ECLI:NL:TGZRAMS:2023:143 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2202/4103

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:143
Datum uitspraak:	02-06-2023
Datum publicatie:	02-06-2023
Zaaknummer(s):	A2202/4103
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. De moeder van klaagster (hierna de patiënte), was opgenomen in het ziekenhuis. Op de dag dat patiënte uit het ziekenhuis zou worden ontslagen, verslechterde haar situatie. Patiënte is uiteindelijk in het ziekenhuis overleden. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij bij het bespreken van het ontslag van patiënte geen gehoor heeft gegeven aan herhaaldelijke meldingen dat de situatie van de patiënte aan het verslechteren was, en hier geen aantekening over heeft gemaakt in het medisch dossier van de patiënte. Het college is van oordeel dat uit het EPD voldoende duidelijk wordt dat de verslechtering zich pas voordeed in de loop van de ochtend van de dag dat het ontslag zou plaatsvinden. Ook blijkt dat de verpleegkundige, voordat de verslechtering optrad, alle vitale controles bij de patiënte heeft uitgevoerd en dat zij haar heeft geholpen met en geobserveerd tijdens de ADL. Het college is verder van oordeel dat de verpleegkundige op zorgvuldige wijze heeft gerapporteerd in het EPD. Alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

A2022/4103

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 2 juni 2023 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
verpleegkundige, werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde: mr. A.C. de Die, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De moeder van klaagster (hierna de patiënte), geboren in 1952, is op 28 februari 2021 
opgenomen op de afdeling hartbewaking van het ziekenhuis waarin de verpleegkundige werkzaam is. Na 
drie dagen is het infuus van de rechterarm naar de linkerarm overgebracht, omdat de patiënte een 
flebitis (ontsteking van de ader) had ontwikkeld op de plaats van de insteekopening. De patiënte 
zou op 6 maart 2021 uit het ziekenhuis worden ontslagen, maar op die dag verslechterde haar 
situatie. Na verschillende onderzoeken bleek zij een ischemisch CVA (herseninfarct door onvoldoende 
doorbloeding) te hebben doorgemaakt, waarna zij is overgebracht naar de afdeling neurologie. Ook 
kreeg de patiënte koorts en werd een stafylokokkeninfectie (bacteriële huidinfectie) vastgesteld, 
waarvoor zij is behandeld met een antibioticum. Op 9 maart 2021 is de patiënte naar de intensive 
care (IC) overgebracht met een endocarditis (ontsteking van de hartklep). Van 11 tot en met 28 
maart 2021 was zij weer in behandeling op de afdeling cardiologie. Uiteindelijk is de patiënte op 
31 maart 2021 in het ziekenhuis overleden.

1.2   De verpleegkundige heeft de patiënte in ieder geval op 5 en 6 maart 2021 verzorgd en 
verpleegd. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij bij het bespreken van het ontslag van 
patiënte geen gehoor heeft gegeven aan de herhaaldelijke meldingen van de zus van klaagster dat de 
situatie van de patiënte aan het verslechteren was, en hier geen aantekening over heeft gemaakt in 
het medisch dossier van de patiënte. De verpleegkundige
heeft de klacht bestreden.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 maart 2022;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 12 december 2022.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
3.1   De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. 
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden.

3.2  Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Beide klachtonderdelen gezamenlijk besproken: geen gehoor gegeven aan signalen van de zus van 
klaagster over verslechtering patiënte en niets hierover in dossier genoteerd
3.3   Klaagster zegt dat haar zus op 5 maart 2021 telefonisch van de verpleegkundige kreeg te horen 
dat de patiënte de volgende dag uit het ziekenhuis zou worden ontslagen. De zus van klaagster zou 
op dat moment haar zorgen hebben geuit, waarna werd afgesproken dat de patiënte niet rechtstreeks 
naar huis zou gaan maar eerst bij de zus van klaagster zou verblijven om aan te sterken. Klaagster 
zegt dat haar zus in een volgend telefoongesprek met de verpleegkundige nogmaals haar zorgen heeft 
geuit, waarop de verpleegkundige zou hebben beloofd de patiënte extra te controleren vóór het 
ontslag. Volgens klaagster heeft de verpleegkundige deze extra controle niet uitgevoerd en heeft ze 
ook de bezorgdheden van de zus van klaagster niet in het elektronisch patiëntendossier (EPD) van de 
patiënte genoteerd.

3.4   De verpleegkundige zegt dat uit het EPD van de patiënte blijkt dat zij op 5 maart 2021 een 
gesprek met klaagster had over het ontslag van de patiënte waarbij de afspraak werd gemaakt dat de 
patiënte eerst bij de zus van klaagster zou verblijven om aan te sterken. Ook blijkt volgens haar 
uit het dossier dat het er op de ochtend van 6 maart 2021 nog naar uitzag dat de patiënte die dag 
met ontslag zou gaan. Zij zegt dat zij de patiënte die ochtend geholpen heeft met wassen en aankleden en overige ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen), en dat patiënte met enige aansporing zelfstandig met haar rollator naar het 
toilet is gelopen. Volgens de verpleegkundige is sprake van intensieve observatie tijdens de 
begeleiding bij mobiliseren en ADL. Als er op dat moment bijzonderheden zouden zijn geweest, had 
zij dat zeker opgemerkt en genoteerd in het EPD van de patiënte. De verpleegkundige zegt dat de 
kamergenote van de patiënte haar later die ochtend met de bedbel heeft gealarmeerd omdat de 
patiënte ineens raar in haar stoel zat. Zij is toen meteen gaan kijken en heeft vervolgens de 
dienstdoende arts gealarmeerd, die meteen kwam. De verpleegkundige zegt daarna klaagster op de 
hoogte te hebben gesteld van de verslechterde toestand van de patiënte. Volgens de verpleegkundige 
staat het vast dat de verslechtering is opgemerkt en dat er een aantekening over is gemaakt in het 
EPD. Zij zegt dat de arts vervolgens de patiënte heeft onderzocht en dat pas daarna het besluit is 
genomen dat de patiënte niet met ontslag kon.

