ECLI:NL:TGZRAMS:2023:165 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4992

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:165
Datum uitspraak:	30-06-2023
Datum publicatie:	30-06-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4992
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een verloskundige. Klaagster verwijt verweerster dat zij niet adequaat heeft gehandeld nadat klaagster meermaals met klachten van bloedverlies en krampen/pijnklachten naar de praktijk heeft gebeld. Het college overweegt dat zelfs bij een zwangerschapsduur van minder dan zes weken een EUG door middel van transvaginale echoscopie herkend en gelokaliseerd kan worden. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij zelf geen echo’s kan maken. Dat betekent dus dat verweerster klaagster diezelfde dag had moeten doorverwijzen. Zij kon zeker niet volstaan met afwachten tot het moment waarop een echo gepland stond. Dat geldt temeer nu sprake was van aanhoudende klachten gedurende twee weken, dit al de derde keer was dat klaagster met onrust en klachten naar de praktijk belde en dit het tweede contact met verweerster was. Klacht gegrond verklaard. Het college acht in dit geval de maatregel van berisping passend en geboden. Bij verweerster leek weinig besef te bestaan over wat er aan de hand zou kunnen zijn en de mogelijke ernst daarvan.

A2022/4992

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 30 juni 2023 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster, gemachtigde: C,

tegen

D,
verloskundige, werkzaam in E, verweerster,
gemachtigde: mr. A.C.I.J. Hiddinga, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft de praktijk waar verweerster werkzaam is in juni 2022 meermaals gebeld
vanwege klachten tijdens haar zwangerschap (bloedverlies en buikpijn). Verweerster heeft klaagster
tweemaal, op 3 en op 14 juni 2022, telefonisch gesproken en heeft besloten af te wachten tot het
moment waarop een echo gepland stond, 17 juni 2022. Op 15 juni 2022 is klaagster via de
huisartsenpost naar het ziekenhuis gestuurd waar bleek dat het om een buitenbaarmoederlijke
zwangerschap ging.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
Hierna licht het college dat toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 12 juli 2022;
- het aanvullende klaagschrift;
- het verweerschrift met de bijlage.

2.2 Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college
met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij
geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 19 mei 2023. Verweerster is verschenen. Zij
werd bijgestaan door haar gemachtigde. De zaak is gelijktijdig behandeld met de zaak met nummer
A2022/4991.

3. De feiten
3.1 Klaagster heeft zich op 31 mei 2022 ingeschreven in de praktijk waar verweerster als
verloskundige werkzaam is. Klaagster was op dat moment ongeveer 4 weken zwanger. Naast een gezonde
zoon die in 2020 via een keizersnede is geboren, heeft klaagster ook meerdere miskramen gehad.
Daarom heeft zij verzocht om vroeg een echo te krijgen. Er is een echo ingepland op 17 juni 2022.

3.2 Op 3 juni 2022 is namens klaagster met de praktijk gebeld vanwege klachten en is met
verweerster gesproken. Verweerster heeft hierover het volgende in het dossier genoteerd:
“03-06-2022 telefonisch 4+3 (…) 21.55 mnr belt, mw had eerder een rozige veeg op papier, daarna
roder maar nog steeds een veeg. Iets buikpijn maar geen hevige krampen. Beetje een zeurderige pijn.
Is erg onzeker en wil graag weten waar ze aan toe is. Uitleg mogelijke oorzaken van minimale
bloedverlies, waarschijnlijk een gesprongen vaatje. Vandaag lang stuk gewandeld. Klinkt nu niet als
een miskraam, maar als vbv wat er gewoon bij kan horen. Ik kan echter niet in de toekomst kijken
hoe het zich gaat ontwikkelen, dat is echt een kwestie van afwachten. Is echt nog een hele prille
zws. Snapt mnr, maar blijft moeilijk die onzekerheid. Mag 2pcm bij buikpijn, advies morgen een
rustige dag. Bellen bij ruim helderrood vbv en of hevige krampen. Niet dat ik dan wat in kan doen
om een miskraam te voorkomen, maar wel om verdere uitleg te geven.”

3.3 Op 6 juni 2022 is opnieuw met de praktijk gebeld. Over dit consult, dat plaatsvond bij een
collega-verloskundige (verweerster in de zaak A2022/4991), is in het dossier vermeld: “06-06-2022
telefonisch 4+6 (…) Dhr. belt rondom het vbv, later A zelf nog gesproken. Ze heeft sinds vrijdag
vbv, roze van kleur. Met name bij het afvegen, een klein stukje van het maandverband is vol. Geen
sprake van stolsels. Gevraagd naar buikpijn, heeft hier af en toe last van. (…) Helaas kunnen we nu
weinig doen om de oorzaak te achterhalen, het kan goed een erosieve portio zijn. (…) Verder is het
afwachten op de echo bij ons, dan is ze ongeveer 6,5 week.”

