ECLI:NL:TGZCTG:2023:83 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1511

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:83
Datum uitspraak:	15-05-2023
Datum publicatie:	16-05-2023
Zaaknummer(s):	C2022/1511
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater. Klager verblijft in een forensisch psychiatrische kliniek waar de psychiater als directeur Zorg medeverantwoordelijk is voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Klager verwijt de psychiater dat hij driemaal verkeerde medicatie (waarvan twee maal antipsychotica) heeft gekregen en dat de Covid-en hygiënemaatregelen op de afdeling van klager niet werden nageleefd. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1511 van:

A., verblijvende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., psychiater, destijds werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. P.H.N. Keuning, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Zoetermeer. 

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 25 november 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. – hierna de psychiater – een klacht ingediend. Het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag heeft de klacht doorgestuurd naar het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Hertogenbosch. Het klaagschrift is daar op 24 december 2021 ontvangen. Bij beslissing van 28 juni 2022, onder nummer E2021/3318, heeft het Regionaal Tuchtcollege in ’s-Hertogenbosch de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing op tijd in beroep gekomen. De psychiater heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep op de openbare zitting van Centraal Tuchtcollege van 26 april 2023 behandeld. Op de zitting is mr. Wolters namens klager verschenen. Klager zelf heeft middels een digitale verbinding deelgenomen aan de behandeling ter zitting. Ook de psychiater is verschenen, bijgestaan door mr. Keuning. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

Mr. Wolters en mr. Keuning hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege en aan de wederpartij hebben overhandigd.  

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.

“1.      De kern van de zaak en de beslissing

1.1       Klager verblijft sinds september 2021 in het D. (D.) waar de psychiater als directeur Zorg medeverantwoordelijk is voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Het verwijt aan de psychiater is dat klager tussen

8 oktober 2021 en 27 november 2021 driemaal verkeerde medicatie (waarvan twee maal antipsychotica) heeft gekregen en dat de Covid- en hygiënemaatregelen op de afdeling van klager niet werden nageleefd.

1.2       Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. Dit betekent dat voor de beslissing op de klacht geen verder inhoudelijk onderzoek nodig is. Het college heeft kunnen vaststellen dat aan klager één keer verkeerde medicatie is verstrekt, waarna door het personeel adequaat is gehandeld. In berichten van de directie aan het personeel en de bewoners van de D. is het belang van naleving van de Covid- en hygiënemaatregelen voldoende benadrukt. De psychiater valt geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Hieronder vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna legt het college de beslissing uit.

2.         Het verloop van de procedure

Klager heeft de klacht op papier gezet en bij het college ingediend. Daarna heeft hij de klacht nog aangevuld. De psychiater heeft een verweerschrift ingediend. Van de mogelijkheid om het standpunt mondeling toe te lichten en vragen te beantwoorden bij een secretaris van het college (mondeling vooronderzoek), heeft klager op 16 mei 2022 telefonisch gebruik gemaakt. Van het vooronderzoek is een proces-verbaal opgemaakt. Het college heeft met toepassing van artikel 67a Wet BIG bepaald dat in raadkamer (buiten aanwezigheid van partijen) een eindbeslissing wordt gegeven. De zaak is op 23 mei 2022 in raadkamer behandeld.

3.         Uitleg van de beslissing

3.1       De psychiater verleende zelf geen zorg aan klager. Er was dus geen sprake van een relatie tussen behandelaar en patiënt, zoals bedoeld in de eerste tuchtnorm (artikel 47 lid 1 onder a Wet BIG). Deze is daarom niet van toepassing. Het tuchtrecht is daarnaast van toepassing op ander handelen of nalaten dat in strijd is met wat van een behoorlijk beroepsbeoefenaar mag worden verwacht (de tweede tuchtnorm, artikel 47 lid 1 onder b). Bij de toetsing van de verwijten van klager aan die tweede tuchtnorm moeten twee stappen worden genomen. De eerste gaat om de vraag of het handelen of nalaten wel binnen de tweede tuchtnorm valt. Dit is het geval als het gaat om gedragingen die ‘voldoende weerslag hebben op de individuele gezondheidszorg’. Alleen als de eerste vraag met ja wordt beantwoord, is de klacht ontvankelijk en kan deze via de tweede stap inhoudelijk worden beoordeeld. Dat gebeurt door het beantwoorden van de vraag of er in strijd is gehandeld met wat van een behoorlijk beroepsbeoefenaar mag worden verwacht.

