ECLI:NL:TGZCTG:2023:73 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022.1582 en C2022.1671

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:73
Datum uitspraak:	17-04-2023
Datum publicatie:	18-04-2023
Zaaknummer(s):	C2022.1582 en C2022.1671
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. De zoon van klaagster was opgenomen in een instelling in verband met een verstandelijke beperking en een aandoening in het autistisch spectrum. Verweerder was toen enige tijd de huisarts van de zoon. Klaagster is de mentor en bewindvoerder van haar zoon. Klaagster maakt verweerder meerdere verwijten. Klachtonderdeel 1 ziet op het voorschrijven van medicatie en het opzeggen van de behandelrelatie. Klachtonderdeel 2 houdt in dat verweerder zijn dossier niet op orde heeft. Klachtonderdeel 3 houdt in dat verweerder zich niet professioneel heeft opgesteld jegens klaagster in de communicatie. Klachtonderdeel 4 houdt in dat verweerder onterecht declaraties heeft ingediend bij de zorgverzekeraar van de zoon. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen 2 en 3 gegrond verklaard, ter zake daarvan aan verweerder de maatregel van berisping opgelegd, en de klachtonderdelen 1 en 4 ongegrond verklaard. Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel 4. Verweerder heeft beroep ingesteld tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen 2 en 3 en tegen de opgelegde maatregel. Het Centraal Tuchtcollege handhaaft de ongegrondverklaring van klachtonderdeel 4, verklaart klachtonderdeel 2 alsnog ongegrond en legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaken onder nummer C2022.1582 en C2022.1671 van:
A., wonende te B., appellante in zaak C2022/1582, verweerster in beroep in zaak C2022/1671, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., huisarts, werkzaam te D., 
verweerder in beroep in zaak C2022/1582, appellant in zaak C2022/1671, verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. Y.R. Koorevaar.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 24 augustus 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 
29 juli 2022, onder nummer A2021/3378, heeft dat College de klachtonderdelen 2 en 3 gegrond verklaard, ter zake daarvan aan de huisarts de maatregel van berisping opgelegd, en de klachtonderdelen 1a, 1b, 1c en 4 ongegrond verklaard. Klaagster en de huisarts zijn van die beslissing allebei zelfstandig en tijdig in beroep gekomen. De zaak waarin klaagster beroep heeft ingesteld heeft als nummer C2022/1582. De huisarts heeft in reactie op het beroepschrift van klaagster in deze zaak een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak waarin de huisarts beroep heeft ingesteld heeft als nummer C2022/1671. De huisarts heeft in die zaak een beroepschrift ingediend. Klaagster heeft in die zaak een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaken zijn in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 maart 2023, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar zoon, en de huisarts, bijgestaan door mr. Y.R. Koorevaar. De zaken zijn over en weer toegelicht. Klaagster en mr. Koorevaar hebben dat gedaan aan de hand van pleitnota’s die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    De feiten
2.1     Klaagster is de moeder, bewindvoerder en mentor van E., geboren in 1985 (hierna: patiënt). Patiënt was van (in ieder geval) 2007 tot medio maart 2014 opgenomen bij Stichting F. (hierna: F.) te Rotterdam in verband met een verstandelijke beperking en een aandoening in het autistisch spectrum.
2.2     Verweerder is huisarts en werkzaam bij G. te D. Verweerder is als huisarts voorts sinds 2008 verbonden aan F.
2.3     Op 23 januari 2014 heeft de persoonlijk begeleider van patiënt per email aan klaagster bericht dat antroposofische en homeopathische medicijnen niet meer door F. worden vergoed, dat patiënt af en toe Valeriaandruppels krijgt en als klaagster wil dat patiënt deze nog krijgt, zij deze zelf moet betalen (of via de zorgverzekering).
2.4     Klaagster heeft diezelfde dag de persoonlijk begeleider bericht dat zij niet wist dat patiënt deze druppels kreeg, dat zij daar nooit toestemming voor heeft gegeven en dat dit gebruik ook niet in zijn ondersteunings- of zorgplan staat. Klaagster heeft voorts gevraagd om uit te zoeken wie de druppels heeft voorgeschreven en wie daar akkoord voor heeft gegeven.
2.5     De persoonlijk begeleider heeft daarop geantwoord:
“Ik zie dat dr C. het recept vorig jaar nog eens heeft voorgeschreven. Je hoeft er niet van te schrikken hoor, het is een natuurlijk middel op basis van kruiden, je kan het gewoon bij de drogist kopen. Innemen bij spanning en slapeloosheid. Ik zal informeren hoe dit precies zit.”
