Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2023:71 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1702
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2023:71 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 17-04-2023 |
| Datum publicatie: | 18-04-2023 |
| Zaaknummer(s): | C2022/1702 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen arts. Klaagster is de partner van een inmiddels overleden patiënt die leed aan een in de longen, botten en lymfeklieren gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom. De patiënt heeft vier kuren immunotherapie gekregen, maar er bleek sprake van een progressieve ziekte. De patiënt ging lichamelijk achteruit en is gezien op de SEH. Klaagster verwijt de arts dat zij de diagnose van de SEH-arts heeft genegeerd toen deze een longontsteking vermoedde en dat zij daarbij de aanvraag tot het maken van een thorax-foto heeft genegeerd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1702 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
F., arts, werkzaam te D., verweerster in beide instanties.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 1 december 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te
Amsterdam tegen F. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van
9 augustus 2022, onder nummer A2021/3759 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond
verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft
een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet
gevoegd met de zaak C2022/1701 en C2022/1703 behandeld op de openbare terechtzitting
van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2023, waar zijn verschenen klaagster en
de arts, bijgestaan door haar gemachtigde. Mr. den Hertog-de Visser heeft de standpunten
van de arts toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege
zijn overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1. Klaagster is de partner van een op 29 april 2021 overleden patiënt. De patiënt
is in oktober 2020 verwezen naar het E. in verband met een gemetastaseerd heldercellig
niercelcarcinoom. De patiënt heeft vier kuren immunotherapie gekregen, maar er bleek
sprake van progressieve ziekte. De patiënt ging hierna nog verder lichamelijk achteruit
en is op 13 april 2021 gezien op de SEH.
2.2 Klaagster verwijt verweerster dat zij de diagnose van de SEH-arts heeft genegeerd
toen deze een longontsteking vermoedde en dat zij daarbij ook de aanvraag van de SEH-arts
tot het maken van een thorax-foto heeft genegeerd. Ten slotte zou klaagster door verweerster
in de gespreksverslagen worden belasterd.
2.3 Het college komt tot de conclusie dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar
heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.
3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 De patiënt (geboren in december 1961) is in oktober 2020 verwezen naar het
E. in verband met een in de longen, botten en lymfeklieren gemetastaseerd heldercellig
niercelcarcinoom. Hij is op 27 oktober 2020 op de polikliniek oncologie gezien door
een collega van verweerster (de arts uit zaak A2021/3578) en is toen aangemeld voor
immunotherapie bestaande uit nivolumab en ipilimumab. Dit betrof een levensverlengende
behandeling die na twaalf weken zou worden geëvalueerd.
3.2 De eerste kuur vindt plaats op 4 november 2020. De patiënt had last van pijn
en tintelingen in de rug. Om deze klachten te laten verminderen, vindt op
13 november 2020 een operatie plaats waarbij een metastase uit het ruggenmerg wordt
verwijderd. Ook wordt er post-operatief radiotherapie gepland. Op
24 november 2020 vindt de tweede kuur plaats. De derde kuur vindt plaats op
16 december 2020. Op 21 december 2020 wordt gestart met de radiotherapie. Er wordt
tien keer radiotherapie gegeven tussen 21 december 2020 en 6 januari 2021. De vierde
kuur vindt plaats op 19 januari 2021.
3.3 Op 3 februari 2021 wordt een CT-thorax/abdomen gemaakt waaruit blijkt dat er
ondanks de vier kuren nivolumab en ipilimumab sprake is van progessieve ziekte. Op
8 februari 2021 wordt dit medegedeeld aan de patiënt en aan klaagster.
3.4 Vanaf 12 februari 2021 wordt de patiënt verder begeleid door de collega van
verweerster op de polikliniek. Op 1 april 2021 blijkt uit bloedonderzoek dat de patiënt
afwijkende leverwaarden heeft. Er moet met spoed een CT-scan gemaakt worden. Deze
wordt gepland op 6 april 2021 maar op verzoek van de patiënt verplaatst naar
9 april 2021. Op 12 april 2021 vindt er een spoedbeoordeling plaats door de radioloog.
Er bleek geen indicatie tot opname.
3.5 Op 13 april 2021 komt de patiënt naar de SEH omdat hij zich erg slecht voelt.
De patiënt wordt onderzocht door een SEH-arts. In de aantekeningen van de SEH-arts
staat dat er sinds de afgelopen maanden een langzaam progressief beeld te zien is.
Er is sprake van een graad 2 hepatitis met uitgebreide galwegdilatatie en galmeervorming.
