ECLI:NL:TGZRAMS:2023:13 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4209

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2023:13
Datum uitspraak:	24-01-2023
Datum publicatie:	24-01-2023
Zaaknummer(s):	A2022/4209
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijke gegronde klacht tegen een plastisch chirurg. De plastisch chirurg heeft klaagster geopereerd aan haar buik. Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij in plaats van (alleen) de rectus diastase te sluiten een volledige buikwandcorrectie heeft uitgevoerd, waarbij hij de rectus diastase niet (correct) heeft gesloten, voorafgaand aan de operatie onvoldoende informatie heeft gegeven, de buikwandcorrectie onzorgvuldig heeft uitgevoerd en onvoldoende nazorg heeft geleverd door alleen wondvocht weg te halen en geen littekenbehandeling te hebben geadviseerd. Het college is met betrekking tot het tweede klachtonderdeel van oordeel dat het de taak is van een zorgverlener om patiënt op een begrijpelijke wijze te informeren over een voorgestelde behandeling voordat een patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van die behandeling. Het in zijn algemeenheid spreken over een buikwandcorrectie die passend is voor de klachten van patiënte betekent niet per definitie dat er ook sprake is van informed consent. Het is aan de plastisch chirurg om te verifiëren dat klaagster heeft begrepen wat de voorgestelde behandeling (in haar specifieke geval inhoudt en (vervolgens) dat zij hier akkoord mee is. Omdat de plastisch chirurg in het medisch dossier niets heeft genoteerd over een eventuele uitleg aan klaagster over de voorgenomen behandeling en een hiervoor verkregen informed consent kan het college niet vaststellen of de plastisch chirurg wel (voldoende) uitleg over de behandeling heeft gegeven. Het college verklaart het tweede klachtonderdeel (geen sprake van informed consent) gegrond, verklaart de klacht voor het overige ongegrond en legt de plastisch chirurg de maatregel op van waarschuwing.

A2022/4209

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 24 januari 2023 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster, gemachtigde: C,

tegen

D,
plastisch chirurg, destijds werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de plastisch chirurg, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam in Utrecht.

1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 april 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief met bijlagen van 29 augustus 2022 van klaagster, binnengekomen op 31 augustus 2022;
- het proces-verbaal van het op 7 september 2022 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van 8 september 2022 van de gemachtigde van verweerder.

De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 december 2022. De partijen zijn verschenen. Zij
werden bijgestaan door hun gemachtigden en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De
gemachtigde van beklaagde heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij
overgelegd.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Op 10 oktober 2012 heeft de plastisch chirurg klaagster geopereerd aan haar buik. Klaagster
verwijt de plastisch chirurg dat hij ongevraagd een (volledige) buikwandcorrectie heeft uitgevoerd
in plaats van (alleen) een rectus diastase te sluiten. Ook verwijt zij hem dat hij de operatie niet
zorgvuldig heeft uitgevoerd. Daarnaast verwijt zij hem dat hij haar onvoldoende informatie heeft
gegeven over de ingreep, zowel voorafgaand aan de operatie
als nadien in het kader van nazorg.

2.2 Het college komt tot de conclusie dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de plastisch
chirurg een waarschuwing op. Het college licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 1962, heeft in 2000 een abdominoplastiek (buikwandcorrectie) ondergaan
voor cosmetische doeleinden.

3.2 Op 12 januari 2011 is klaagster vanwege rugklachten gezien door een andere plastisch chirurg
dan verweerder en is er een echo van haar buik gemaakt. Op deze echo is een rectus diastase van
maximaal 4 cm zonder aanwijzingen voor herniatie geconstateerd.

3.3 Op 31 maart 2011 is door deze andere plastisch chirurg in een brief naar de zorgverzekeraar
van klaagster de indicatie gegeven voor een re-abdominoplastiek en het reven van de rectus diastase
met eventueel het plaatsen van een mat.