3.4 Op 14 juni 2022 belt klaagster opnieuw met de praktijk. Over dit consult, dat plaatsvond bij
verweerster, is in het dossier vermeld: “14-06-2022 telefonisch 6+0 (…)
13.30 mw. belt, heeft nu eigenlijk al 2 weken bloedverlies. Is niet veel, wel rood. Geen
bloedverlies als een menstruatie of krampen als een menstruatie. Is naar de HA gegaan en die heeft
HCG laten prikken, dit is stijgende en nu 9000. Komt dus overeen met verwachte termijn. Mw vindt
het bloedverlies wel lang aanhouden. Ik kan nu niets maken van de oorzaak, nu geen verwachting
miskraam, zou nog wel kunnen komen uiteraard, dat is niet te voorspellen. Geen buikpijn specifiek links of rechts onderin, geen pijn tussen de schouderbladen.
Geen symptomen van een eug. Zou misschien een cystitis kunnen zijn, HA heeft toevallig vandaag
urine op kweek gezet, dus de uitslag zal nog volgen. Is een onzekere tijd, maar moet echt
afwachten. Echo nu geen meerwaarde, bloedverlies komt waarschijnlijk van een portiobloeding.”

3.5 Klaagster is op 15 juni 2022 door de huisartsenpost naar het ziekenhuis verwezen, waar zij is
geopereerd wegens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, hierna: EUG (extra uteriene graviditeit).
Bij die operatie is een eileider verwijderd. Op 16 juni 2022 deelde klaagster dit telefonisch mee
aan de praktijk.

3.6 Op 22 juni 2022 heeft de praktijkhoudster (verweerster in de in raadkamer behandelde zaak
A2022/4522) klaagster telefonisch nog gesproken.

4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1 Klaagster verwijt verweerster dat zij niet adequaat heeft gehandeld nadat klaagster meermaals
met klachten van bloedverlies en krampen/pijnklachten naar de praktijk heeft gebeld. Zij heeft
nagelaten (tijdig) actie te ondernemen en onderzoek (echo) te verrichten.

4.2 Verweerster verzoekt het college de klacht af te wijzen als (kennelijk) ongegrond.

4.3 Het college gaat hieronder (verder) in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 Het college moet de vraag beantwoorden of verweerster de zorg heeft verleend die van haar
mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende
zorgverlener. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Beoordeling van de klacht
5.2 Verweerster heeft klaagster tweemaal - op 3 en 14 juni 2022 - telefonisch gesproken.
Klaagster was tijdens het eerste telefonische consult (naar schatting) ruim vier weken zwanger en
tijdens het tweede telefonische consult zes weken. Tijdens het tweede consult was gedurende ruim
twaalf dagen sprake van bloedverlies.

5.3 Verweerster schreef op 14 juni 2022 over het aanhoudende bloedverlies in het medisch dossier:
‘Ik kan nu niets maken van de oorzaak, nu geen verwachting miskraam’. Ook schreef zij op dat er
volgens haar geen symptomen van een EUG waren. Verweerster heeft besloten af te wachten tot het
moment waarop de echo gepland was (17 juni 2022).

5.4 Het college stelt voorop dat verweerster tijdens het telefonische consult op
14 juni 2022 had moeten onderkennen dat de (aanhoudende) klachten van klaagster wel degelijk kunnen
duiden op een EUG. Hiertoe wordt verwezen naar de toepasselijke richtlijn (NHG-standaard Mo3
Miskraam, versie 4.0, januari 2017, hierna: de Standaard), die onder meer tijdige herkenning van
EUG ten doel heeft. In de Standaard is voor zover hier van belang het volgende vermeld:
“Extra-uteriene graviditeit (EUG)
(…)

Klachten
Buikpijn en/of vaginaal bloedverlies bij een al dan niet bekende zwangerschap zijn meestal de
klachten waarmee een vrouw bij de huisarts komt; buikpijn en/of vaginaal bloedverlies in het 1e
zwangerschapstrimester kan duiden op een EUG (…). Klachten ten gevolge van een EUG treden in de
regel op vóór de 8e zwangerschapsweek. (…) De aard en lokalisatie van de buikpijn kunnen variëren.
(…)
Late klachten, die kunnen passen bij tubaruptuur en levensbedreigend bloedverlies in de buik:
schouderpijn (referred pain)

licht gevoel in het hoofd

neiging tot flauwvallen

loze aandrang

Diagnostiek
Snelle lokalisatie van een extra-uteriene zwangerschap door middel van transvaginale echoscopie
verhoogt de kans op een gunstig (tubasparend) beloop; dit is ook mogelijk bij een zwangerschapsduur
< 6 weken (…). Indien een kort bestaande zwangerschap niet of onvoldoende betrouwbaar kan worden
gelokaliseerd, worden in de 2e lijn aanvullend een of meer hCG-bepalingen in het bloed gedaan (…).
Beleid
De behandeling is chirurgisch of tubasparend, afhankelijk van het stadium van de EUG. Tubasparend
beleid kan medicamenteuze behandeling inhouden of afwachtend beleid, beide onder monitoring van de
concentratie hCG in het bloed (…).
Mogelijke complicaties
Tubaruptuur en levensbedreigend bloedverlies
Verminderde fertiliteit door schade aan of verlies van de tuba
Heterotope zwangerschap (gelijktijdige intra-uteriene en extra-uteriene zwangerschap) komt heel
zelden spontaan voor, na een fertiliteitsbehandeling veel vaker (…).”