De SEH-arts ziet geen therapeutische opties en adviseert na overleg met de dienstdoende
oncoloog een opname op de afdeling oncologie.
3.6 Op 14 april 2021 is de patiënt gezien door de zaalarts palliatieve zorg en
opgenomen op een palliatieve zorg bed op de afdeling oncologie. Verweerster heeft
de patiënt daarna onderzocht omdat nog niet duidelijk was wat er precies aan de hand
was. Na onderzoek stelde zij vast dat er inderdaad sprake was van een graad 2 hepatitis
met uitgebreide galwegdilatatie en galmeervorming. In de differentiaal diagnose werd
voornamelijk aan een immuun gemedieerde cholangitis gedacht. Er werd nog even gewacht
met het maken van een MRCP (een MRI onderzoek van de galwegen). Het advies van de
consulent MDL was om te wachten met de MRCP omdat er een verhoogd CRP (ontstekingswaarde)
was. Een infectie werd door de betrokken oncologen niet waarschijnlijk geacht omdat
er geen sprake was van koorts, de CRP-waarde vaker verhoogd is bij uitgezaaide nierkanker
en er andere werkdiagnoses waren die het klinisch beeld konden verklaren. Wel werd
er met prednison gestart.
3.7 Op 15 april 2021 werd de patient besproken in het multidisciplinair overleg.
Er werd geen aanleiding gezien om het ingestelde beleid te veranderen. Op
16 april 2021 werd de MRCP vervaardigd, op 17 april bleek dat dit niet goed gelukt
was omdat de patient de adem niet kon inhouden. Ook bleek dat er een grote hoeveelheid
pleuravocht was ontstaan. De toestand van de patiënt ging snel achteruit en er werd
antibiotica gegeven en vocht. Ook werd er een drainage gedaan door een longarts.
3.8 Op 19 april 2021 werd ter bestrijding van pijn en benauwdheid gestart met morfine.
Ook werd een gesprek gepland met de patiënt en klaagster over het voornemen om actieve
behandeling te staken en over te gaan op palliatieve zorg. Besloten werd om de behandeling
vooralsnog voort te zetten omdat de patiënt en klaagster dit graag wilden.
3.9 Op 19 april 2021 werd ook een diepe trombocytopenie vastgesteld. De toestand
van de patiënt ging hierna nog verder achteruit. Op 26 april 2021 besloot de collega
van verweerster (de arts uit zaak A2021/3660) dat continueren van de behandeling medisch
zinloos was geworden. Verweerster heeft hierna een gesprek gevoerd met de patiënt
en klaagster. Dit gesprek verliep niet goed. De patiënt wilde graag naar huis. Op
28 april 2021 werd dit voorbereid maar de toestand van de patiënt ging verder achteruit.
Op 29 april 2021 is de patiënt in de vroege ochtend overleden.
4. Wat houdt de klacht in?
Volgens klaagster heeft verweerster onzorgvuldig gehandeld omdat zij:
1. de diagnose van de SEH-arts heeft genegeerd toen deze een longontsteking vermoedde.
Daarbij zou zij ook de aanvraag van de SEH-arts tot het maken van een thorax-foto
hebben genegeerd;
2. klaagster zou hebben belasterd door in het medisch dossier van de patiënt
de gesprekken met klaagster en de patiënt onjuist weer te geven en zich negatief over
klaagster uit te laten.
5. Wat is het verweer?
Verweerster heeft de klacht bestreden. Daarnaast stelt zij dat klaagster niet ontvangen
kan worden in haar klacht omdat zij twijfelt of klaagster handelt in overeenstemming
met de wensen van de patiënt of dat zij zich vooral laat leiden door haar eigen motieven
en overtuigingen. Hieronder wordt nog verder op het verweer ingegaan.
6. Wat is het oordeel van het college?
Ten aanzien van de ontvankelijkheid
6.1 Het college dient allereerst de vraag te beantwoorden of de klacht ontvankelijk
is. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg zegt het volgende daarover;
ingevolge artikel 65, eerste lid, onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke
klacht, onder meer van een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste tuchtrechtspraak
berust het recht van een naaste betrekking om een klacht in te dienen ten aanzien
van de medische behandeling van een overleden patiënt niet op een eigen klachtrecht
van de naaste betrekking, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen
veronderstelde wil van de patiënt. Van belang is dus of degene die klaagt daardoor
de veronderstelde wil van de overleden patiënt uitdrukt. Daarbij geldt dat het niet
de taak van de tuchtrechter is om in een zaak waarin een naaste betrekking van een
overleden patiënt een klacht indient, ambtshalve te onderzoeken of deze de wil van
de overleden patiënt vertegenwoordigt. Het indienen van de klacht rechtvaardigt het
oordeel dat de klagende nagelaten betrekking de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt,
behoudens het geval dat sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven
daaraan te twijfelen (ECLI:NL:TGZCTG:2022:74).
