ECLI:NL:TGZCTG:2023:69 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1581
ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2023:69 |
---|---|
Datum uitspraak: | 17-04-2023 |
Datum publicatie: | 18-04-2023 |
Zaaknummer(s): | C2022/1581 |
Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
Inhoudsindicatie: | Klacht tegen internist. Klaagster klaagt over de behandeling van haar overleden echtgenoot (patiënt). Het eerste consult met de internist was in november 2016. Tijdens dit consult heeft de coassistent onder supervisie van de internist een uitgebreide anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. De internist heeft de bevindingen daarvan met de patiënt besproken. Het tweede consult was in december 2016 toen de uitslagen van de uitgevoerde onderzoeken, waaronder de beenmergpunctie, bekend waren. Na het tweede consult heeft de internist de behandeling overgedragen aan de hematoloog en geen zorgcontact met patiënt meer gehad. Klaagster verwijt de internist dat hij 1) een verkeerde diagnose heeft gesteld, namelijk de ziekte van Kahler, die hij ondanks aanhoudende klachten niet wilde herzien,2) klaagster en patiënt nooit serieus heeft genomen en 3) heeft geweigerd een collega van een ander medisch centrum te woord te staan. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1581 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., internist, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. C. van der Kolk-Heinsbroek te Utrecht.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 21 september 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege
te ’s-Hertogenbosch tegen C. - hierna de internist - een klacht ingediend. Bij beslissing
van 4 augustus 2022, onder nummer H2022/3481 heeft dat College de klacht ongegrond
verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De internist
heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld op de
openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2023, waar zijn
verschenen klaagster en de internist, bijgestaan door zijn gemachtigde.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
2.1 Klaagster klaagt over de behandeling van haar overleden echtgenoot (verder:
de patiënt) door verweerder.
2.2 De patiënt is door zijn huisarts verwezen naar verweerder, die destijds als
internist werkte in een ziekenhuis (verder: het ziekenhuis). Reden van verwijzing
was dat de gevonden afwijkingen in het laboratoriumonderzoek van 6 oktober 2016 zouden
kunnen passen bij een beenmergdepressie ten gevolge van het gebruik van hydrochloorthiazide.
De huisarts en de patiënt wensten verdere beoordeling van de gevonden afwijkingen.
In (bijlagen bij) haar verwijsbrief van 11 oktober 2016 heeft de huisarts aan verweerder
onder andere de volgende laboratoriumuitslagen doorgegeven:
-een laag hemoglobine (Hb)-gehalte (7,6 mmol/l)
-een laag aantal leukocyten (3.6/nL)
-een laag aantal trombocyten (148/nL).
Verweerder heeft de patiënt na deze verwijzing tweemaal gezien op de polikliniek van
het ziekenhuis.
2.3 Het eerste consult was op 8 november 2016. Tijdens dit consult heeft de coassistent
onder supervisie van verweerder een uitgebreide anamnese afgenomen en lichamelijk
onderzoek verricht. Verweerder heeft de bevindingen daarvan met de patiënt besproken.
In zijn specialistenbrief aan de huisarts van 9 november 2016 heeft verweerder vastgelegd
(deze en andere citaten cursief geschreven inclusief eventuele spellingsfouten):
“Anamnese:
In augustus naar de huisarts geweest vanwege hinderlijke vermoeidheidsklachten. De
vermoeidheidsklachten bestaan al drie jaar. Bij opstaan al klachten van moeheid. In
augustus dit jaar naar een andere huisarts gegaan vanwege het lange bestaan van deze
klacht. Toen is besloten hydrochloorthiazide te stoppen vanwege afwijkende lab. Dit
had enig effect op de klachten; patiënt voelt zich nu in de ochtend een stuk fitter.
(…)
Heteroanamnese:
Vrouw van patiënt vindt dat haar man al jaren onrustig slaapt en luid snurkt en soms
stokt de adem; heeft het idee dat het daar misschien mee te maken kan hebben. Patiënt
merkt dit zelf niet. Wisselt heel erg. (…)
Conclusie en eventuele overwegingen:
1) Milde pancytopenie met verhoogd MCV, met
normaal foliumzuur en vitamine b12. Geen herstel na staken hydrochloorthiazide.
