ECLI:NL:TGZRAMS:2023:146 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4106

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:146
Datum uitspraak:	02-06-2023
Datum publicatie:	02-06-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4106
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Klaagster is de dochter van de overleden patiënte. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij de situatie van de patiënte niet serieus heeft genomen, geweigerd heeft voldoende zorg te verlenen, een reeds door de arts gestelde diagnose heeft ontkend, de vragen van de familieleden niet wilde beantwoorden en de familie slecht heeft bejegend door geïrriteerd te reageren. Het college overweegt dat niet gebleken is dat de verpleegkundige de situatie van de patiënte in het algemeen en haar benauwdheid in het bijzonder niet serieus heeft genomen, daar niet op gehandeld heeft of op andere wijze onvoldoende zorg heeft verleend. Het college stelt verder vast dat de lezingen van klaagster en de verpleegkundige over de bejegening van klaagster en haar familieleden door de verpleegkundige uiteenlopen. Gebruikelijk is dat een verpleegkundige voor vragen over uitslagen van onderzoeken, diagnoses en andere medische zaken, naar een arts verwijst. Het kan de verpleegkundige dan ook niet worden verweten dat zij de medisch inhoudelijke gesprekken met de familie niet is aangegaan. Alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

A2022/4106

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 2 juni 2023 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
verpleegkundige, werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde: mr. A.C. de Die, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De moeder van klaagster (hierna de patiënte), geboren in 1952, is op 28 februari 2021 
opgenomen op de afdeling hartbewaking van het ziekenhuis waarin de verpleegkundige werkzaam is. Na 
drie dagen is het infuus van de rechterarm naar de linkerarm overgebracht, omdat de patiënte een 
flebitis (ontsteking van de ader) had ontwikkeld op de plaats van de insteekopening. De patiënte 
zou op 6 maart 2021 uit het ziekenhuis worden ontslagen, maar op die dag verslechterde haar 
situatie. Na verschillende onderzoeken bleek zij een ischemisch CVA (herseninfarct door onvoldoende 
doorbloeding) te hebben doorgemaakt, waarna zij is overgebracht naar de afdeling neurologie. Ook 
kreeg de patiënte koorts en werd een stafylokokkeninfectie (bacteriële huidinfectie) vastgesteld, 
waarvoor zij is behandeld met een antibioticum. Op 9 maart 2021 is de patiënte naar de intensive 
care (IC) overgebracht met een endocarditis (ontsteking van de hartklep). Van 11 tot en met 28 
maart 2021 was zij weer in behandeling op de afdeling cardiologie. Uiteindelijk is de patiënte op 
31 maart 2021 in het ziekenhuis overleden.

1.2   De verpleegkundige heeft de patiënte tijdens haar diensten op 20 en 21 maart 2021 verzorgd en 
verpleegd. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij de situatie van de patiënte niet serieus 
heeft genomen, geweigerd heeft voldoende zorg te verlenen, een reeds door de arts gestelde diagnose 
heeft ontkend, de vragen van de familieleden niet wilde beantwoorden en de familie slecht heeft 
bejegend door geïrriteerd te reageren. De
verpleegkundige heeft de klacht bestreden.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 maart 2022;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 12 december 2022.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
3.1   De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. 
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden.

3.2  Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

De eerste twee klachtonderdelen gezamenlijk besproken: toestand van patiënte niet serieus genomen 
en onvoldoende zorg verleend
3.3   Klaagster zegt dat zij zowel op 20 als op 21 maart 2021 meerdere keren het gezicht van de 
patiënte zag vertrekken, waarbij zij vermoedde dat de patiënte -die een tracheostoma (opening in de 
luchtpijp) had- niet voldoende werd uitgezogen. Eerder, op 19 maart 2021, was volgens klaagster 
sprake geweest van een verstikkingsvoorval tijdens het vernevelen van de patiënte. Klaagster maakte 
zich zorgen over een herhaling hiervan. Klaagster zegt dat de verpleegkundige geen gehoor gaf aan 
haar zorgen om het onvoldoende uitzuigen.

3.4   De verpleegkundige weerspreekt de verwijten met klem en zegt dat zij zich steeds met volle 
aandacht en toewijding heeft gericht op de verzorging en verpleging van de patiënte. Dat dit 
wellicht niet ging zoals klaagster eiste, wil niet zeggen dat de verpleegkundige iets te verwijten 
valt.

3.5   Het college stelt vast dat uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) van klaagster blijkt 
dat de verpleegkundige de patiënte zowel op 20 maart 2021 als op 21 maart 2021 heeft uitgezogen. Op de avond van 21 maart 2021 gebeurde dat in ieder geval drie keer. Ook anderszins blijkt niet dat de verpleegkundige de situatie van de patiënte in het algemeen en haar benauwdheid in het bijzonder niet serieus heeft genomen, daar niet op gehandeld heeft of op andere wijze onvoldoende zorg heeft verleend.