3.4 In aanvulling op bovengenoemde brief is door de behandelend neuroloog van klaagster op 22
december 2011 ook een brief gestuurd naar haar zorgverzekeraar. De neuroloog schrijft dat er bij
klaagster sprake is van een spondylolytische listhesis (verschuivende rugwervel) en dat klaagster
door de rectus diastase niet in staat is tot het doen van de buikspieroefeningen die zij gewend is
te doen voor haar rugklachten. De neuroloog benadrukt in deze brief dat een uit te voeren
re-abdominoplastiek dan ook geen cosmetische ingreep is, maar dat klaagster functioneel wordt
beperkt doordat zij haar oefeningen niet kan doen.

3.5 Op 31 mei 2012 heeft klaagster een intakegesprek gehad bij de plastisch chirurg, die toen
werkzaam was bij de kliniek F, (hierna: de kliniek). De plastisch chirurg heeft hierover het
volgende vermeld in de brief aan de huisarts van klaagster van 31 mei 2012 (alle citaten voor zover
van belang en inclusief eventuele taal- en typefouten):

“(…)
Bij onderzoek blijkt er sprake te zijn van een status na buikwandreductieplastiek met op dit moment
verslapping van de buikwand en een forse rectus diastatse met een afmeting van ruim 8 cm.
Een correctie hiervan dient te bestaan uit een dermolipectomie gecombineerd met het reven van de
rectus diastase.
Ik heb de mogelijkheid van een dergelijke ingreep uitgebreid met patiente besproken en te zijner
tijd zal zij kortdurend in Kliniek G, worden opgenomen.”

3.6 Op 10 oktober 2012 heeft de plastisch chirurg een re-abdominoplastiek uitgevoerd.
De procedure verliep ongecompliceerd. Na de operatie is klaagster meerdere keren bij de plastisch chirurg op controle geweest, in elk geval op 17 oktober 2012, op 24 oktober 2012 en op 12
december 2012.

3.7 Omdat klaagster klachten bleef houden heeft zij zich in mei 2013 tot een andere plastisch
chirurg gewend. Op 31 mei 2013 is er opnieuw een echo van haar buik gemaakt. Op deze echo is een
rectus diastase geconstateerd met een maximale afstand van 3,5 cm en tijdens persen een zeer klein
navelbreukje aan de bovenzijde van de diastase.

3.8 Op 7 november 2013 heeft klaagster een klacht ingediend bij de kliniek over de operatie van
de plastisch chirurg van 10 oktober 2012. Hier heeft de plastisch chirurg schriftelijk op 11
november 2013 op gereageerd.

3.9 Op 10 april 2014 heeft klaagster een tweede klacht ingediend tegen de plastisch chirurg, die
op dat moment werkzaam was bij een andere kliniek. De plastisch chirurg heeft klaagster in reactie
hierop driemaal uitgenodigd om langs te komen voor een gesprek. Hier is klaagster niet op ingegaan.

3.10 Klaagster heeft de plastisch chirurg in 2014 civielrechtelijk aansprakelijk gesteld. De
beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van de plastisch chirurg heeft aansprakelijkheid afgewezen.

3.11 Op 27 maart 2015 heeft klaagster opnieuw een re-abdominoplastiek ondergaan, uitgevoerd door
de onder 3.7 genoemde plastisch chirurg. Klaagster ondervindt tot op heden nog veel lichamelijke
beperkingen en heeft veel pijn.

4. Wat houdt de klacht in?
Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij:
a) in plaats van (alleen) de rectus diastase te sluiten een volledige buikwandcorrectie heeft
uitgevoerd, waarbij hij de rectus diastase niet (correct) heeft gesloten;
b) voorafgaand aan de operatie onvoldoende informatie heeft gegeven;
c) de buikwandcorrectie onzorgvuldig heeft uitgevoerd;
d) onvoldoende nazorg heeft geleverd door alleen wondvocht weg te halen en geen littekenbehandeling
te hebben geadviseerd.

5. Wat is het verweer?
De plastisch chirurg heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder
besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
6.1 De vraag is of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht
mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende
beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen.