2.6     Bij emailbericht van 27 januari 2014 heeft klaagster aan verweerder bericht:
“Onlangs vernam ik bij toeval dat u mijn zoon (…) valeriaandruppels hebt voorgeschreven. Dit roept bij mij de volgende vragen op:
1.    Waarom zijn deze druppels voorgeschreven?
2.    Waarom zijn deze druppels voorgeschreven zonder mijn toestemming als wettelijk vertegenwoordiger?
3.    Hebt u mijn zoon onderzocht alvorens deze druppels voor te schrijven?
4.    Heeft u wellicht meer handelingen verricht of medicatie voorgeschreven zonder mijn medeweten en dus ook zonder mijn toestemming?”.
2.7     Bij emailbericht van 28 januari 2014 heeft verweerder daarop geantwoord:
“Uw zoon gebruikt sinds 7 mei 2007 de valeriaandruppels destijds voorgeschreven door mijn collega H.. Het is merkwaardig dat u na ca 7 jaar ineens hier een opmerking over heeft. Ik ben niet blij met de toon van uw email en vraag u ook als u niet anders met een arts kunt omgaan evt een andere arts te kiezen.”.

2.8     Bij emailbericht van 30 januari 2014 heeft klaagster aan verweerder bericht:
“dank voor uw bericht. U geeft helaas geen antwoord op de door mij gestelde vragen. (…). Zoals ik heb geschreven (…) vernam ik pas onlangs bij toeval dat voor mijn zoon deze druppels zijn voorgeschreven. Met  ‘onlangs’ bedoel ik – om precies te zijn – 
23 januari 2014. (…).
Ook verzoek ik u nogmaals de in mijn eerdere mail gestelde vragen te beantwoorden, die ik hier voor alle duidelijkheid herhaal:
1.    Waarom zijn deze druppels voorgeschreven?
2.    Waarom zijn deze druppels voorgeschreven zonder mijn toestemming als wettelijk vertegenwoordiger?
3.    Hebt u mijn zoon onderzocht alvorens deze druppels voor te schrijven?
4.    Heeft u wellicht meer handelingen verricht of medicatie voorgeschreven zonder mijn medeweten en dus ook zonder mijn toestemming?”.
2.9     Verweerder heeft op deze mail en de herinneringsmail van klaagster van 
7 februari 2014 niet gereageerd.
2.10     Bij emailbericht van 14 februari 2014 heeft klaagster verweerder om het patiëntendossier van patiënt en gegevens over de klachtencommissie gevraagd. Verweerder heeft klaagster voor het dossier verwezen naar F. en voor klachten naar de website van de klachtencommissie.
2.11     Bij emailberichten van 19 februari 2014 heeft verweerder aan klaagster bericht “Mijn dossier is leeg dus er valt weinig te lezen’ en “In de hoop dat zij evt meer leesstof zouden hebben. Ik heb u zoon nooit gezien…”.
2.12     Klaagster heeft in maart 2014 een klacht over verweerder ingediend bij de Stichting Klachtenregeling Eerstelijnszorg. De Klachtencommissie heeft de klacht van klaagster met betrekking tot de bejegening gegrond verklaard.
2.13     Klaagster heeft patiënt op 10 maart 2014 mee naar huis genomen en besloten om hem niet meer naar F. te laten terugkeren.
3.     De klacht 
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:
1a.    heeft gehandeld in strijd met de artikelen 7:448 en 7:450 BW door zonder informed consent van klaagster medicatie voor te schrijven aan patiënt;
1b.    heeft gehandeld in strijd met artikel 7:460 BW door eenzijdig de behandelrelatie op te zeggen;
1c.     heeft gehandeld in strijd met artikel 7: 453 BW door zonder patiënt gezien te hebben medicatie voor te schrijven;
2.    zijn dossier niet op orde heeft;
3.    zich niet professioneel heeft opgesteld jegens klaagster in de communicatie;
4.    onterecht verschillende behandelingen heeft gedeclareerd bij de zorgverzekeraar van patiënt.
4.     Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5.     De beoordeling
5.1.    Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. 