3.2       Het college is van oordeel dat de wijze waarop de geneesmiddelenuitgifte binnen de kliniek geregeld is, evenals het beleid rondom de Covid- en hygiënemaatregelen, voldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. De verwijten van klager kunnen dus aan de hand van de tweede tuchtnorm worden getoetst.

3.3       Klager zegt dat hij driemaal verkeerde medicatie heeft gehad. Eenmaal ging het om vitamine D, dat hij in capsule kreeg in plaats van in tabletvorm (of andersom) en tweemaal meent klager antipsychotica te hebben gekregen. Hij weet niet precies wanneer dit is gebeurd. De psychiater heeft gesteld dat het voorval met de vitamine op 8 oktober 2021 heeft plaatsgevonden. Verder heeft klager, aldus de psychiater, op 27 november 2021 per ongeluk Propranolol 80 mg gekregen in plaats van Solatol 40 mg. De fout is door de medewerker zelf ontdekt. Klager is geïnformeerd en er zijn in overleg met de medische dienst extra controles uitgevoerd. Ook is er een VIM melding gedaan. Een derde incident is bij de psychiater niet bekend.

3.4       Het college is van oordeel dat het bij de verstrekte vitamine niet om verkeerde medicatie ging, maar om een andere vorm van dezelfde vitamine. Er is geen sprake van een gemaakte fout. Het tweede incident betreft wel een gemaakte fout bij de verstrekte medicatie, maar die fout is vrijwel direct ontdekt. De wijze waarop daarna is gehandeld – zoals door de psychiater omschreven – was correct en adequaat. Het college kan niet vaststellen dat er een derde incident is geweest, omdat klager daarvan geen concrete gegevens heeft verstrekt en er ook uit het dossier niets van blijkt. Het valt de psychiater niet tuchtrechtelijk te verwijten als er een keer een fout wordt gemaakt met de medicatie. Dat soort dingen kan voorkomen. Waar het om gaat, is ten eerste dat dit niet stelselmatig mag voorkomen (daarvan is ook niets gebleken) en ten tweede dat er efficiënte maatregelen worden genomen als het een keer gebeurt. Het college is van oordeel dat er efficiënt is opgetreden nadat de gemaakte fout was ontdekt. Dit onderdeel van de klacht is daarom kennelijk ongegrond.

3.5       Ook het klachtonderdeel over de Covid- en hygiënemaatregelen is kennelijk ongegrond. De psychiater heeft bij zijn verweerschriften voorbeelden van berichten aan het personeel gevoegd van de voorschriften die in acht genomen moesten worden in coronatijd. Klager heeft tijdens het vooronderzoek bevestigd dat er voorschriften waren voor personeel en bewoners, maar gezegd dat het moeilijk was om het personeel erop aan te spreken als de richtlijnen niet werden nageleefd. Van de directie kan evenwel niet meer worden verwacht dan dat er duidelijke voorschriften worden gegeven met instructie dat deze voorschriften ook worden nageleefd. Dat is in dit geval ook gebeurd.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zijn beroep heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege zijn klacht alsnog gegrond verklaart.  

4.2       De psychiater heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep van klager moet worden verworpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege moet worden bevestigd.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover mondeling en schriftelijk bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4       In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 26 april 2023 is dat debat voortgezet.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van het schriftelijk en mondeling debat ter terechtzitting in beroep tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘3. Uitleg van de beslissing’ heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de psychiater geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dit betekent dat de klacht van klager faalt en het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

B.J.M. Frederiks en M.W. Zandbergen, leden-juristen en J.A.M. Rutgers en E.J. Stevelmans, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 mei 2023.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.