ECLI:NL:TGZCTG:2023:67 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1661

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:67
Datum uitspraak:	05-04-2023
Datum publicatie:	06-04-2023
Zaaknummer(s):	C2022/1661
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen plastisch chirurg. Klager verwijt de plastisch chirurg dat hij de neus van klager bij een operatie permanent heeft beschadigd door te veel weefsel en kraakbeen af te snijden, waardoor er weefsel achter het oor van klager gebruikt moest worden om zijn neus te reconstrueren en het resultaat daarvan nog niet naar tevredenheid is. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat uit het medisch dossier niet blijkt dat klager de ademhalingsproblemen die hij ervaart tijdens de consulten met de plastisch chirurg als klacht naar voren heeft gebracht. De plastisch chirurg kan zich ook niet herinneren dat daarover is gesproken. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1661 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., plastisch chirurg, werkzaam te B.,
verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 13 september 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de plastisch chirurg - een klacht ingediend. Dat college heeft de klacht doorgestuurd naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle. Bij beslissing van 19 augustus 2022, onder nummer Z2021/3455 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De plastisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 
8 maart 2023 behandeld, waar zijn verschenen klager en de plastisch chirurg, bijgestaan door zijn gemachtigde. 
Mr. Mooibroek heeft de standpunten van de plastisch chirurg toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
2.1
Op 29 juni 2016 heeft klager beklaagde bezocht voor een consult. In de verslaglegging van beklaagde staat hierover vermeld: "Wens neuscorrectie. Vindt neus te hoog en te lang. Te vol in de tip. Geen trauma." Op 14 augustus 2016 heeft klager het algemene toestemmingsformulier van beklaagde ingevuld voor ingrepen en behandelingen.
2.3
Op 24 augustus 2016 is klager geopereerd door beklaagde. Na deze neuscorrectie heeft klager beklaagde bezocht voor nacontroles. In de verslaglegging van beklaagde staat over de nacontroles vermeld:
"29-08-2016: Spalk en tampons verwijderd. Ziet er al heel mooi uit. Al zeer content.
27-09-2016: Maakt zich ongerust over de dikte van de neus. Aangegeven dat dit bij het herstel hoort. Gerustgesteld.
29-11-2016: Fraai content. Neustip nog vast.
26-04-2017: FRAAI/TIP AL VEEL ZACHTER EN MOOIER GEVORMD.
22-08-2017: FRAAI/SOEPEL. CONTENT."
2.4
Op 28 januari 2019 heeft klager beklaagde opnieuw bezocht. In de verslaglegging van beklaagde, die per abuis staat vermeld bij de datum van het eerdere consult op 
29 november 2016, staat hierover: "NOG MINIMALE INDENTATIE NEUSVLEUGEL LINKS. GEEN INDICATIE VOOR CORRECTIE. WELLICHT MOGELIJKHEDEN MET INJECTABLES. DENKT NA EN INDIEN GEWENST CONSULT HORTOGLU."
2.5
Op 29 februari, 4 juni en 25 juni 2020 is klager bij een collega arts van beklaagde op consult geweest. Hierover staat in de verslaglegging van de collega van beklaagde: 
“29-02-2020: de neus is asymmetrisch
neusrug en tip niet symmetrisch
skisloop nose
nasolabiaal hoek is 80-90 grd
bij exorotatie van de tip betere neuspassage
overresectie van lower laterals rechts
goede tip projectie
04-06-2020: Wil weten wat in de eerste operatie is misgegaan. Dit moet overlegd worden met C. De tip is symmetrisch, en het liefst een rechte neusrug. Nogmaals de tip moet symmetrisch en dorsum recht in de middelste 1/3 deel proberen de passage te verbeteren. Geen garantie. Revisie chirurgie is altijd moeilijk en V incisie, tampons, kapje, postoperatief dikke neus en na half jaar een idee hoe de neus eruit komt te zien.
25-06-2020: Nogmaals OK besproken. Neuspassage beter. Exorotatie tip.”
2.6
In dezelfde verslaglegging van de collega arts van beklaagde staat vermeld:
"Differentiaal diagnose
overresectie van dorsum met te weinig tipsupport en afzakken van de tip
skisloopnose
overresectie lower lateral links met knik
open benadering met oorkraakbeen, reconstructie van neusdorsum met oorkraakbeen
en exorotatie van neustip"
2.5
Op 25 juni 2020 is klager voor een tweede keer geopereerd aan zijn neus, dit keer door de collega arts van beklaagde, waarbij beklaagde heeft geassisteerd. Klager kreeg een revisieoperatie. Deze operatie is kosteloos uitgevoerd. Op 2 juli 2020, 
30 juli 2020 en 24 oktober 2020 hebben vervolgens nacontroles plaatsgevonden.
3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat hij de neus van klager bij de operatie op 24 augustus 2016 permanent heeft beschadigd door te veel weefsel en kraakbeen af te snijden waardoor er weefsel achter het oor van klager gebruikt moest worden om de neus te kunnen reconstrueren en het resultaat daarvan nog niet naar tevredenheid is.
     4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – aan dat hij klager in 2016 heeft geïnformeerd over de risico’s en het te verwachten (subjectieve) resultaat na de neuscorrectie. Er is geen sprake van een resultaatsverplichting. Beklaagde heeft de ingreep correct uitgevoerd. Van blijvende schade is geen sprake. De hersteltijd bij een neuscorrectie is lang en kan oplopen tot drie jaar. Klager was aanvankelijk tevreden met het resultaat van de in 2016 uitgevoerde neuscorrectie. Na de uit coulance aangeboden revisie neuscorrectie in 2020 was klager wederom tevreden met het resultaat.