5.2     De klacht omvat meerdere klachtonderdelen. Deze zullen hieronder afzonderlijk worden besproken.
Klachtonderdelen 1a, 1b en 1c
5.3     Het college heeft niet kunnen vaststellen dat verweerder zonder informed consent medicatie heeft voorgeschreven. Uit het medisch dossier blijkt dat patiënt al in mei 2007 “zonodig voor het slapen gaan” valeriaandruppels kreeg. Verweerder was toen nog niet de huisarts van patiënt. Valeriaandruppels zijn zonder recept verkrijgbaar bij de drogist. In het algemeen zal een huisarts geen betrokkenheid hebben bij de verstrekking van dergelijke druppels. Ook indien - verweerder sluit dit niet uit - via de assistent van de praktijk van verweerder een herhaalrecept voor valeriaandruppels is verstrekt, kan, gelet op deze omstandigheden niet worden gezegd dat verweerder zonder informed consent medicatie heeft verstrekt. 
5.4     Niet gebleken is voorts dat verweerder de behandelrelatie eenzijdig heeft opgezegd. Uit het emailbericht van verweerder aan klaagster van 28 januari 2014 (zie 2.7) volgt dit niet. Het college acht de klachtonderdelen 1a, 1b en 1c ongegrond.  
Klachtonderdeel 2
5.5     Wat betreft de dossiervorming heeft het het college verbaasd dat verweerder, die jarenlang de huisarts was van patiënt, helemaal geen dossier van patiënt heeft. Onduidelijk is of verweerder ooit met (de behandelaars/verzorgers bij) F. overleg over patiënt heeft gehad. Het betoog van verweerder dat hij patiënt nimmer heeft gezien en daarom geen dossier van patiënt heeft, acht het college in de gegeven omstandigheden een onvoldoende verklaring. Het gaat om een kwetsbare patiënt. Patiënt was weliswaar opgenomen bij F., alwaar een arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG-arts) en een antroposofische arts betrokken waren, maar dit neemt niet weg dat verweerder de huisarts van patiënt was. Verweerder ontving daarvoor ook het inschrijftarief.  Nu verweerder (ter terechtzitting) geen voldoende uitleg heeft gegeven waarom hij in het geheel niet over een dossier aangaande patiënt beschikte, acht het college dit klachtonderdeel gegrond.
Klachtonderdeel 3
5.6     Het college is van oordeel dat de klacht over de bejegening eveneens gegrond is. Verweerder heeft op onprofessionele wijze gereageerd op de vragen van klaagster. De reactie van verweerder op de vragen van klaagster omtrent het gebruik van valeriaandruppels door patiënt is onnodig vijandig en defensief. Verweerder had klaagster nog nooit ontmoet of gesproken (en patiënt kennelijk ook niet). Het geeft voor een huisarts geen pas om in antwoord op een emailbericht waarin een aantal zakelijke vragen worden gesteld te antwoorden zoals in overweging 2.7 is weergeven. In aanmerking genomen dat klaagster niet wist dat (af en toe) valeriaandruppels aan patiënt werden verstrekt, is het bovendien niet merkwaardig dat zij daar “ineens” een vraag over stelt. Om haar dan de suggestie te toen eventueel een andere arts te kiezen, vindt het college ongepast. Ook de antwoorden van verweerder op de vragen van klaagster over het dossier van patiënt vindt het college weinig behulpzaam en onprofessioneel wat betreft de toonzetting.
Klachtonderdeel 4
5.7     Het college heeft niet kunnen vaststellen dat verweerder met betrekking tot patiënt bedragen ten onrechte of dubbel heeft gedeclareerd. Verweerder heeft voldoende toegelicht dat eventuele dubbele declaraties door de zorgverzekeraar worden gecorrigeerd. Dit klachtonderdeel is ongegrond. 
Conclusie 
5.8     De conclusie van het voorgaande is dat de klacht wat betreft de onderdelen 2 en 3 gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) jegens patiënt had behoren te betrachten. De klacht is voor het overige ongegrond. 
Maatregel
5.9     Het college heeft niet kunnen beoordelen of verweerder uit de onderhavige zaak lessen heeft getrokken wat betreft communicatie en bejegening. Klaagster heeft uiteindelijk besloten om patiënt bij F. weg te halen. Hoewel verweerder voor die beslissing niet verantwoordelijk kan worden gehouden, is aannemelijk dat de wijze waarop klaagster door verweerder is bejegend en de communicatie met verweerder daaraan niet in positieve zin heeft bijgedragen. Verweerder heeft zich door niet ter terechtzitting te verschijnen bovendien niet toetsbaar opgesteld. Gelet op deze omstandigheden acht het college het opleggen van een berisping passend.