3.6   Het college stelt verder vast dat er na het overlijden van de patiënte door het ziekenhuis 
een calamiteitenmelding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is gedaan, waarna een 
calamiteitenonderzoek heeft plaatsgevonden. De conclusie van dit onderzoek luidde dat de lastig te 
duiden symptomen bij de patiënte de gekozen aanpak rechtvaardigden, en dat sprake was van zeer 
ernstige complicaties na een flebitis bij een perifeer infuus, uiteindelijk leidend tot het 
overlijden van de patiënte. Er zijn als gevolg van dit onderzoek enige verbetermaatregelen 
geformuleerd, met name ten aanzien van de rapportages over infuusgerelateerde zaken en over de 
verpleegkundige overdracht hieromtrent. De IGJ heeft vervolgens op 13 juli 2021 geoordeeld dat het 
ziekenhuis de calamiteit zorgvuldig heeft onderzocht en voldoende verbetermaatregelen heeft 
getroffen om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen. Hierop heeft de IGJ het onderzoek 
gesloten. Het college is het derhalve met de verpleegkundige eens dat de IGJ geen aanleiding tot 
nader onderzoek of het treffen van maatregelen zag.

3.7  Op grond van het bovenstaande zijn deze klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

De klachtonderdelen over bejegening gezamenlijk besproken: geen antwoord geven op vragen van de 
familie, de familie geïrriteerd bejegenen en een diagnose ontkennen
3.8   Klaagster stelt dat de verpleegkundige geen antwoord gaf op vragen van de familieleden (over 
ontstekingswaarden) en geïrriteerd reageerde op vragen over de toestand van de patiënte. De 
verpleegkundige zei bovendien ten onrechte dat de patiënte geen epilepsie had, aldus klaagster.

3.9   De verpleegkundige stelt dat in het ziekenhuis de algemene beleidslijn geldt dat alles wat 
medisch is door een arts met de patiënt of de familie wordt besproken, en niet door 
verpleegkundigen. In het geval van de patiënte gold bovendien de aanvullende afspraak dat alleen 
één cardioloog het aanspreekpunt voor de familie was en in die rol ook beschikbaar was voor het 
beantwoorden van vragen. Het is volgens de verpleegkundige hierom dan ook terecht dat zij voor 
vragen over uitslagen en dergelijke naar de arts bleef verwijzen. Zij stelt verder dat zij geen 
diagnose heeft ontkend, aangezien medische diagnoses, net als de onderzoeksuitslagen, buiten haar 
deskundigheidsgebied vallen en zij daarom geen gesprek of discussie met klaagster over een diagnose 
heeft willen voeren. De verpleegkundige stelt verder dat zij niet geïrriteerd op de familie van de 
patiënte heeft gereageerd, maar dat zij wel haar grenzen heeft kenbaar gemaakt toen de familieleden 
foto’s van de monitor van de patiënte maakte en daarbij ook de verpleegkundige fotografeerde. De 
verpleegkundige zegt dat dit volgens de ziekenhuisregels niet is toegestaan en dat het bovendien 
haar persoonlijke levenssfeer raakt, en dat zij daarom kenbaar heeft gemaakt dat zij dit niet 
prettig vond. Wellicht is dit door de familie opgevat als een ‘geïrriteerde reactie’.

3.10  Het college stelt vast dat de lezingen van klaagster en de verpleegkundige over de bejegening 
van klaagster en haar familieleden door de verpleegkundige uiteenlopen. Omdat niet kan worden 
vastgesteld hoe de gesprekken tussen klaagster (en haar familie) en de verpleegkundige hebben 
plaatsgevonden en of daarbij sprake was van geïrriteerde reacties of het ontkennen van een diagnose 
door de verpleegkundige, kan het college ook niet vaststellen dat de verpleegkundige klachtwaardig 
heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder 
geloof verdient dan dat van de verpleegkundige, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat 
een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke 
feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het 
woord van klaagster en het woord van de verpleegkundige evenveel geloof wordt gehecht, hier niet 
vaststellen.

3.11  Het college is van oordeel dat het in de ziekenhuispraktijk gebruikelijk is dat voor vragen 
van familieleden over uitslagen van onderzoeken, diagnoses en andere medische zaken, een 
verpleegkundige naar een arts verwijst. Zeker in het geval er een regiebehandelaar is, zoals hier 
het geval was, is deze de aangewezen persoon om de gesprekken met de familieleden aan te gaan. Het 
kan de verpleegkundige dan ook niet (tuchtrechtelijk) worden verweten dat zij de medisch 
inhoudelijke gesprekken met de familie niet is aangegaan. En dat een verpleegkundige reageert op 
het maken van foto’s zonder toestemming in een ziekenhuis is terecht en gerechtvaardigd. Ook deze 
klachtonderdelen zijn daarom kennelijk ongegrond.

Slotsom
3.12  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

4. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.J. van Eekeren, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist,
P.A. Arnold, I.M. Bonte en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, 
secretaris.