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
Algemeen
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
Ten aanzien van de klacht
5.2
Op basis van de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen, stelt het college vast dat beklaagde bij de eerste neuscorrectie van klager op 24 augustus 2016 – achteraf bezien - teveel weefsel en kraakbeen heeft verwijderd. Dit (impliciete) weefsteltekort blijkt namelijk uit de verslaglegging van beklaagde van het consult op 28 januari 2019 waarin hij wijst op de mogelijkheden van "injectables", de differentiaal diagnose over de resectie in de verslaglegging van de collega arts van beklaagde en de opvulling van de neus met kraakbeen uit het oor van klager bij de latere neusreconstructie op 25 juni 2020.
5.3
Het verweer van beklaagde dat er niet teveel weefsel is weggehaald bij de eerste neuscorrectie, en dat dit valt binnen het te verwachten resultaat, wordt gepasseerd. In de eigen verslaglegging van beklaagde zijn hierover onvoldoende aanknopingspunten te vinden, waarbij meespeelt dat de verslaglegging summier is en op bepaalde punten zeer algemeen van aard (zoals het toestemmingsformulier). Ook is ter zitting naar voren gekomen dat de verslaglegging onvolledig is, omdat beklaagde slechts gedeelten van de verslaglegging (zonder volledige afschriften) heeft ingebracht in deze procedure. Het standpunt van beklaagde dat hij dit IT-technisch gezien niet anders kon doen, werkt voor hem niet bevrijdend, omdat het ook zijn verantwoordelijkheid is te waarborgen dat de verslaglegging zorgvuldig is, volledig wordt vastgelegd en eenvoudig raadpleegbaar is.
5.4
Dat achteraf bezien is gebleken dat beklaagde teveel weefsel heeft verwijderd bij de eerste neuscorrectie van klager op 24 augustus 2016, vindt het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het risico hierop is namelijk inherent aan een neuscorrectie, waarbij pas achteraf - na de genezing - blijkt of het gewenste resultaat is behaald. Dat gewenste resultaat voor een patiënt is bovendien subjectief van aard. Daarbij heeft beklaagde naar het oordeel van het college voldoende onderbouwd dat de eerste neuscorrectie op een zorgvuldige wijze is uitgevoerd conform de daarvoor de geldende medische standaarden en dat klager dit hoofdzakelijk wenste vanuit cosmetisch oogpunt.
5.5
Bovendien heeft beklaagde, toen bleek dat klager ontevreden was over het resultaat, in samenspraak met zijn collega arts besloten de latere neusreconstructie kosteloos uit te voeren en klager financieel te compenseren voor zijn gemaakte (reis)kosten. Beklaagde heeft zich daarmee ingespannen om alsnog het door klager gewenste resultaat te bereiken. Dat beklaagde tijdens de zitting heeft erkend dat hij bij deze neusreconstructie door zijn collega arts wél heeft geassisteerd, terwijl klager zegt dat de collega arts met hem had afgesproken dat beklaagde dit niet zou doen, valt niet aan beklaagde te verwijten. Niet is komen vast te staan dat de collega arts dit met beklaagde heeft besproken, terwijl beklaagde dat ter zitting heeft bestreden.
5.6
Dit betekent dat de klacht, in alle onderdelen, ongegrond is.
Conclusie
5.7
Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klager beoogt met zijn beroep zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.
4.2    De plastisch chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.
4.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 8 maart 2023 is dat debat voortgezet.
4.4    Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. 
4.5    Het Centraal Tuchtcollege voegt aan deze overwegingen nog wel het volgende toe. Het risico op zwellingen en ademhalingsproblemen is inherent aan een neusoperatie en dergelijke klachten duren voort tot lang na de ingreep. Niet valt uit te sluiten dat klager tijdens de eerste controles na zijn neusoperatie ook melding heeft gemaakt van ademhalingsproblemen. De plastisch chirurg heeft tijdens de zitting desgevraagd echter verklaard dat alleen wanneer sprake is van ernstige  ademhalingsproblemen hiervan aantekening wordt gemaakt in het medisch dossier. Deze verklaring komt het Centraal Tuchtcollege geloofwaardig voor. Vast staat dat de plastisch chirurg in het medisch dossier van klager geen aantekeningen heeft gemaakt over een verstoorde ademhaling. Ook heeft de plastisch chirurg er geen herinnering aan dat tijdens de consulten met klager is gesproken over een verstoorde ademhaling. Daarmee is onvoldoende vast komen te staan dat klager tijdens de consulten de ademhalingsklachten als primaire klachten heeft geuit. Voor zover klager tijdens de zitting in beroep heeft willen betogen dat de plastisch chirurg het medisch dossier nadien heeft aangepast, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat hiervoor geen enkele aanwijzing bestaat. Tot slot blijkt ook uit de andere medische informatie van verschillende artsen die klager heeft geraadpleegd niet dat een passagestoornis door klager als primaire klacht naar voren is gebracht. 
4.6    Het voorgaande betekent dat het beroep zal worden verworpen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
    verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; 
L.F. Gerretsen-Visser en M.W. Zandbergen, leden-juristen en R.L. Huisinga en 
R.B. Karim, leden-beroepsgenoten, en M. van Esveld, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 5 april 2023. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.