5.5 Het college overweegt verder dat op 14 juni 2022 bekend was dat het hormoon HCG (humaan
choriongonadotrofine) dat klaagster via de huisarts had laten bepalen, was gestegen (naar een
waarde van 9000). Verweerster schreef daarover in het dossier dat dit overeen kwam met de verwachte
termijn. Dat betekende dus dat er sprake was van groei. Dat maakt dat verweerster niet alleen
vanwege het aanhoudende bloedverlies, maar ook om die reden had moeten denken aan de mogelijkheid van een EUG en dat had moeten (laten) uitsluiten of vaststellen. Zoals onder 3.4 is vermeld, heeft verweerster over de mogelijkheid van een EUG in het dossier vermeld: “Geen buikpijn specifiek links of rechts onderin, geen pijn tussen de
schouderbladen. Geen symptomen van een eug.” Schouderpijn is echter een klacht die in een laat
stadium van een EUG kan optreden en die kan passen bij het scheuren van een eileider en
levensbedreigend bloedverlies in de buik. Vanzelfsprekend moet niet worden afgewacht tot een
dergelijke klacht optreedt. Verder blijkt uit de Standaard dat ook buikpijn kan duiden op een EUG,
waarbij aard en lokalisatie van de pijn kunnen varieren.
Voor zover verweerster meent dat alleen buikpijn links of rechts onderin kan duiden op een EUG, is
dat ook onjuist.

5.6 Zoals ook uit de Standaard blijkt, is tijdige onderkenning van een EUG van groot belang omdat
dit de kans op een gunstig beloop (waarbij de eileiders gespaard kunnen worden) verhoogt, maar is
dit bovenal noodzakelijk om ernstige en zelfs levensbedreigende complicaties te voorkomen. De
vermelding in het dossier op 14 juni 2022 - bij een zwangerschapsduur van zes weken - dat een echo
op dat moment geen meerwaarde had is onjuist. Zelfs bij een zwangerschapsduur van minder dan zes
weken kan een EUG door middel van transvaginale echoscopie herkend en gelokaliseerd worden.
Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij zelf geen echo’s kan maken. Dat betekent dus dat
verweerster klaagster diezelfde dag had moeten doorverwijzen. Zij kon zeker niet volstaan met
afwachten tot het moment waarop een echo gepland stond. Dat geldt temeer nu sprake was van
aanhoudende klachten gedurende twee weken, dit al de derde keer was dat klaagster met onrust en
klachten naar de praktijk belde en dit het tweede contact met verweerster was. Uit het voorgaande
volgt dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel
5.8 Het college acht in dit geval de maatregel van berisping passend en geboden.
Voor dat oordeel is het volgende van belang. Bij verweerster leek weinig besef te bestaan over wat
er aan de hand zou kunnen zijn en de mogelijke ernst daarvan. Verweerster heeft er op geen enkele
wijze blijk van gegeven, ook ter zitting niet, te beseffen dat:
- de (aanhoudende) klachten waarmee klaagster zich (meermaals) bij de praktijk meldde op een EUG
kunnen duiden,
- een EUG in dat geval moet worden vastgesteld of uitgesloten,
- snelle onderkenning en lokalisatie van een EUG mogelijk is (ook bij een zwangerschapsduur korter
dan zes weken) en
- dit erg belangrijk is, omdat dit de kans op een gunstig beloop verhoogt maar bovenal om ernstige
en levensbedreigende complicaties te voorkomen.
Daar komt nog het volgende bij. De zwangerschapsduur was inmiddels zes weken. Met het toenemen van
de zwangerschapsduur neemt het risico voor de vrouw bij een EUG (op ruptuur van de tuba met levensbedreigend bloedverlies) toe. Er was gedurende ruim elf dagen sprake van intermitterend bloedverlies en buikpijn en klaagster had de praktijk meermaals wegens onrust en klachten gebeld. Dit was al het tweede consult met verweerster. Die aanhoudende klachten en het feit dat nu bekend was dat de HCG-waarde was gestegen, hetgeen wijst op groei en niet op een miskraam, had bij verweerster de alarmbellen moeten doen rinkelen. Verweerster had klaagster direct
moeten doorverwijzen om een EUG te laten vaststellen of uitsluiten. Dat verweerster desondanks
heeft afgewacht (en in het dossier heeft genoteerd ‘geen symptomen EUG’), rekent het college haar
zwaar aan.

Publicatie
5.9 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin
gelegen dat andere verloskundigen mogelijk kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De
publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties
herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
5.10 Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt verweerster de maatregel op van berisping;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en De Verloskundige.

Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist,
I.A.H. Mourits, M.R. Konijn en F.C.D. Buist, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
S. Verdaasdonk, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 30 juni 2023.