ECLI:NL:TGZCTG:2023:53 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1326

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:53
Datum uitspraak:	24-03-2023
Datum publicatie:	27-03-2023
Zaaknummer(s):	C2022/1326
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gz-psycholoog. Klaagster heeft een zorgmelding gedaan bij Veilig Thuis over emotionele mishandeling van haar moeder. Daarop heeft een medewerker van Veilig Thuis onderzoek gedaan. De gz‑psycholoog is als gedragswetenschapper betrokken geweest bij het onderzoek en het opstellen van de eindrapportage. Klaagster verwijt de gz-psycholoog – onder meer – dat onvoldoende onderzoek is gedaan en dat zij de onderzoekster niet heeft gewezen op het niet naleven van de protocollen (op onderdelen als hoor en wederhoor, feitenonderzoek/meningen, toestemming bij delen informatie). Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat de eindrapportage niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen en dat de protocollen van Veilig Thuis niet zijn nageleefd. Verder oordeelt dat college dat de gz-psycholoog hiervan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en legt het aan de gz‑psycholoog de maatregel van berisping op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van de gz-psycholoog.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1326 van 
A., gz-psycholoog, destijds werkzaam in B., appellante in beroep, verweerster in eerste aanleg, hierna: de gz-psycholoog,
gemachtigde: mr. J. Huitema, jurist, verbonden aan  &jeugd te Haarlem,
tegen
C., wonende in D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg, hierna: klaagster, gemachtigde: E., echtgenoot van klaagster.
1.    Procesverloop 
Klaagster heeft op 26 januari 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege in Groningen een klacht ingediend tegen de gz-psycholoog. Het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle 
heeft de klacht in zijn beslissing van 11 maart 2022, onder nummer GP2021/01, gegrond verklaard en de gz-psycholoog de maatregel van berisping opgelegd. 
De gz-psycholoog heeft tegen die beslissing beroep ingesteld. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van 30 januari 2023. De gz psycholoog en klaagster zijn beiden verschenen. De gz-psycholoog werd bijgestaan door haar gemachtigde, mr. J. Huitema, voornoemd, klaagster werd bijgestaan door haar echtgenoot E.. Als deskundige werd gehoord F., Hoofd gedragswetenschappelijke staf G.. Partijen hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Beklaagde werkt als gedragswetenschapper bij de afdeling Veilig Thuis van het G.. 
Klaagster heeft op 7 september 2020 een zorgmelding gedaan bij Veilig Thuis, inhoudende dat haar moeder emotioneel mishandeld werd door twee broers en een zus van klaagster. Hierbij heeft klaagster toegelicht dat in een periode van vijf weken haar goede relatie met moeder volledig verstoord was geraakt. Dit was, aldus de melding, gebeurd in de tijd dat moeder vanwege een val tijdelijk was opgenomen in een verzorgingshuis. Daarnaast heeft klaagster zorgen geuit over de financiële regelzaken van moeder.
Besloten is de door klaagster gedane melding aan te nemen en onderzoek te doen naar de situatie van moeder. Welke (eerste) stappen in het onderzoek zouden worden gezet is op 17 september 2020 besproken in een multidisciplinair overleg (MDO) waarbij ook beklaagde betrokken was. 
Het onderzoek is uitgevoerd door mevrouw H., medewerker bij Veilig Thuis (hierna: de onderzoekster). De onderzoekster heeft ten behoeve van het onderzoek contact gehad met de direct betrokkenen (moeder, klaagster, de beide broers van klaagster en de zus van klaagster). Daarnaast is informatie ingewonnen bij de thuiszorgorganisatie, de huisarts van moeder, het verzorgingshuis waar moeder (tijdelijk) verbleef en de politie. 
Op 9 november 2020 heeft de onderzoekster tijdens een MDO met beklaagde de volgende zaken besproken:
- een verzoek van klaagster de melding in te trekken;
- de inhoud van het rapport en de conclusie;
- aan wie de rapportage toegezonden zou moeten worden.
Over het door klaagster gedane verzoek de melding in te trekken is in het verslag van het MDO vermeld dat de melding niet kan worden ingetrokken omdat:
“- er is sprake van psychische OMH
- de rapportage en de handelingen daarvoor zijn afgerond”
In de van dit overleg gemaakte ‘contactregistratie’ staat als besluit genoteerd:
“- conclusie/rapport besproken en aangepast
- in deze situatie de volledige rapportage naar de genoemde betrokkenen. Dit vooral met goedkeuren van [moeder] omdat zij hoopt dat haar dochter hierna zal stoppen en afstand neemt.
Onderzoeker zal mevrouw verzoeken een eindgesprek met haar dochter [naam klaagster] aan te gaan op basis van het rapport.”
De onderzoekster heeft de bevindingen van het onderzoek vastgelegd in een rapport gedateerd op 10 november 2020. De conclusie van de onderzoekster is dat het beeld van emotionele mishandeling van moeder door broers en zus van klaagster niet wordt bevestigd en dat uit het onderzoek wel naar voren komt dat sprake is van psychische mishandeling door klaagster zelf.
Onder ‘aanvullende informatie’ is in het rapport vermeld dat klaagster op 9 november 2020 heeft verzocht de melding in te trekken maar dat Veilig Thuis het verzoek niet heeft gehonoreerd omdat het onderzoek afgerond was en Veilig Thuis geconcludeerd heeft dat er wel sprake was van een vorm van oudermishandeling. 
Ook is genoteerd dat met moeder is besproken dat een kopie van het rapport naar haar kinderen, de huisarts, de thuiszorg, het verzorgingshuis en de politie zou worden verzonden. 
