
wanneer dhr spanning ervaart. Dhr. in overleg met VS [initialen verpleegkundig specialist] dhr. voor evaluatie op de agenda gezet voor 16/11. Afgesproken met VS dat wanneer dhr. de klachten ondragelijk ervaart, hij aan de bel mag trekken.
[…]
25-11-2020 (…) Op de labuitslagen is alleen het MCV licht verhoogd. -> Overleg met HA , deze labuitslagen zijn prima. Labuitslag mag worden verstrekt aan dhr. (…)
11-1-2021 (…)
S Vpk M: Dhr opgeroepen n.a.v. mail van bewaking afd: Tijdens de medicatie van 22:00 uur was de ged. [naam klager] moeilijk te wekken. Hij moest veel moeite doen om overeind te komen. (…). Klachten die dhr op dat moment heeft zijn last van een draaiend gevoel in de maag. (…) Dhr kan zich het moment om 22.00 met de bewaking niet meer herinneren.
P Dhr. is nu weer oké. (…) (conclusie: Door spanning geluxeerde atypische epileptische aanval. NB Afgezien van EEG omdat ook destijds geen EEG afwijkingen werden gevonden) (…)
4-2-2021 S [initialen verpleegkundig specialist]: (…) Geeft aan ook van de stress buikpijn te krijgen. Meneer gezegd dat we dan misschien iets moeten zoeken om de darmflora tot rust te brengen. (…) Heeft geen defecatieproblemen, ook nooit gehad. (…)
11-2-2021 S [initialen verpleegkundig specialist]: besproken in SO. Over 1 maand controle leverlab, alk fos is wat verhoogd (…)”

3.5 Klager is op 25 maart 2021 overgeleverd aan I. Vrijwel direct na aankomst is klager naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis is gebracht. Daar werd hij gediagnosticeerd met een septische shock bij een peritonitis ten gevolge van een dikke darmobstructie vanuit (een vergevorderd stadium van) rectumcarcinoom. Na geopereerd te zijn, heeft klager zes weken op de IC gelegen en is hij na drie maanden naar Nederland gerepatrieerd. De behandeling is in Nederland door een ziekenhuis overgenomen.

3.6 Op 30 mei 2022 heeft klager de onderhavige klacht ingediend. Hij heeft daarin onder meer geschreven: “De strafzaak in I moet nog dienen, maar mijn I advocaat gaat op grond van het dossier uit van vrijspraak. Ondertussen ben ik fysiek, mentaal, zakelijk en financieel volledig geruineerd. Als de Medische dienst in de PI F mijn klachten serieus hadden genomen, had de noodzakelijke medische behandeling daarvan maanden eerder kunnen aanvangen en hadden de medische gevolgen waarschijnlijk veel minder ernstig geweest. (…)”

3.7 Op 8 juni 2023 is klager overleden.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1 Klager verwijt de verpleegkundig specialist – kort gezegd – dat zijn buikpijnklachten niet serieus zijn genomen. Hierdoor zijn zijn klachten tot zijn aankomst in I onbehandeld gebleven. Als de klachten serieus waren genomen had behandeling eerder kunnen starten en zou de medische situatie minder ernstig zijn geweest.

4.2 De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Klager is meermaals bij haar op consult geweest, maar heeft alleen op 4 februari 2021 over buikpijnklachten gesproken. De verpleegkundig specialist vindt dat haar niets te verwijten valt.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college stelt voorop dat zij begrijpt dat het recente overlijden van klager en de daaraan voorafgaande periode van zijn detentie, zijn ziekte en het verblijf in I bijzonder zwaar moeten zijn geweest voor de echtgenote en dochters van klager en beseft dat dit veel impact op hen heeft (gehad). In deze procedure moet het college niettemin op zakelijke wijze beoordelen of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Alleen verantwoordelijk voor eigen handelen?
5.2 Het college merkt op dat de klacht aanvankelijk was gericht tegen de medische dienst, omdat bij gedetineerden geen namen van medewerkers van de medische dienst bekend zijn. De medische dienst heeft vervolgens aan het tuchtcollege kenbaar gemaakt dat de verpleegkundig specialist het meeste contact met klager heeft gehad. Het college zal uitsluitend het handelen van de verpleegkundig specialist beoordelen, omdat als uitgangspunt geldt dat zorgverleners in tuchtrechtelijk opzicht uitsluitend verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor hun eigen handelen.

