ECLI:NL:TGZRAMS:2023:142 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4102

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:142
Datum uitspraak:	02-06-2023
Datum publicatie:	02-06-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4102
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Bij patiënte was sprake van zeer ernstige complicaties na een flebitis bij een perifeer infuus. Patiënte is uiteindelijk in het ziekenhuis overleden. De verpleegkundige heeft de patiënte tijdens een avonddienst verzorgd en verpleegd. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij haar melding over de verslechterde situatie van de patiënte niet serieus heeft genomen en er geen aantekening over heeft gemaakt, en dat zij ook geen oog heeft gehad voor de ontsteking aan de onderarm van de patiënte. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen over de gebeurtenissen op de betreffende avond uiteenlopen. Noch kan worden vastgesteld of en hoe gesprekken tussen klaagster en de verpleegkundige hebben plaatsgevonden en of de verpleegkundige de signalen van klaagster daarbij wel of niet serieus heeft genomen, noch is duidelijk in welke staat de onderarm van de patiënte op dat moment was. Alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

A2022/4102

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 2 juni 2023 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
verpleegkundige, werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde: mr. A.C. de Die, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De moeder van klaagster (hierna de patiënte), geboren in 1952, is op 28 februari 2021 
opgenomen op de afdeling hartbewaking van het ziekenhuis waarin de verpleegkundige werkzaam is. Na 
drie dagen is het infuus van de rechterarm naar de linkerarm overgebracht, omdat de patiënte een 
flebitis (ontsteking van de ader) had ontwikkeld op de plaats van de insteekopening. De patiënte 
zou op 6 maart 2021 uit het ziekenhuis worden ontslagen, maar op die dag verslechterde haar 
situatie. Na verschillende onderzoeken bleek zij een ischemisch CVA (herseninfarct door onvoldoende 
doorbloeding) te hebben doorgemaakt, waarna zij is overgebracht naar de afdeling neurologie. Ook 
kreeg de patiënte koorts en werd een stafylokokkeninfectie (bacteriële huidinfectie) vastgesteld, 
waarvoor zij is behandeld met een antibioticum. Op 9 maart 2021 is de patiënte naar de intensive 
care (IC) overgebracht met een endocarditis (ontsteking van de hartklep). Van 11 tot en met 28 
maart 2021 was zij weer in behandeling op de afdeling cardiologie. Uiteindelijk is de patiënte op 
31 maart 2021 in het ziekenhuis overleden.

1.2   De verpleegkundige heeft de patiënte tijdens haar avonddienst op 5 maart 2021 verzorgd en 
verpleegd. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij haar melding over de verslechterde situatie 
van de patiënte niet serieus heeft genomen en er geen aantekening over heeft gemaakt, en dat zij 
ook geen oog heeft gehad voor de ontsteking aan de onderarm van de patiënte. De verpleegkundige 
heeft de klacht bestreden.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze 
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 maart 2022;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 12 december 2022.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
3.1   De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. 
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden.

3.2  Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Alle klachtonderdelen gezamenlijk besproken: verslechterde situatie niet serieus genomen en niet in 
dossier genoteerd, en geen oog gehad voor ontsteking aan onderarm
3.3   Klaagster zegt dat zij zich op 5 maart 2021 ongerust maakte over de toestand van haar moeder 
die, volgens klaagster, op die dag verslechterde. Zij zegt deze ongerustheid en de verslechterde 
toestand van de patiënte met de verpleegkundige te hebben besproken. Volgens haar heeft de 
verpleegkundige haar zorgen echter niet serieus genomen en niets opgetekend in het elektronisch 
patiëntendossier (EPD) van patiënte over haar verslechterde toestand, de (paarse) verkleuring en 
ontsteking aan haar onderarm en de zorgen van klaagster hierover.

3.4   Uit het EPD van de patiënte blijkt dat haar temperatuur 36,7 graden Celsius was in de ochtend 
van 5 maart 2021, en dat zij overdag met wat hulp en stimulering redelijk zelfredzaam was. Er werd 
gesproken over ontslag. Er is die dag (en ook daarna) door geen van de dienstdoende 
verpleegkundigen een aantekening gemaakt in het EPD over bijzonderheden aan de rechteronderarm. Op 
5 maart 2021 ’s middags was het plan dat de patiënte de volgende dag naar het huis van haar dochter 
(de zus van klaagster) zou gaan om daar verder aan te sterken voordat zij naar haar eigen huis zou 
terugkeren.

