ECLI:NL:TGZRAMS:2023:194 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4791

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:194
Datum uitspraak:	08-08-2023
Datum publicatie:	08-08-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4791
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een chirurg. De patiënt is opgenomen op de SEH met rugklachten en gezien door een arts-assistent (verweerster de zaak A2022/4792), onder supervisie van de chirurg. Patiënt is dezelfde dag ontslagen, maar een aantal dagen later overleden. Het college oordeelt dat de chirurg niet onvoldoende supervisie heeft gevoerd, te weinig onderzoek heeft laten verrichten of aan tunnelvisie heeft geleden. De chirurg en de arts-assistent hebben breder gekeken dan de rugpijn. Uit het dossier blijkt dat patiënt uitgebreid lichamelijk is onderzocht en dat relevante aanvullende onderzoeken hebben plaatsgevonden om acute pathologie uit te sluiten. Het besluit om patiënt met instructies naar huis te sturen is zorgvuldig tot stand gekomen. Dat een onjuiste differentiaal diagnose is gesteld, heeft het college niet kunnen vaststellen. Daarbij moet worden aangetekend dat niet bekend is waaraan patiënt is overleden. Klacht ongegrond verklaard.

A2022/4791

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 8 augustus 2023 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster, gemachtigde: C,

tegen

D,
chirurg, werkzaam te B, verweerder,
gemachtigde: mr. S.E.G.A. Leidelmeyer, werkzaam te Rotterdam.

1. De zaak in het kort

1.1 Patiënt is in de nacht van 14 op 15 mei 2020 door de ambulance naar de Spoedeisende Hulp
(SEH) van het E, te B, gebracht in verband met rug- en buikpijn. Patiënt is in de ochtend van 16
mei 2020 met pijnstilling ontslagen. Patiënt is kort daarna overleden. De doodsoorzaak is onbekend,
er heeft geen obductie plaatsgevonden. Klaagster is de moeder van patiënt. De verwijten van
klaagster hebben betrekking op de behandeling van patiënt op de SEH door verweerder (als
supervisor) en de op de SEH aanwezige arts in de functie van arts-assistent chirurgie (verweerster
in de zaak met zaaknummer A2022/4792).

1.2 Het college komt tot het oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 2 september 2022;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 21 maart 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek; en

- de brief van de gemachtigde van verweerder van 1 mei 2023, binnengekomen op 4 mei 2023, met een
bijlage.

2.2 De zaak is op de openbare zitting van 27 juni 2023 behandeld, gelijktijdig met de zaak met
zaaknummer A2022/4792. De gemachtigde van klaagster en verweerder, bijgestaan door zijn
gemachtigde, zijn verschenen. Klaagster zelf is niet verschenen. De gemachtigde van klaagster,
verweerder en zijn gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten

3.1 Onderhavige zaak heeft betrekking op de heer F, geboren in 1954 en overleden op 19 mei 2020
(hierna: patiënt).

3.2 Patiënt werd in de nacht van 14 op 15 mei 2020 om 04:38 uur door de ambulance binnengebracht
op de SEH van het E, in verband met rug- en buikpijn.

3.3 Verweerder is (meer dan 20 jaar) gastro-intestinaal chirurg en als zodanig werkzaam in het E.
Verweerder had in de nacht van 14 op 15 mei 2020 de supervisie over de op de SEH dienstdoende arts
in de functie van arts-assistent chirurgie G, (verweerster in de zaak met zaaknummer: A2022/4792),
hierna: de arts-assistent.

3.4 Patiënt had fentanyl gehad van de ambulance verpleegkundige. Patiënt is vervolgens opgevangen
door de arts-assistent op de SEH en beoordeeld volgens de ABCDE-methode bij acute opvang.

3.5 Differentiaal diagnostisch werd door de arts-assistent gedacht aan: recidief nierstenen, een
ileus/obstipatieklachten, en pancreatitis, een diverticultis van het sigmoïd, een HNP (Hernia
Nucleus Pulposis, rughernia) of wervelfractuur. De arts-assistent heeft aanvullend onderzoek
ingezet in de vorm van bloedonderzoek en urinesediment. Verder heeft de arts-assistent een
buikoverzichtsfoto (X-BOZ) en een röntgenfoto van de lumbale wervelkolom (X-LWK) laten maken. De
röntgenfoto toonde geen fractuur, maar wees wel op degeneratieve afwijkingen. De buikoverzichtsfoto
toonde enige fecale verontreiniging in het colon, maar geen aanwijzingen voor niersteen of ileus.