5.10     Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.”.
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
        Voor de beoordeling van beide beroepen gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4.    Beoordeling van de beroepen
Procedure
4.1    In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de huisarts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 20 maart 2023 is dat debat voortgezet. 
Het beroep van klaagster – zaak C2022.1582
4.2    Het beroep van klaagster beperkt zich tot klachtonderdeel 4: klaagster stelt dat dit klachtonderdeel – dat ziet op het declaratiegedrag van de huisarts – alsnog gegrond moet worden verklaard. De huisarts stelt zich op het standpunt dat het beroep van klaagster moet worden verworpen. 
Beoordeling van het beroep van klaagster – zaak C2022.1582
4.3    Met klaagster is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de huisarts onvoldoende duidelijkheid heeft gegeven over de wijze waarop hij heeft gedeclareerd. Op basis van het dossier en het verhandelde ter zitting kan het Centraal Tuchtcollege evenwel, mede gelet op het aanzienlijke tijdsverloop sinds het verweten declaratiegedrag, niet vaststellen dat de huisarts dit op een onjuiste manier heeft gedaan en evenmin dat hij door zijn wijze van declareren ten onrechte financieel voordeel heeft genoten. Daarom kan de huisarts op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Dit betekent dat klachtonderdeel 4 ongegrond is en dat het beroep van klaagster zal worden verworpen.
Het beroep van de huisarts – zaak C2022.1671
4.4    Het beroep van de huisarts strekt er primair toe dat de klachtonderdelen 2 en 3 alsnog ongegrond worden verklaard. Subsidiair verzoekt de huisarts om oplegging van een maatregel achterwege te laten en meer subsidiair om te volstaan met het opleggen van de maatregel van waarschuwing. Klaagster stelt zich op het standpunt dat het beroep van de huisarts moet worden verworpen.
Beoordeling van het beroep van de huisarts – zaak C2022.1671
4.5    Klachtonderdeel 2 ziet op de dossiervoering. Als huisarts van de zoon van klaagster (hierna: patiënt) had de huisarts een dossierplicht ten aanzien van patiënt. De huisarts heeft op de zitting in beroep uitgelegd dat hij wel een dossier met betrekking tot patiënt had, maar dat dat dossier leeg was omdat de huisarts patiënt nooit heeft gezien of gesproken. Deze verklaring van de huisarts voor het lege dossier is, mede gelet op het feit dat ter zitting duidelijk is geworden dat door de instellingsarts huisartsenzorg is verleend, te volgen en wordt door klaagster niet weersproken. Dat de huisarts zijn dossier niet op orde had, is gelet op het voorgaande niet komen vast te staan. De omstandigheid dat de huisarts niet kon beschikken over het door F. gevormde dossier met betrekking tot patiënt is ongelukkig en bevreemdend – te meer omdat de instellingsarts huisartsenzorg heeft verleend aan patiënt – maar vormt geen reden om de huisarts een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Dat het dossier van een voorliggende periode in het ongerede is geraakt, valt de huisarts evenmin te verwijten. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege verklaart het Centraal Tuchtcollege klachtonderdeel 2 dus ongegrond. In zoverre slaagt het beroep van de huisarts. 
4.6    Klachtonderdeel 3 ziet op de bejegening van klaagster. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de huisarts in zijn e-mailberichten op onprofessionele wijze gereageerd op de vragen van klaagster. Zijn toonzetting in die berichten is onnodig vijandig en defensief. Met het Regionaal Tuchtcollege oordeelt het Centraal Tuchtcollege daarom dat de huisarts op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit betekent dat klachtonderdeel 3 gegrond is en dat het beroep van de huisarts in zoverre faalt. 
4.7    Het Centraal Tuchtcollege acht, al het voorgaande in acht genomen, de oplegging van een waarschuwing passend en toereikend. 
4.8    Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in zaak C2022/1582:
verwerpt het beroep;
in zaak C2022/1671:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin klachtonderdeel 2 gegrond is verklaard en aan de huisarts de maatregel van een berisping is opgelegd;
en in zoverre opnieuw rechtdoende:
verklaart klachtonderdeel 2 ongegrond;
legt aan de huisarts de maatregel van waarschuwing op;
verwerpt het beroep voor het overige;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact en met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. Daalder, voorzitter, H.M. Wattendorff en 
R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen, C.A. Lindeboom en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 17 april 2023. 
Voorzitter   w.g.        Secretaris  w.g.