ECLI:NL:TGZCTG:2023:72 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1703
ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2023:72 |
---|---|
Datum uitspraak: | 17-04-2023 |
Datum publicatie: | 18-04-2023 |
Zaaknummer(s): | C2022/1703 |
Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
Inhoudsindicatie: | Klacht tegen internist. Klaagster is de partner van een inmiddels overleden patiënt die leed aan een in de longen, botten en lymfeklieren gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom. De patiënt heeft vier kuren immunotherapie gekregen, maar er bleek sprake van een progressieve ziekte. De patiënt ging lichamelijk achteruit en is gezien op de SEH. Klaagster verwijt de internist dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld omdat zij 1) heeft ingestemd met het beleid van haar collega om de diagnose en aanvraag van een thorax-foto van de SEH-arts te negeren toen deze een longontsteking vermoedde en 2) heeft besloten de behandeling van klager te staken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1703 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
G., internist, werkzaam te D., verweerster in beide instanties.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 1 december 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te
Amsterdam tegen G. - hierna de internist - een klacht ingediend. Bij beslissing van
9 augustus 2022, onder nummer A2021/3660 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond
verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De internist
heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd
maar niet gevoegd met de zaak C2022/1701 en C2022/1702 behandeld op de openbare terechtzitting
van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2023, waar zijn verschenen klaagster en
de internist, bijgestaan door haar gemachtigde.
Mr. den Hertog-de Visser heeft de standpunten van de internist toegelicht aan de hand
van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1. Klaagster is de partner van een op 29 april 2021 overleden patiënt. De patiënt
is in oktober 2020 verwezen naar het E. in verband met een gemetastaseerd heldercellig
niercelcarcinoom. De patiënt heeft vier kuren immunotherapie gekregen, maar er bleek
sprake van progressieve ziekte. De patiënt ging hierna nog verder lichamelijk achteruit
en is op 13 april 2021 gezien op de spoedeisende hulp (SEH).
2.2 Klaagster verwijt verweerster dat zij heeft ingestemd met het beleid van haar
collega om de diagnose en aanvraag van een thorax-foto van de SEH-arts te negeren
toen deze een longontsteking vermoedde. Daarnaast verwijt zij verweerster dat zij
de beslissing heeft genomen om de behandeling van de patiënt te staken.
2.3 Het college komt tot de conclusie dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar
heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.
3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 De patiënt (geboren in december 1961) is in oktober 2020 verwezen naar het
E. in verband met een in de longen, botten en lymfeklieren gemetastaseerd heldercellig
niercelcarcinoom. Hij is op 27 oktober 2020 op de polikliniek oncologie gezien door
een collega van verweerster (de arts uit zaak A2021/3578) en heeft hierna immunotherapie
gekregen bestaande uit nivolumab en ipilimumab. Dit betrof een levensverlengende behandeling
die na twaalf weken zou worden geëvalueerd.
3.2 De eerste kuur vindt plaats op 4 november 2020. De patiënt had tevens last
van pijn en tintelingen in de rug. Om deze klachten te laten verminderen, vindt op
13 november 2020 een operatie plaats waarbij een metastase uit het ruggenmerg wordt
verwijderd. Ook wordt er post-operatief radiotherapie gepland. Op
24 november 2020 vindt de tweede kuur plaats.
De derde kuur vindt plaats op 16 december 2020. Op 21 december 2020 wordt gestart
met de radiotherapie. Er wordt tien keer radiotherapie gegeven tussen
21 december 2020 en 6 januari 2021. De vierde kuur vindt plaats op 19 januari 2021.
3.3 Op 3 februari 2021 wordt een CT-thorax/abdomen gemaakt waaruit blijkt dat er
ondanks de vier kuren nivolumab en ipilimumab sprake is van progessieve ziekte. Op
8 februari 2021 wordt dit medegedeeld aan de patiënt en klaagster.