3.6 De arts-assisent heeft de uitslagen van deze onderzoeken telefonisch met verweerder
doorgenomen. Daarop is besloten aanvullend echografisch onderzoek aan te vragen om een abdominaal
aneurysma uit te sluiten.

3.7 Verder heeft de arts-assistent telefonisch overleg gehad met de dienstdoende neuroloog in
verband met HNP in de differentiaal diagnose. De neuroloog adviseerde pijnstilling door middel van paracetamol en NSAID en goede uitleg over alarmsymptomen en retourinstructies.

3.8 Op 15 mei 2020 om 06:24 uur heeft de arts-assistent de uitslag van het echografisch onderzoek
telefonisch met de dienstdoende radioloog besproken. Er was geen aneurysma van de abdominale aorta
of van de iliacaal vaten. Daarnaast werd ook geen vrij vocht in de buik gezien.

3.9 Vervolgens heeft de arts-assistent opnieuw telefonisch overleg met verweerder gevoerd. De
conclusie was dat er geen sprake was van een vitaal bedreigde patiënt en er geen verdenking op
acute (chirurgische) pathologie bestond. Hierop is besloten patiënt naar huis te laten gaan met
pijnstilling en retourinstructies.

3.10 De arts-asststent heeft in het medisch dossier van patiënt het volgende genoteerd (alle
citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“ (…) Reden van komst: Pijn in rug en linker flank Anamnese: VG: nierstenen, heeft al > 30 jaar
rugklachten Med: atenolol

Heeft al langere tijd rugklachten, geduid als slijtage, vanavond namen die toe na het hebben van
ontlasting. Straalt uit naar de flank en het linker been. Erger bij drukverhogende momenten. N-V-,
ontlasting zojuist gehad, gb geen bloed geen slijm. Geen koorts, mictie gb. Geen bewegingsdrank,
pijn komt niet in aanvallen. Zofran en fentanyl gehad van de ambulance daarop nemen de pijnklachten
goed af.
Lichamelijk onderzoek: Niet zieke patiënt, niet klam Controles: RR 160/70, P70, AH20, Sat98%, T36.4
Abd: Bolle buik, NP, links flank/onderin de buik wat drukpijnlijk. Geen pulserende massa palpabel.
Goede liespulsaties.
CWK/TWK/LWK bij palpatie niet drukpijnlijk, paravertebraal links wel drukpijnlijk. Bij
vooroverbuigen/druk op schouders schietende pijn naar linker been/flank.
Aanvullend onderzoek: Echo-abdomen: geen abdominaal aneurysma, geen vrij vocht, wel veel lucht in
de darm.
X-BOZ: veel lucht in darmen, verder gb X-LWK: Degeneratieve afwijkingen
Lab: CRP8, Hb 10.2 Leuco’s 20.6, Lipase 98 Urine sediment: geen bijzonderheden Conclusie: Pijn rug
bij dd hernia
Beleid: i.o.m. (…) [verweerder, RTG]:
- Retour op indicatie; bij zieker worden, koorts, N, V.
i.o.m. (…) [de dienstdoende neuroloog, RTG]

- Gezien geen rijbroek anesthesie, geen verlies sensibiliteit nu geen reden voor acute beoordeling
- Pijnstilling middels pcm en NSAID, indien onvoldoende aangeven bij HA
- Uitleg alarm symptomen; bij verlies sensibiliteit, rijbroek anesthesie retour SEH
(…)”