Klachtonderdeel a) ongevraagd een buikwandcorrectie en de rectus diastase niet gesloten
6.2 Volgens klaagster heeft de plastisch chirurg niet de ingreep uitgevoerd zoals zij wenste en
zoals zij bij hem heeft aangegeven. Zij heeft tijdens het intakegesprek uitgebreid haar situatie
toegelicht en zij heeft de brieven, genoemd onder 3.3 en 3.4, aan de plastisch chirurg laten zien.
Het doel van de operatie was niet cosmetisch, maar functioneel. De rectus diastase moest hersteld
worden zodat zij weer in staat was om middels buikspieroefeningen te werken aan haar rugklachten.
Klaagster is van mening dat de door de plastisch chirurg uitgevoerde (volledige) buikwandcorrectie,
waarbij haar buik van lies tot lies is geopend en er huid is weggehaald, niet nodig was om het door
haar gewenste resultaat (sluiten van de rectus diastase) te behalen. Bovendien is er ruim een half
jaar later opnieuw een rectus diastase van 3,5 cm geconstateerd. Klaagster vraagt zich daarom af of
de plastisch chirurg de rectus diastase überhaupt (correct) heeft gesloten.

6.3 De plastisch chirurg stelt dat hij de ingreep zoals besproken met klaagster heeft uitgevoerd
en dat de procedure ongecompliceerd is verlopen.

6.4 Het college stelt vast dat in de brieven van de eerdere zorgverleners waar klaagster naar
verwijst, en die zij ter toelichting op haar situatie en de door haar gewenste behandeling aan de
plastisch chirurg heeft overhandigd, gesproken wordt over een buikwandcorrectie (een
re-abdominoplastiek). Daarnaast staat het tussen partijen vast dat de plastisch chirurg aan
klaagster een informatiefolder over een buikwandcorrectie heeft meegegeven na het intakegesprek op
31 mei 2012. Gelet hierop gaat het college er dan ook vanuit dat de plastisch chirurg dus met
klaagster gesproken heeft over een uit te voeren buikwandcorrectie. Tijdens de zitting is echter
duidelijk geworden dat klaagster in de veronderstelling was dat de uit te voeren ingreep veel
kleiner zou zijn dan wat er gedaan wordt bij een (volledige) buikwandcorrectie. Klaagster dacht dat
er een opening van circa 20 cm gemaakt zou worden, de rectus diastase gesloten zou worden en dat
vervolgens haar buik weer gesloten zou worden zonder het verwijderen van huid. Een mini-
buikwandcorrectie, zoals klaagster tijdens de zitting noemde, is echter niet mogelijk bij het
herstellen van een rectus diastase zoals klaagster had. Ook is het niet mogelijk om een dergelijke
ingreep uit te voeren zonder daarbij huid te verwijderen. Om de rectus diastase te kunnen
herstellen diende de buikwand volledig (van lies tot lies) geopend te worden. De operatie zoals de
plastisch chirurg heeft uitgevoerd was dan ook de geschikte ingreep, passend bij de klachten
waarvoor klaagster bij hem kwam. Ook is de uitgevoerde ingreep in overeenstemming met de eerdere
indicaties zoals gegeven door de artsen genoemd in 3.3 en 3.4.

6.5 In het operatieverslag staat vermeld dat de plastisch chirurg de rectus diastase heeft
gesloten (“Reven Rectus diastase 8 cm met vicryl O.”). Het college heeft geen aanleiding om
eraan te twijfelen dat de plastisch chirurg dit dus (correct) heeft gedaan. Dat er op 31 mei 2013
wederom een rectus diastase van 3,5 cm is geconstateerd betekent niet dat verweerder de rectus
diastase op 10 oktober 2012 niet (correct) heeft gesloten. Er kan namelijk een recidief optreden en
niet kan worden uitgesloten dat dit hier het geval is geweest.

6.6 Dat de ingreep uitgevoerd had moeten worden samen met of in aanwezigheid van een algemene
chirurg, zoals klaagster stelt, is niet het geval, zodat er ook wat dat betreft geen sprake is van
onzorgvuldig handelen door de plastisch chirurg.