3.4 Vanaf 12 februari 2021 wordt de patiënt verder begeleid door de collega van
verweerster op de polikliniek. Op 1 april 2021 blijkt uit bloedonderzoek dat de patiënt
afwijkende leverwaarden heeft. Er moet met spoed een CT-scan gemaakt worden. Deze
wordt gepland op 6 april 2021 maar op verzoek van de patiënt verplaatst naar
9 april 2021. Op 12 april 2021 vindt er een spoedbeoordeling plaats door de radioloog.
Er bleek geen indicatie tot opname.
3.5 Op 13 april 2021 komt de patiënt naar de SEH omdat hij zich erg slecht voelt.
De patiënt wordt onderzocht door een SEH-arts. In de aantekeningen van de SEH-arts
staat dat er sinds de afgelopen maanden een langzaam progressief beeld te zien is.
Er is sprake van een graad 2 hepatitis met uitgebreide galwegdilatatie en galmeervorming.
De SEH-arts ziet geen therapeutische opties en adviseert na overleg met de dienstdoende
oncoloog een opname op de afdeling oncologie.
3.6 Op 14 april 2021 is de patiënt gezien door de zaalarts en opgenomen op een
palliatieve zorg bed op de afdeling oncologie. Verweerster is als supervisor verantwoordelijk
voor deze bedden. De collega van verweerster (de arts uit zaak A2021/3759) heeft de
patiënt daarna onderzocht omdat nog niet duidelijk was wat er precies aan de hand
was. Na onderzoek stelde zij vast dat er inderdaad sprake was van een graad 2 hepatitis
met uitgebreide galwegdilatatie en galmeervorming. In de differentiaal diagnose werd
voornamelijk gedacht aan een immuun gemedieerde cholangitis. Er werd nog even gewacht
met het maken van een MRCP (een MRI onderzoek van de galwegen). Het advies van de
consulent MDL was om te wachten met de MRCP omdat er een verhoogd CRP (ontstekingswaarde)
was. Een infectie werd door de betrokken oncologen niet waarschijnlijk geacht omdat
er geen sprake was van koorts, de CRP-waarde vaker verhoogd is bij uitgezaaide nierkanker
en er andere werkdiagnoses waren die het klinisch beeld konden verklaren. Wel werd
er met prednison gestart.
3.7 Op 15 april 2021 werd de patient besproken in het multidisciplinair overleg.
Er werd geen aanleiding gezien om het ingestelde beleid te veranderen. Op
16 april 2021 werd de MRCP vervaardigd, op 17 april 2021 bleek dat dit niet goed gelukt
was omdat de patient de adem niet kon inhouden. Ook bleek dat er een grote hoeveelheid
pleuravocht was ontstaan. De toestand van de patiënt ging snel achteruit en er werd
antibiotica gegeven en vocht. Ook werd er een drainage gedaan door een longarts.
3.8 Op 19 april 2021 werd ter bestrijding van pijn en benauwdheid gestart met morfine.
Ook werd een gesprek gepland met de patiënt en klaagster over het voornemen om actieve
behandeling te staken en over te gaan op palliatieve zorg. Besloten werd om de behandeling
vooralsnog voort te zetten omdat de patiënt en klaagster dit graag wilden.
3.9 Op 19 april 2021 werd ook een diepe trombocytopenie vastgesteld. De toestand
van de patiënt ging hierna nog verder achteruit. Op 21 april 2021 werd de antibiotica
na kweken van het pleuravocht aangepast naar een hoge dosis amoxicilline. Op 22 april
2021 gaf de patiënt aan dat hij graag naar huis wilde. Er vond een gesprek plaats
tussen de zaalarts, klaagster en de patiënt. De patiënt gaf aan dat hij de behandeling
toch graag wilde voortzetten en deze werd voortgezet.
3.10 Op 26 april 2021 besloot verweerster tijdens de visiteronde dat continueren
van de behandeling medisch zinloos was geworden. De collega van verweerster heeft
hierna een gesprek gevoerd met de patiënt en klaagster. Dit gesprek verliep niet goed.