3.11 Patiënt heeft op 15 mei 2020 om 11:36 uur uur opnieuw met de meldkamer van de ambulance
gebeld. De ambulance is daarop naar het huis van patiënt gereden. De ambulance verpleegkundige
heeft de ABCDE-controle gedaan en geen alarmsymptonen geconstateerd. Op 17 mei 2020 heeft patiënt
tweemaal met de SEH van het E gebeld. De SEH verpleegkundige heeft patiënt bij het tweede
telefoontje geadviseerd om naar de SEH te komen voor een herbeoordeling. Omdat patiënt niet kon
komen, is een ambulance naar het huis van patiënt gestuurd. Patiënt is daarop werderom beoordeeld
door een ambulance verpleegkundige, die overleg heeft gepleegd met de regiearts van de
huisartsenpost (HAP). Op 18 mei 2020 om 17:45 uur heeft patiënt opnieuw met de ambulancedienst
gebeld, waarop een ambulance naar patiënt is gegaan. Een ambulanceverpleegkundige (een andere dan
die van 17 mei 2020) heeft patiënt beoordeeld en overleg gevoegd met een regiearts van de HAP (een
andere dan die van 17 mei 2020). Op 19 mei 2020 rond 10:00 uur heeft patiënt met de eigen huisarts
gebeld, waarop is afgesproken dat de huisarts in de middag bij patiënt zou langskomen. Om 12:03 uur
die dag heeft de broer van patiënt met de ambulancedienst gebeld. Hij had patiënt thuis niet
ademend/levenloos aangetroffen. De ambulance is gekomen en het personeel heeft vastgesteld dat
patiënt was overleden. De huisarts is vervolgens gekomen voor een overlijdensverklaring en heeft
als oorzaak van overlijden opgegeven: verdenking maag/darmperforatie. Een obductie heeft niet
plaatsgevonden.

3.12 Op 16 mei 2020 heeft de arts-assistent, mede namens verweerder, de ontslagbrief aan de
huisarts gezonden, waarin onder meer is vermeld: “Conclusie Pijn rug bij dd hernia”.

3.13 Verweerder heeft op 20 mei 2020 een VIM (Veilig Incident Melden)-melding gedaan, waarop de
raad van bestuur van het E heeft besloten nader onderzoek te doen door middel van een SIRE-analyse
en een melding te doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

3.14 Bij e-mailbericht van 22 mei 2020 heeft verweerder het dagelijks bestuur van de vakgroep
chirurgie en de leidinggevenden van de SEH omtrent de VIM-melding en over de gang van zaken rond de
behandeling van patiënt op de SEH op de hoogte gesteld.

3.15 Verweerder heeft op 20 mei 2020 telefonisch contact gehad met de gemachtigde van klaagster.
Op 27 mei 2020 en op 2 november 2020 hebben (nazorg)gesprekken plaatsgevonden, waarbij de
gemachtigde van klaagster, de dochter van patiënt, verweerder en de arts-assistent aanwezig waren.
Tijdens het laatstgenoemde gesprek is tevens het SIRE-onderzoeksrapport van 8 oktober 2020
besproken.

Een belangrijke conclusie van dit rapport houdt in dat er geen regie is geweest op de
overkoepelende zorgvraag van patiënt; er is gehandeld naar symptoombestrijding van de pijn in
plaats van het vinden van de oorzaak van de pijn.

4. De klacht

4.1 Volgens klaagster heeft verweerder onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat hij:
a) te weinig supervisie op arts-assistent heeft uitgeoefend, onvoldoende heeft doorgevraagd, te
snel heeft geconcludeerd dat sprake was van een hernia/HNP, terwijl er een veelheid aan klachten
was;
b) te weinig onderzoek heeft laten verrichten (ten onrechte geen CT-scan of MRI-scan heeft laten
uitvoeren);
c) een onjuiste diagnose heeft gesteld met mogelijk fatale gevolgen; en
d) zich niet transparant heeft opgesteld en een eerdere erkenning van fouten/onzorgvuldigheden
heeft ingetrokken.

4.2 Verweerder heeft de klachten weersproken en verzocht de klachten ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college overweegt allereerst dat het heel triest is dat patiënt, de zoon van klaagster,
is overleden. Duidelijk is dat zij en de andere familieleden daar veel verdriet van ondervinden.
Het gebeurde heeft ook verweerder en de arts-assistent, zo is het college ter zitting gebleken, erg
aangegrepen.