3.5   Uit het EPD blijkt dat de verpleegkundige op 5 maart 2021 met klaagster heeft gesproken over 
het ontslag van de patiënte en dat er is afgesproken dat de patiënte eerst bij de zus van klaagster 
zou verblijven om aan te sterken, totdat zij naar haar eigen huis zou kunnen. Uit het EPD blijkt 
verder dat de verpleegkundige op 6 maart 2021 ’s ochtends alle controles (vitale functies) heeft 
uitgevoerd en de patiënte heeft geholpen met de ADL in de badkamer waar de patiënte zelf naartoe 
was gelopen met de rollator. Verder blijkt uit het EPD dat de toestand van de patiënte later op de 
ochtend verslechterde. De verpleegkundige heeft namelijk genoteerd dat de patiënte om 10.15 uur in 
de stoel zat, moeilijk aanspreekbaar was, met haar ogen wegrolde en hevig transpireerde. De 
verpleegkundige heeft onder meer genoteerd dat de arts is langs geweest, dat er verschillende 
onderzoeken en controles zijn gedaan, en dat zij klaagster op de hoogte heeft gebracht van het 
uitstel van het ontslag. Hierbij heeft zij gezegd dat er één iemand op bezoek mocht komen en heeft 
zij voorgesteld dat er iemand van de familie kon blijven slapen. Later op die dag (6 maart 2021) 
noteerde een arts in het medisch dossier van de patiënte dat hij een heteroanamnese met klaagster 
en de verpleegkundige heeft afgenomen (omdat dit niet mogelijk bleek met de patiënte zelf). Hij 
noteerde daarbij: ”Gisteravond is dochter niets opgevallen.”

3.6   Het college is van oordeel dat uit het EPD voldoende duidelijk wordt dat er op 5 maart 2021 
nog geen sprake was van een verslechtering van de situatie van de patiënte, maar dat deze zich pas 
voordeed in de loop van de ochtend van 6 maart 2021. Ook maakt het EPD voldoende duidelijk dat de 
verpleegkundige, voordat die verslechtering optrad, op 6 maart 2021 alle vitale controles bij de 
patiënte heeft uitgevoerd en dat zij haar heeft geholpen met en geobserveerd tijdens de ADL. Het 
college is verder van oordeel dat de verpleegkundige over haar handelingen én over de latere 
verslechtering van de patiënte die ochtend op zorgvuldige wijze heeft gerapporteerd in het EPD van 
de patiënte. Het college merkt daarbij op dat het noch noodzakelijk noch gebruikelijk is dat in het 
EPD van patiënten de aanwezigheid van familieleden of al de door hen gedane uitingen worden 
genoteerd. Het college vindt het begrijpelijk dat klaagster en haar familie erg betrokken waren met 
de toestand van hun moeder tijdens de ziekenhuisopname, maar dat maakt nog niet dat het 
tuchtrechtelijk verwijtbaar is als die betrokkenheid niet in het EPD wordt opgetekend.
Terzijde merkt het college op dat de opstelling van de verpleegkundige en haar collega’s over de 
aanwezigheid van familie in het ziekenhuis tijdens de Covid-19-pandemie ruimhartig was.

3.7   Het college stelt verder vast dat er na het overlijden van de patiënte door het ziekenhuis 
een calamiteitenmelding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is gedaan, waarna een 
calamiteitenonderzoek heeft plaatsgevonden. De conclusie van dit onderzoek luidde dat de lastig te 
duiden symptomen bij de patiënte de gekozen aanpak rechtvaardigden, en dat sprake was van zeer 
ernstige complicaties na een flebitis bij een perifeer infuus, uiteindelijk leidend tot het 
overlijden van de patiënte. Er zijn als gevolg van dit onderzoek enige verbetermaatregelen 
geformuleerd, met name over de rapportages ten aanzien van infuusgerelateerde zaken en over de 
verpleegkundige overdracht hieromtrent. De IGJ heeft vervolgens op 13 juli 2021 geoordeeld dat het 
ziekenhuis de calamiteit zorgvuldig heeft onderzocht en voldoende verbetermaatregelen heeft 
getroffen om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen. Hierop heeft de IGJ het onderzoek 
gesloten. Het college is het derhalve met de verpleegkundige eens dat de IGJ geen aanleiding tot 
nader onderzoek of het treffen van maatregelen zag.

Slotsom
3.8  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

4. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.J. van Eekeren, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist,
P.A. Arnold, I.M. Bonte en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, 
secretaris.