Dd
-Beenmergaandoening (myelodysplastisch syndroom met name)
-Bijwerking amlopidine (zeer zelden: <0,01% kans op trombopenie en leucopenie, anemie
wordt niet genoemd.)
-Geen aanwijzing voor een andere oorzaak (geen andere medicatie, geen klinische aanwijzingen
voor een virale infectie
2) Vermoeidheidsklachten die verbeterd zijn na staken hydrochloorthiazide, mogelijk
dus overbehandeling van de bloeddruk (die ook nu nog erg mooi laag is). Dd bij slaapapnoesyndroom
3) Klachten die zouden kunnen passen bij het slaapapnoesyndroom (onrustig slapen met
stokkende adem en snurken, moeheid en overdag slapen). PM in later stadium analyse.
Beleid:
Uitleg dat ik geen concrete aanwijzing heb dat er een secundaire oorzaak speelt.
Er is een concrete verdenking op een beenmergziekte, welke en wat dit voor consequenties
heeft, kan ik helaas nog niet goed aangeven.
Bloedonderzoek herhalen en beenmergpunctie via hematoloog.
Daarna bespreken we de uitslag en eventuele gevolgen.
Besproken dat er wel klachten zijn die zouden kunnen passen bij het slaapapnoesyndroom,
in overeenstemming besloten dit voorlopig even te parkeren en eerst het beenmergprobleem
te onderzoeken.
Eventueel in een later stadium verwijzing naar de neuroloog.
Controle: Na beenmergpunctie.”
2.4 Het tweede consult was op 14 december 2016, toen de uitslagen van de uitgevoerde
onderzoeken waaronder de beenmergpunctie bekend waren.
In zijn specialistenbrief van 15 december 2016 aan de huisarts heeft verweerder hierover
vastgelegd:
“[ 1), 2) en 3) vrijwel gelijk aan de brief van 9 november 2016]
Beleid:
Besproken dat er in het beenmerg teveel plasmacellen zitten, in een grotere hoeveelheid
dan dat “het hoort”. Hierdoor worden de overige cellen verdrongen.
Voordat een goede uitspraak over prognose en behandeling mogelijk is, eerst een volledige
work-up ter karakterisering doen:
- totaal eiwit, M-proteïne, nierfunctie, calcium, BB herhalen, immunoglobulines, bèta-2-microglobuline
- CT-skelet
Uitslagen daarna bij een hematoloog [naam], waar ook het vervolgbeleid zal worden
besproken (20 min afspraak), zij is op de hoogte en akkoord met bovenstaand beleid.(…)
Patiënt kreeg op verzoek de uitslagen van laboratoriumonderzoek en beenmergonderzoek
op papier mee, met de uitleg bij vragen even contact met mij op te nemen zodat ik
dingen kan uitleggen en op te passen met dingen op internet op te zoeken, omdat dit
tot interpretaties zou kunnen leiden die niet op zijn eigen situatie van toepassing
zijn.
Controle: na uitslagen bij Dr [naam hematoloog].”
2.5 Na het tweede consult heeft verweerder de behandeling van de patiënt overgedragen
aan de hematoloog van het ziekenhuis en geen zorgcontact meer met de patiënt gehad.
2.6 In 2019 heeft de huisarts de patiënt verwezen naar een kliniek voor urologie
bij mannen (verder: de kliniek), vanwege ernstige mictieklachten. De kliniek heeft
onder andere een MRI-scan uitgevoerd. De conclusie van de betrokken uroloog van de
kliniek, van 10 juli 2019, luidt:
“Diffuus significant prostaatcarcinoom met EPE alsook klier- en botmetastasen. PIRADS
5.”
De kliniek heeft de patiënt vervolgens doorverwezen naar een in de behandeling van
kanker gespecialiseerd medisch centrum (verder: het medisch centrum), waar deze diagnose
is bevestigd.