Ontvankelijkheid
5.2 De klacht was aanvankelijk ingediend door klaagster én de dochter en de broer van patiënt.
Ter zitting is met de gemachtigde afgesproken dat alleen de moeder van patiënt als klaagster zal
worden aangemerkt.

De criteria voor de beoordeling
5.3 De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a), b) en c): de behandeling van patiënt in de nacht van 14 op 15 mei 2020.

5.4 De klachtonderdelen a), b) en c) lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

5.5 Verweerder was als supervisor van de arts-assistent betrokken bij de behandeling van patiënt
op de SEH in de nacht van 14 op 15 mei 2020. Op basis van het hierboven beschreven onderzoek is
besloten om patiënt met pijnmedicatie en retourinstructies naar huis te laten gaan.

5.6 Uit de onder de feiten omschreven gang van zaken op de SEH volgt dat de arts- assisent onder
supervisie van verweerder zorgvuldig te werk is gegaan. De arts-assistent heeft tweemaal
telefonisch met verweerder overlegd, waarbij de relevante uitslagen van de onderzoeken en de
bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn besproken. Uit de feiten volgt niet
dat verweerder onvoldoende supervisie heeft gevoerd, te weinig onderzoek heeft laten verrichten of
aan tunnelvisie heeft geleden. Verweerder en de arts-assistent hebben breder gekeken dan de
rugpijn. Na de bevindingen uit de buikoverzichtsfoto en de andere onderzoeken is besloten tot
aanvullend echografisch onderzoek. De uitslag daarvan (geen aneurysma en geen vrij vocht in de
buik) is wederom met verweerder besproken. Uit het dossier blijkt dat patiënt uitgebreid
lichamelijk is onderzocht en dat relevante aanvullende onderzoeken hebben plaatsgevonden om acute
pathologie uit te sluiten. Daar komt bij dat het klinisch beeld van patiënt gedurende de opname op
de SEH onveranderd bleef: er was geen sprake van een vitaal bedreigde patiënt. Een CT-scan had
overwogen kunnen worden, maar dat deze niet is aangevraagd is in de gegeven omstandigheden niet
onzorgvuldig. Het besluit om patiënt met instructies naar huis te sturen is zorgvuldig tot stand
gekomen. Dat een onjuiste differentiaal diagnose is gesteld, heeft het college niet kunnen
vaststellen. Daarbij moet worden aangetekend dat niet bekend is waaraan patiënt is overleden.
Hieruit volgt dat de klachtonderdelen a), b) en c) ongegrond zijn.

5.7 Het college overweegt verder nog dat verweerder na het ontslag van patiënt van de SEH in de
ochtend van 15 mei 2020 geen betrokkenheid meer heeft gehad bij de behandeling van patiënt. Van de
telefoontjes van patiënt op de dagen daarna met de ambulancedienst en de SEH is verweerder niet op
de hoogte gesteld.

Klachtonderdeel d) niet transparant opgesteld, eerder erkenning ingetrokken.
5.8 Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat hij in de (telefonische) gesprekken met de
gemachtigde van klaagster/familieleden van patiënt, mede naar aanleiding van het SIRE- onderzoek,
heeft erkend dat zaken niet goed zijn gelopen rond de behandeling van patiënt en de communicatie
tussen ambulancepersoneel/SEH en HAP. Verweerder heeft evenwel nooit erkend dat hij en/of de
arts-assistent onzorgvuldig hebben gehandeld met betrekking tot patiënt. Dat verweerder een
erkenning van fouten/onzorgvuldigheden heeft ingetrokken, is het college niet gebleken. Het college
heeft voorts geen aanknopingspunten gevonden voor het standpunt dat verweerder niet transparant is
geweest. Verweerder heeft direct na het overlijden van patiënt telefonisch contact met de
gemachtigde van klaagster gezocht en gehad, het dagelijks bestuur van de vakgroep chirurgie en de leidinggevenden van de SEH geïnformeerd en een VIM-melding gedaan. Daarna hebben nog twee gesprekken met gemachtigde en
familieleden van patiënt plaatsgevonden. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.A.H. Melissen, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist,
J.F. Hamming, J.C. Goslings en L.H. Bouwman, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door B.J. Dekker, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 8 augustus
2023.