De zorg verleend die van haar verwacht mag worden?
5.3 Het college overweegt als volgt. De verpleegkundig specialist heeft als verweer gevoerd dat klager tegen haar uitsluitend op 4 februari 2021 buikpijnklachten heeft gemeld, en dat haar niet kan worden verweten dat de tumor bij klager niet eerder is ontdekt. Tijdens het consult waarop klager dit gemeld heeft, heeft de verpleegkundig specialist het ontlastingspatroon van klager, alsmede mogelijk bloedverlies uitgevraagd. Hierop rapporteerde klager geen bijzonderheden en bestempelde het als een onbestemd gevoel. Er was volgens klager ook geen sprake van pijn. Als conclusie heeft de verpleegkundig specialist het als buikpijn ten gevolge van stress geduid. De verpleegkundig specialist heeft hierop Iberogast voorgeschreven tegen het nare gevoel en afgesproken dat klager opnieuw contact zou opnemen als de klachten verergerden. Het college kan op grond van het dossier niet vaststellen dat de verpleegkundig specialist niet adequaat heeft gehandeld naar aanleiding van geuite (buikpijn)klachten of dat zij anderszins onzorgvuldig heeft gehandeld. Zij onderhield contact met de medisch specialisten bij wie klager onder behandeling was. Ter zitting heeft de verpleegkundig specialist toegelicht dat (bloed)uitslagen werden beoordeeld door en besproken met de huisarts die aanwezig was op de medische dienst. Dat blijkt ook uit het dossier (bijvoorbeeld op 25 november 2020). Ook werden de bloeduitslagen aan de specialist verstrekt op wiens verzoek het bloed (driemaandelijks) werd afgenomen. Daarnaast had klager de mogelijkheid om een specialist in het ziekenhuis te bezoeken, aan wie hij zijn klachten had kunnen melden en aan wie hij om een verwijzing had kunnen vragen. Op grond van het dossier kan niet worden vastgesteld dat de verpleegkundig specialist klachten heeft genegeerd dan wel meer had kunnen of moeten doen dan zij heeft gedaan.

5.4 Ter zitting hebben de nabestaanden naar voren gebracht dat klager herhaaldelijk over buikpijn heeft geklaagd maar dat deze klachten niet in het medisch dossier terecht zijn gekomen. Klager werd volgens nabestaanden afgescheept met paracetamol door de beveiliging. Het college kan, hoe wrang dat voor de nabestaanden ook is, niet vaststellen dat het dossier onvolledig is op dit punt. Verder hebben de nabestaanden naar voren gebracht dat uit de bloeduitslagen blijkt dat twee waarden verhoogd waren en dat dit aanwijzingen zijn voor eventuele tumorgroei en gal- en leverproblemen. Het college overweegt daaromtrent dat uit het dossier blijkt dat de medische dienst vanaf november 2020 in overleg met een internist de bloedwaarden van klager iedere drie maanden liet controleren, omdat het gebruik van het medicijn ezetemib/simvastatine interactie kan geven met carbamazepine. Zoals hiervoor is vermeld, heeft de verpleegkundig specialist ter zitting verklaard dat de uitslagen in ieder geval door de dienstdoende huisarts van de medische dienst werden beoordeeld en met hem/haar werd besproken. Ook in dit opzicht kan het college niet vaststellen dat de verpleegkundig specialist een tuchtrechtelijk verwijt treft.

Slotsom
5.5 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, M.A.H. Verburgh, lid-jurist, W.M.E. Bil, J.H. Hunink en M. Houtlosser, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.M. Geerding, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 11 augustus 2023.