De patiënt is op 26 mei 2021 overleden aan de gevolgen van prostaatcarcinoom.
3. De klacht
Klaagster verwijt verweerder dat hij:
1) een verkeerde diagnose heeft gesteld bij de patiënt, namelijk de ziekte van Kahler,
die hij ondanks aanhoudende klachten niet heeft willen herzien;
2) klaagster en de patiënt nooit serieus heeft genomen, door niet te luisteren naar
de aanhoudende klachten, waardoor verweerder de diagnose prostaatkanker heeft gemist;
ook is niets gedaan met de klachten van onvrede en de aansprakelijkstelling die ook
bij de raad van bestuur van het ziekenhuis kenbaar zijn gemaakt;
3) dat hij heeft geweigerd een collega van het medisch centrum te woord te staan.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder stelt in reactie op de klachten, samengevat, het volgende.
1) Verweerder heeft geen diagnose gesteld maar slechts het vermoeden geuit dat bij
de patiënt mogelijk sprake was van een beenmergaandoening, waarbij verweerder de naam
ziekte van Kahler heeft genoemd. Daar bestond, zoals wordt bevestigd door de uitslagen
van het onderzoek door de hematoloog, redelijke grond voor.
2) Verweerder had geen reden om een prostaatcarcinoom te vermoeden en daarnaar onderzoek
te laten doen. Het klachtenbeeld van de patiënt en de tussen het eerste en het tweede
consult verrichte onderzoeken vormden daartoe geen enkele aanleiding.
3) Er is nooit contact opgenomen met verweerder vanuit het medisch centrum.
5. De overwegingen van het college
Toetsingskader
5.1 Het college toetst of verweerder aan de patiënt de zorg heeft verleend die
van hem in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Toetssteen is “de redelijk
bekwame en redelijk handelende internist”. Het gaat er niet om of verweerder al het
mogelijke heeft ondernomen om elke denkbare diagnose uit te sluiten of bevestigd te
krijgen. Het gaat erom of verweerder bij zijn behandeling en diagnostiek van de patiënt
heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Deze
grenzen worden mede bepaald door de op het moment van handelen toepasselijke beroepsstandaarden.
Klachtonderdeel 1
5.2 Het college komt tot het oordeel dat verweerder niet met enige zekerheid een
diagnose heeft gesteld. Verweerder heeft slechts de mogelijkheid geopperd dat de patiënt
zou lijden aan een beenmergaandoening en geadviseerd daarnaar nader onderzoek te laten
verrichten. Verweerder had voldoende grond om dit vermoeden te uiten, gelegen in de
uitslagen van het onderzoek dat de huisarts had laten doen, de anamnese en zijn eigen
onderzoek. De interpretatie van het door verweerder geadviseerde, en uitgevoerde,
onderzoek is verricht door de hematoloog. De onderzoekuitslagen gaven ook de hematoloog
ondersteuning voor de juistheid van het vermoeden van verweerder. Die uitslagen zijn
met de patiënt besproken en daarop is met diens instemming het verdere beleid gebaseerd.
Verweerder heeft gezegd dat de patiënt en zijn echtgenote niet op het internet moesten
gaan zoeken naar de ziekte van Kahler (een beenmergmaligniteit). Daarmee heeft hij
kennelijk beoogd hen te behoeden voor de onzekerheid en angst die zouden kunnen ontstaan
door het lezen van een mogelijk (niet geïndividualiseerd) verloop van deze ziekte.
Deze manier van voorlichting ziet het college als een verdedigbare keuze van verweerder.
Daarnaast kan er, als geen diagnose is gesteld, geen sprake zijn van onwil om een
diagnose te herzien. Voor zover klaagster bedoelt dat verweerder zijn vermoeden niet
heeft bijgesteld, oordeelt het college dat verweerder daarvoor in de onderzoeksuitslagen
terecht geen aanleiding vond. De tijd tussen het eerste en het tweede consult was
daarvoor ook te kort. Bovendien had de patiënt in de tussentijd geen verergering van
zijn klachten aan verweerder gemeld, daarvan blijkt althans niet uit het dossier.