De patiënt wilde graag naar huis en klaagster wilde graag een voortzetting van de
behandeling. De voorzitter van de commissie medische ethische vraagstukken heeft ook
een gesprek gevoerd met klaagster. De patiënt gaf aan dat hij de behandeling wilde
staken op dat moment en naar huis wilde. De behandeling werd gestaakt. Op
28 april 2021 werd het vertrek naar huis voorbereid maar de toestand van de patiënt
ging verder achteruit. Op 29 april 2021 is de patiënt in de vroege ochtend overleden.
4. De klacht
Volgens klaagster heeft verweerster onzorgvuldig gehandeld omdat zij:
1. heeft ingestemd met het beleid van haar collega om de diagnose en aanvraag van
een thorax-foto van de SEH-arts te negeren toen deze een longontsteking vermoedde;
2. heeft besloten de behandeling van de patiënt te staken.
5. Het verweer
Verweerster heeft de klacht bestreden. Daarnaast stelt zij dat klaagster niet ontvangen
kan worden in haar klacht omdat zij twijfelt of klaagster handelt in overeenstemming
met de wensen van de patiënt of dat zij zich vooral laat leiden door haar eigen motieven
en overtuigingen. Hieronder wordt nog verder op het verweer ingegaan.
6. Wat is het oordeel van het college?
Ten aanzien van de ontvankelijkheid
6.1 Het college dient allereerst de vraag te beantwoorden of de klacht ontvankelijk
is. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg zegt het volgende daarover:
ingevolge artikel 65, eerste lid, onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke
klacht, onder meer van een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste tuchtrechtspraak
berust het recht van een naaste betrekking om een klacht in te dienen ten aanzien
van de medische behandeling van een overleden patiënt niet op een eigen klachtrecht
van de naaste betrekking, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen
veronderstelde wil van de patiënt. Van belang is dus of degene die klaagt daardoor
de veronderstelde wil van de overleden patiënt uitdrukt. Daarbij geldt dat het niet
de taak van de tuchtrechter is om in een zaak waarin een naaste betrekking van een
overleden patiënt een klacht indient, ambtshalve te onderzoeken of deze de wil van
de overleden patiënt vertegenwoordigt. Het indienen van de klacht rechtvaardigt het
oordeel dat de klagende nagelaten betrekking de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt,
behoudens het geval dat sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven
daaraan te twijfelen (ECLI:NL:TGZCTG:2022:74).
6.2 Het college is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die aanleiding
geven om te betwijfelen dat klaagster de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt.
Klaagster was nauw betrokken bij de behandeling van de patiënt en zij was telkens
aanwezig bij de afspraken en opname. Toen de patiënt nog leefde, heeft hij zich op
cruciale momenten laten leiden door de mening van klaagster. Het college vindt het
daarom onvoldoende aannemelijk dat hij géén klacht had ingediend als klaagster op
het indienen van een klacht had aangedrongen. Klaagster wordt ontvankelijk verklaard
in haar klacht.
Ten aanzien van de inhoud
6.3 De vraag die moet worden beantwoord is of de arts de zorg heeft verleend die
van haar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk
handelende’ arts. Het college gaat daarbij uit van de geldende beroepsnormen en wetenschappelijke
inzichten op het moment van de zorgverlening.
Klachtonderdeel 1: instemmen beleid negeren diagnose SEH-arts en maken thorax-foto
6.4 Klaagster stelt dat verweerster heeft ingestemd met het beleid van haar collega
toen deze de diagnose van de SEH-arts heeft genegeerd toen deze een longontsteking
vermoedde. Hierbij is ook de aanvraag van de SEH-arts tot het maken van een thorax-foto
genegeerd. Hierdoor is er binnen enkele dagen een pleuraempyeem ontstaan en is de
patiënt overleden aan de gevolgen van deze ontsteking. Verweerster stelt dat de SEH-arts
niets heeft genoteerd over een eventueel pulmonaal probleem of een longonsteking.