6.7 Het bovenstaande betekent dat klachtonderdeel a ongegrond is.

Klachtonderdeel b) geen sprake van informed consent
6.8 Het is de taak van een zorgverlener om een patiënt op een begrijpelijke en zo volledig
mogelijke wijze te informeren over een voorgestelde behandeling voordat een patiënt toestemming
geeft voor het uitvoeren van die behandeling. Dat er (in zijn algemeenheid) gesproken is over een
buikwandcorrectie en dat deze ingreep passend was bij de klachten van klaagster betekent niet per
definitie dat er ook sprake was van informed consent. Klaagster stelt er niet van op de hoogte te
zijn geweest dat er een incisie van lies tot lies gemaakt moest worden, dat er huid weggehaald zou
worden en dat (daardoor) huid verplaatst zou worden. Het college merkt op dat klaagster spreekt
over het verplaatsen van haar navel, maar wijst erop dat de navel niet kan worden verplaatst. De
omliggende huid wordt verplaatst, waardoor de plek van de navel ten opzichte van bijvoorbeeld
moedervlekken wijzigt. Volgens klaagster heeft de plastisch chirurg in het geheel niet uitgelegd of
besproken wat hij ging doen, maar heeft hij alleen de algemene informatiefolder over een
buikwandcorrectie aan haar meegegeven.

6.9 De plastisch chirurg bestrijdt dit. Hij stelt dat hij naast het meegeven van de folder ook
mondeling aan klaagster de uit te voeren ingreep heeft uitgelegd én dat zij hier nadien nog een
keer over is gebeld door zijn assistente.

6.10 De plastisch chirurg onderbouwt zijn stelling dat hij klaagster voldoende heeft geïnformeerd
alleen met de algemene opmerking dat hij patiënten altijd informeert en dat zijn patiënten altijd
worden nagebeld door zijn assistente om te vragen of alles duidelijk is en of zij naar aanleiding
van het consult en het lezen van de folder nog vragen hebben. Dat dit – in dit geval – ook
daadwerkelijk is gebeurd heeft de plastisch chirurg niet genoteerd in het medisch dossier en daar
kan het college dan dus ook – gelet op de gemotiveerde betwisting hiervan door klaagster – niet
vanuit gaan. Dat de plastisch chirurg in de brief aan de huisarts van klaagster heeft geschreven
dat hij de ingreep uitgebreid met klaagster heeft besproken en het feit dat aan klaagster de
informatiefolder is verstrekt, is hiervoor onvoldoende. In de informatiefolder staat weliswaar hoe
de incisie gemaakt wordt en dat de omliggende huid bij de navel wordt verplaatst, maar klaagster is
er van uitgegaan dat er niet een buikwandcorrectie als beschreven in de folder verricht zou worden. Het is aan de plastisch chirurg om te verifiëren dat klaagster heeft begrepen wat de voorgestelde behandeling (in haar specifieke
geval) inhoudt en (vervolgens) dat zij hiermee akkoord is. Dat dit is gebeurd volgt niet uit het
voorgaande.

6.11 Het voorgaande betekent dat klachtonderdeel b gegrond is.

Klachtonderdeel c) de ingreep onzorgvuldig uitgevoerd
6.12 Dat de plastisch chirurg de ingreep onzorgvuldig heeft uitgevoerd, zoals klaagster stelt, is
het college niet gebleken. Volgens klaagster is haar navel verplaatst en (te) ver naar boven op
haar buik gekomen. Dat de navel van klaagster niet verplaatst kan zijn is hierboven al toegelicht.
Klaagster noemt daarnaast dat er sprake is van vetophopingen. Deze zogeheten ‘dog-ears’ kunnen
helaas ontstaan na een ingreep als deze. Dat betekent niet dat de ingreep onzorgvuldig is
uitgevoerd. Volgens klaagster is er een groot litteken ontstaan verder boven de bikinilijn dan was
aangegeven. Klaagster heeft echter niet betwist dat de plastisch chirurg de snede heeft gemaakt op
het al aanwezige litteken van de buikwandcorrectie uitgevoerd in 2000, zodat er dus geen ‘nieuw’
litteken is gevormd. Tot slot stelt klaagster dat de plastisch chirurg te veel huid heeft
weggehaald waardoor de huid te strak is komen te staan en hersteloperaties werden bemoeilijkt. Dit
wordt door de plastisch chirurg betwist en is door klaagster verder niet onderbouwd. Dat de
(herstel)operatie van 27 maart 2015 is bemoeilijkt volgt niet uit het operatieverslag van deze
operatie.