De klacht is op dit onderdeel ongegrond.
Klachtonderdeel 2
5.3 Het symptoom bij uitstek van prostaatvergroting, mogelijk als gevolg van een
carcinoom, is moeite met plassen (mictieklachten). Dit komt niet als klacht van de
patiënt voor in de verwijsbrief van de huisarts, in het verslag van de anamnese of
in de specialistenbrieven. Het college gaat als regel uit van de juistheid en volledigheid
van deze stukken. Deze regel kan uitzondering lijden wanneer er (door klaagster te
leveren) aanwijzingen zijn voor de onjuistheid of onvolledigheid van het medisch dossier.
Zulke aanwijzingen ontbreken. De enkele herinnering van klaagster dat mictieklachten
wel degelijk en herhaaldelijk zijn gemeld, is onvoldoende om dit als vaststaand feit
aan te nemen. Mictieklachten komen, voor zover het college heeft kunnen lezen, pas
vanaf maart 2019 in het medisch dossier van de patiënt voor, lang na de laatste behandeling
door verweerder in 2016.
De door de patiënt wél herhaaldelijk geuite, ernstige en aanhoudende vermoeidheidsklachten
zijn niet zo specifiek voor prostaatcarcinoom dat verweerder daarop alert had moeten
zijn.
Het college ziet al met al geen grond voor het oordeel dat verweerder, door niet goed
te luisteren naar de patiënt, de diagnose prostaatkanker zou hebben gemist terwijl
hij die als bekwaam internist had moeten stellen.
Ook verder, onder andere wat betreft de mogelijke diagnose en behandeling van slaapapneu,
getuigt het dossier van ruime aandacht van verweerder voor de klachten van de patiënt,
de mogelijke oorzaken daarvan en onderzoek daarnaar. Slaapapneu kon overigens ook
een verklaring zijn voor de ernstige en aanhoudende vermoeidheidsklachten klachten
van de patiënt.
Het lag tot slot niet op de weg van verweerder als goed zorgverlener om rechtstreeks
bij de patiënt te reageren op diens bejegeningsklachten en aansprakelijkstelling,
gericht aan de raad van bestuur van het ziekenhuis.
De klacht is op dit onderdeel ongegrond.
Klachtonderdeel 3
5.4 Uit geen van de stukken die partijen hebben overgelegd volgt dat het medisch
centrum contact heeft opgenomen met verweerder, over zijn behandeling of diagnose
van de patiënt dan wel anderszins. Tegenover de ontkenning door verweerder dat zulk
contact heeft plaatsgevonden, legt de enkele verklaring van klaagster dat dit wel
zou hebben plaatsgevonden geen gewicht in de schaal. Dit is niet omdat het woord van
verweerder meer geloof verdient dan het woord van klaagster, maar vanwege de regel
dat de niet door ander bewijs ondersteunde verklaring van een partij geen bewijs oplevert
van haar eigen juistheid.
In klaagsters beleving heeft de verkeerde diagnose door verweerder nog jarenlang een
juiste diagnose en behandeling van de patiënt belemmerd. Voor de objectieve juistheid
van deze beleving biedt het dossier echter geen aanknopingspunt.
De klacht is ook op dit onderdeel ongegrond.
Slotsom
5.5 Uit de voorgaande overwegingen volgt dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond
moet worden verklaard.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave
in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal
Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.
4.2 De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping
van het beroep.
4.3 In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van
de internist en is het door de internist gevoerde verweer tegen naar aanleiding van
zijn professioneel handelen geformuleerde klachten nog een keer aan de tuchtrechter
ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de
inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg
door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege
gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij
door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal
Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen.
Tijdens de mondelinge behandeling op
27 maart 2023 is dat debat voortgezet.
Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege
niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen
dan die van het College in eerste aanleg. Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel
dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is. Dit betekent dat het beroep zal
worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; T. Dompeling en
A.R.O. Mooy, leden-juristen en T.J.M. Tobé en R.A. Veenendaal, leden-beroepsgenoten
en
M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 17 april 2023.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.