Ook was verweerster er niet van op de hoogte dat er door de SEH-arts een aanvraag
tot het maken van een thorax-foto was gedaan. Achteraf blijkt dat er een x-thorax
order is aangemaakt (en later geannuleerd) door de SEH-arts. Dit was voor verweerster
en de collega die de patiënt heeft onderzocht op 14 april 2021 ten tijde van de opname
echter niet zichtbaar. Over de indicatie of reden voor deze foto is niks terug te
vinden in het medisch dossier. Toen de collega van verweerster de patiënt zelf onderzocht
op 14 april 2021 zag zij geen aanwijzingen voor een pulmonaal probleem. De werkdiagnose
was dat de klachten van de patiënt werden veroorzaakt door de leverproblemen en de
kanker. Verweerster stond hier achter en kon het beleid van haar collega daarom volgen.
6.5 Het college overweegt dat uit het medisch dossier blijkt dat de patiënt op
de SEH adequaat is onderzocht en dat er daar naar de longen is geluisterd. Er was
op dat moment geen reden om te denken aan een longontsteking of pleuraempyeem. Ook
de CT-scan die enkele dagen eerder was gemaakt, liet geen pleuravocht zien. Dat er
later wel sprake bleek te zijn van pleuraempyeem is mogelijk omdat dit bij een verslechterde
conditie en galwegproblemen in een latere fase kan optreden en niet bij opname al
aanwezig hoeft te zijn. De collega van verweerster heeft adequaat een eigen onderzoek
verricht en daarbij geen reden gezien om op dat moment een thorax-foto te maken. Er
was dus voor verweerster geen reden om van dit beleid af te wijken. Het klachtonderdeel
is ongegrond.
Klachtonderdeel 2: staken behandeling
6.6 Klaagster stelt dat verweerster in eerste instantie al op 19 april 2021 de
behandeling van de patiënt wilde staken. Zij is uiteindelijk ook degene geweest die
de beslissing heeft genomen de behandeling te staken en daarmee het leven van de patiënt
te beëindigen, dit alles tegen de wil van de patiënt in. Volgens verweerster was het
niet langer medisch zinvol om door te gaan met de behandeling en had de patiënt een
wisselende behandelwens. Op 26 april 2021 wilde de patiënt graag naar huis om te sterven.
6.7 Het college overweegt dat de prognose van de patiënt erg slecht was. Er was
sprake van progressieve kanker met het ontstaan van immuun gemedieerde cholangitis
en uiteindelijk ook pleuraempyeem. Tussen 19 en 26 april 2021 zijn er vele gesprekken
gevoerd met de patiënt en klaagster waarin de patiënt een wisselende behandelwens
had. Telkens wanneer de patiënt toch wilde doorgaan met actieve behandeling, is dit
gerespecteerd. Uit het dossier blijkt dat de patiënt op 26 april 2021 zelf graag naar
huis wilde om te sterven. Het was medisch niet langer zinvol om door te gaan met de
behandeling. Verweerster heeft toen besloten om de behandeling te staken. Er kan haar
dan ook geen verwijt gemaakt worden dat zij tegen de wens van de patiënt in heeft
gehandeld. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
6.8 Het voorgaande leidt tot de beslissing dat verweerster met betrekking tot de
klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klachtonderdelen zijn daarom kennelijk
ongegrond.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave
in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal
Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.
4.2 De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping
van het beroep.
4.3 In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen en nalaten
van de internist en is het door de internist gevoerde verweer tegen naar aanleiding
van haar professioneel handelen en nalaten geformuleerde klacht nog een keer aan de
tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen
van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste
aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde
zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij
door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal
Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen.
Tijdens de mondelinge behandeling op
27 maart 2023 is dat debat voortgezet.
Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege
niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen
dan die van het College in eerste aanleg. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht
terecht ongegrond verklaard. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; T. Dompeling en
A.R.O. Mooy, leden-juristen en T.J.M. Tobé en E.J.F.M. de Kruijf, leden-beroepsgenoten
en
M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 17 april 2023.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.