3.5   De verpleegkundige zag de patiënte pas voor het eerst (en tevens voor het laatst) tijdens 
haar avonddienst op 5 maart 2021. De verpleegkundige zegt dat de patiënte in die dienst onder 
begeleiding met de rollator naar het toilet heeft gelopen. Er was tijdens die dienst slechts één 
bijzonderheid, namelijk dat patiënte dacht dat de kunstneus van haar tracheostoma (opening van de 
luchtpijp) kwijt was. Na enig zoeken werd het teruggevonden in een bekkentje op de grond onder een 
tafeltje. De verpleegkundige zegt dat nu zij deze bijzonderheid heeft opgetekend in het EPD, het 
niet aannemelijk is dat zij een opvallend aspect aan de onderarm van de patiënte niet zou hebben 
genoteerd. Zij heeft alle controles (temperatuur, pols, bloeddruk en saturatie) uitgevoerd en 
genoteerd in het EPD. Deze controles gaven geen aanleiding tot actie. De temperatuur van de 
patiënte was weliswaar 38 graden Celsius, maar dit is volgens de verpleegkundige nog geen koorts. 
Van koorts wordt pas gesproken boven 38,5 graden. Pas bij koorts is er een indicatie voor overleg 
met de arts over antibiotica. De verpleegkundige weerspreekt verder dat sprake was van ongerustheid 
of signalen die zij niet serieus heeft genomen. Zij zegt dat zij het altijd in het EPD noteert als 
sprake is van dergelijke signalen. Zij kan zich ook verder geen bijzonderheden herinneren.

3.6   Het college stelt vast dat de lezingen van klaagster en de verpleegkundige over de 
gebeurtenissen op 5 maart 2021 uiteenlopen. Noch kan worden vastgesteld of en hoe gesprekken tussen 
klaagster en de verpleegkundige hebben plaatsgevonden en of de verpleegkundige de signalen van 
klaagster daarbij wel of niet serieus heeft genomen, noch is duidelijk in welke staat de onderarm 
van de patiënte op dat moment was. Het college kan aldus niet vaststellen dat, mocht dat zo zijn, 
de verpleegkundige klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat 
het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de verpleegkundige, maar op de 
omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar 
is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze 
feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klaagster en het woord van de verpleegkundige 
evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Bovendien is vanuit het EPD en de door de 
verpleegkundige uitgevoerde controles niet gebleken dat de gezondheidstoestand van de patiënte op 5 
maart 2021 al was verslechterd.

3.7   Het college merkt op dat het in de praktijk gebruikelijk is dat een flebitis in de gaten 
wordt gehouden en dat deze opvolging dan ook in het EPD wordt genoteerd. De verpleegkundige zegt 
dat zij niets bijzonders aan de onderarm van patiënte heeft gezien en daarom niets heeft genoteerd. 
Het college is van oordeel dat het beter zou zijn geweest als de verpleegkundige genoteerd zou 
hebben dat zij geen bijzonderheden aan de onderarm had gezien, zodat duidelijk was dat de flebitis 
wel werd gevolgd. Dat zij dit niet heeft genoteerd is echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

3.8   Het college stelt verder vast dat er na het overlijden van de patiënte door het ziekenhuis 
een calamiteitenmelding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is gedaan, waarna een 
calamiteitenonderzoek heeft plaatsgevonden. De conclusie van dit onderzoek luidde dat de lastig te duiden symptomen bij de patiënte de gekozen aanpak rechtvaardigden, en dat sprake was van zeer ernstige complicaties na een flebitis bij een perifeer infuus, uiteindelijk leidend tot het overlijden van de patiënte. Er zijn als gevolg van dit 
onderzoek enige verbetermaatregelen geformuleerd, met name over de rapportages ten aanzien van 
infuusgerelateerde zaken en over de verpleegkundige overdracht hieromtrent. De IGJ heeft vervolgens 
op 13 juli 2021 geoordeeld dat het ziekenhuis de calamiteit zorgvuldig heeft onderzocht en 
voldoende verbetermaatregelen heeft getroffen om een dergelijke situatie in de toekomst te 
voorkomen. Hierop heeft de IGJ het onderzoek gesloten. Het college is het derhalve met de 
verpleegkundige eens dat de IGJ geen aanleiding tot nader onderzoek of het treffen van maatregelen 
zag.

Slotsom
3.9  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

4. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.J. van Eekeren, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist,
P.A. Arnold, I.M. Bonte en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, 
secretaris.