6.2 Het college is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die aanleiding
geven om te betwijfelen dat klaagster de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt.
Klaagster was nauw betrokken bij de behandeling van de patiënt en zij was telkens
aanwezig bij de afspraken en opname. Toen de patiënt nog leefde, heeft hij zich op
cruciale momenten laten leiden door de mening van klaagster. Het college vindt het
daarom onvoldoende aannemelijk dat hij géén klacht had ingediend als klaagster op
het indienen van een klacht had aangedrongen. Klaagster wordt ontvankelijk verklaard
in haar klacht.
Ten aanzien van de inhoud
6.3 De vraag die moet worden beantwoord is of de arts de zorg heeft verleend die
van haar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk
handelende’ arts. Het college gaat daarbij uit van de geldende beroepsnormen en wetenschappelijke
inzichten op het moment van de zorgverlening.Klachtonderdeel 1: negeren diagnose SEH-arts
en maken thorax-foto
6.4 Klaagster stelt dat verweerster de diagnose van de SEH-arts heeft genegeerd
toen deze een longontsteking vermoedde. Verweerster zou daarbij ook de aanvraag van
de SEH-arts tot het maken van een thorax-foto hebben genegeerd. Hierdoor is er binnen
enkele dagen een pleuraempyeem ontstaan en is de patiënt overleden aan de gevolgen
van deze ontsteking. Verweerster stelt dat de SEH-arts niets heeft genoteerd over
een eventueel pulmonaal probleem of een longontsteking. Ook was verweerster er niet
van op de hoogte dat er door de SEH-arts een aanvraag tot het maken van een thorax-foto
was gedaan. Achteraf blijkt inderdaad dat er een x-thorax order is aangemaakt die
later weer is geannuleerd door de SEH-arts. Dit was voor verweerster ten tijde van
de opname niet zichtbaar. Over de indicatie of reden voor deze foto is niks terug
te vinden in het medisch dossier. Toen verweerster de patiënt zelf onderzocht op 14
april 2021 zag zij geen aanwijzingen voor een pulmonaal probleem. De werkdiagnose
was dat de klachten van de patiënt werden veroorzaakt door de leverproblemen en de
kanker.
6.5 Het college overweegt dat uit het medisch dossier blijkt dat de patiënt op
de SEH adequaat is onderzocht en dat er naar de longen is geluisterd. Er was op dat
moment geen reden om te denken aan een longontsteking of pleuraempyeem. Ook de CT-scan
van enkele dagen eerder liet geen pleuravocht zien. Dat er later wel sprake bleek
te zijn van pleuraempyeem is mogelijk omdat dit bij een verslechterde conditie en
galwegproblemen in een latere fase kan optreden en niet bij opname al aanwezig hoeft
te zijn. Concluderend vindt het college dat er op dat moment geen reden was om een
thorax-foto te maken. Er kan verweerster daarom hierover geen verwijt worden gemaakt.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel 2: belasteren klaagster
6.6 Klaagster heeft in haar repliek nog aangegeven dat zij van mening is dat zij
door verweerster in de verslagen wordt belasterd. Uit de verslagen blijkt weliswaar
dat de communicatie in de laatste levensfase van de patiënt door alle betrokkenen
als erg lastig is ervaren, maar van het belasteren van klaagster door verweerster
is naar het oordeel van het college geen sprake. Dit klachtonderdeel is ook ongegrond.
Conclusie
6.7 Het voorgaande leidt tot de beslissing dat verweerster met betrekking tot de
klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klachtonderdelen zijn daarom kennelijk
ongegrond.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave
in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal
Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.
4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van
het beroep.
4.3 In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen en nalaten
van de arts en is het door de arts gevoerde verweer tegen naar aanleiding van haar
professioneel handelen en nalaten geformuleerde klacht nog een keer aan de tuchtrechter
ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de
inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg
door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier
is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij
door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal
Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen.
Tijdens de mondelinge behandeling op 27 maart 2023 is dat debat voortgezet.
Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege
niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen
dan die van het College in eerste aanleg. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht
terecht ongegrond verklaard. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; T. Dompeling en
A.R.O. Mooy, leden-juristen en T.J.M. Tobé en E.J.F.M. de Kruijf, leden-beroepsgenoten
en
M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 17 april 2023.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.