6.13 Het voorgaande betekent dat klachtonderdeel c ongegrond is.

Klachtonderdeel d) onvoldoende nazorg
6.14 Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij onvoldoende nazorg heeft geleverd door alleen
wondvocht weg te halen en geen littekenbehandeling te hebben geadviseerd. De plastisch chirurg
stelt dat klaagster na de operatie nog driemaal op consult is geweest en dat hij tijdens deze
consulten de wond heeft onderzocht en behandeld. Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft de
plastisch chirurg – onbetwist – verklaard dat “na de operatie wordt geadviseerd om dagelijks
littekencrème te smeren en een pantybroekje te dragen voor steun en rust.”.

6.15 Ter zitting is besproken dat volgens klaagster de plastisch chirurg driemaal een punctie
heeft uitgevoerd waarbij hij wondvocht heeft weggezogen. De plastisch chirurg heeft dit betwist.
Volgens hem heeft hij geen puncties uitgevoerd, anders zou hij dat wel hebben genoteerd in het
medisch dossier.

6.16 Het college overweegt dat het weghalen van wondvocht goede nazorg is. Het is daarom op zijn
minst merkwaardig te noemen dat klaagster stelt dat de plastisch chirurg tot driemaal toe wondvocht
heeft weggehaald en de plastisch chirurg zelf stelt dat dit niet is gebeurd. Ervan uitgaande dat
hij wondvocht heeft weggehaald wanneer dit nodig was, heeft de plastisch chirurg daarmee in elk geval gehandeld zoals van een redelijk handelend beroepsgenoot mag worden verwacht. Dat een dergelijke punctie zonder verdoving wordt uitgevoerd, zoals klaagster op de zitting heeft verklaard, is gebruikelijk. Andere nazorg dan voornoemd, waarbij klaagster overigens heeft bevestigd dat zij op recept het pantybroekje bij de apotheek heeft opgehaald, is er
niet. Een littekenbehandeling bestaande uit het ‘manueel releasen van het littekenweefsel’ zoals
door de fysiotherapeut van klaagster is genoemd en waar zij naar verwijst, is niet iets waar de
plastisch chirurg klaagster over had moeten informeren.

6.17 Het voorgaande betekent dat klachtonderdeel d ongegrond is.

Conclusie
6.18 De conclusie is dat de klacht voor wat betreft het onderdeel over het informed consent (onder
b) gegrond is en voor het overige ongegrond.

Maatregel
6.19 Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college beoordelen of een maatregel op zijn
plaats is en zo ja, welke. De plastisch chirurg heeft in het medisch dossier niets genoteerd over
een eventuele uitleg aan klaagster over de voorgenomen behandeling en een hiervoor verkregen
informed consent. Het college kan daardoor niet vaststellen of de plastisch chirurg wel (voldoende)
uitleg over de behandeling heeft gegeven. Aangezien het informed consent een belangrijk
uitgangspunt is van het gezondheidsrecht en een wezenlijk onderdeel van de zorg die een
zorgverlener moet verstrekken, is de plastisch chirurg hierdoor tekortgeschoten. Dat betekent dat
een maatregel op zijn plaats is.

6.20 Het college is van oordeel dat de plastisch chirurg er in zijn verweerschrift en ter zitting
onvoldoende blijk van heeft gegeven dat hij inzicht heeft in het belang van een door hemzelf te
verstrekken uitleg over een voor te nemen behandeling én van het noteren dat dit is besproken. Nu
aan de plastisch chirurg niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel is opgelegd, is het college van
oordeel dat kan worden volstaan met een waarschuwing.

7. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel b gegrond;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- legt de plastisch chirurg de maatregel op van waarschuwing;

Deze beslissing is gegeven door E.P. de Beij, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, R.A. Christiano,
P. Houpt en P.A. Hustinx, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 januari 2023.