Het rapport is op 18 november 2020 ondertekend door onderzoekster.
Op 18 november 2020 heeft onderzoekster klaagster uitgenodigd om het rapport samen met moeder en broer I. op kantoor van Veilig Thuis te bespreken. Klaagster heeft aan dit verzoek geen gehoor gegeven.
Op 20 november 2020 heeft klaagster het rapport van onderzoekster ontvangen. 
Klaagster heeft bij de Klachtencommissie G. een klacht ingediend tegen beklaagde, onderzoekster en mevrouw J. (teammanager Veilig Thuis K.). Uit de uitspraak van de klachtencommissie d.d. 15 april 2021 blijkt dat de klachtencommissie drie klachtonderdelen ongegrond heeft verklaard en één klachtonderdeel gegrond. Dit laatste klachtonderdeel betrof het feit dat het rapport van onderzoekster niet eerst met klaagster was besproken, voordat het werd verzonden aan de betrokkenen en de professionals. Naar aanleiding van het gegrond verklaarde klachtonderdeel hebben onderzoekster en mevrouw J. hun excuses aan klaagster aangeboden, zo blijkt uit de brief aan klaagster van mevrouw L., directeur-bestuurder van het G. van 10 mei 2021.  Beklaagde heeft geen excuses aangeboden.
3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat:
a.    onvoldoende onderzoek is gedaan naar mishandeling/manipulatie van de 
moeder van klaagster en haar plotselinge gedragsverandering richting klaagster;
b.    beklaagde akkoord is gegaan met de conclusies van het onderzoeksverslag, 
zonder klaagster zelf te hebben gesproken en zonder deze conclusies te toetsen;
c.    er onderzoek naar klaagster is gedaan, zonder dat zij daarvan op de hoogte
was en zonder wederhoor toe te passen;
d.    beklaagde de onderzoekster niet heeft gewezen op het niet naleven dan de 
protocollen in het bijzonder met betrekking tot de onderdelen:
-    hoor- en wederhoor;
-    feitenonderzoek/meningen;
-    toestemming bij delen informatie;
-    veiligheidsmaatregelen;
-    reden intrekking melding;
e.    het onderzoeksverslag zonder toestemming van klaagster is gedeeld met 
derden.  
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij heeft gehandeld in haar functie als gedragswetenschapper bij Veilig Thuis en niet als gz-psycholoog. Daarnaast is zij van mening dat zij zorgvuldig heeft gehandeld. 
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
De ontvankelijkheid
5.1
Vooropgesteld wordt dat de gz-psycholoog betrokken is geweest bij het opstellen van het rapport van Veilig Thuis. Zij nam, weliswaar niet in haar hoedanigheid als gz psycholoog maar als gedragsdeskundige, deel aan het MDO waarin zij een consulterende en adviserende rol vervulde. In dat rapport wordt ingegaan op de psychische gesteldheid en omstandigheden van moeder. Nu de klacht van klaagster ziet op de bijdrage van de gz-psycholoog aan dit rapport, welk rapport gelet op voormelde inhoud een weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg, kan klaagster in haar klacht tegen de gz-psycholoog, in die hoedanigheid, worden ontvangen (vgl. CTG 20 augustus 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:277). 
De beoordeling van de klachten
5.2
Het college wijst erop, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.3
Klachtonderdelen a, b en c
Het college ziet aanleiding om de klachtonderdelen a, b en c gezamenlijk te behandelen.
Klaagster heeft een melding bij Veilig Thuis gedaan omdat zij vermoedde dat er sprake was van ouderenmishandeling/manipulatie door de twee broers en zus van klaagster. Klaagster had ook zorgen over de financiële regelzaken van moeder. Veilig Thuis is vanwege deze melding een onderzoek gestart. Tijdens het onderzoek heeft onderzoekster gesproken met moeder, de twee broers, de zus, de thuiszorg, de huisarts, het verzorgingstehuis en de politie. De in het rapport geformuleerde onderzoeksvraag was: “Is er sprake van huiselijk geweld en/of een vorm van ouderenmishandeling.” Het perspectief is lopende het onderzoek echter (volledig) gekanteld. Het onderzoek was namelijk gestart vanwege de door klaagster gedane melding van mishandeling door haar broers/zus, terwijl de uiteindelijke conclusie van Veilig Thuis was dat niet de twee broers en zus van klaagster moeder (geestelijk) mishandelden, maar klaagster zelf. De in het MDO van 17 september 2020 afgesproken stappen, zoals het bij moeder nagaan hoe de financiën waren geregeld, lijken niet meer (volledig) te zijn gevolgd. 
Veilig Thuis had klaagster van deze wisseling in perspectief op de hoogte moeten stellen. Dit heeft Veilig Thuis niet gedaan. Ook heeft Veilig Thuis nagelaten haar bevindingen aan klaagster kenbaar te maken, zodat zij daarop had kunnen reageren.
Naar het oordeel van het college was de kanteling van het perspectief en het veranderen van het onderzoek, in die zin dat het onderzoek zich zou gaan richten op de rol van klaagster, een complicatie die op het moment van kanteling, maar in ieder geval op het MDO van 9 november 2020 besproken had moeten worden.     
Het had ook voor de hand gelegen om in het rapport toe te lichten waarom de broers en zus in de visie van onderzoekster kennelijk geen rol speelden bij manipulatie en ouderenmishandeling van moeder en waarom er niet gekeken is naar hoe de financiële zaken van moeder liepen. Dit betrof immers de melding van klaagster en bij het plan van aanpak (MDO 17 september 2020) was afgesproken dat bij contact met moeder gevraagd zou worden naar hoe de financiële zaken waren geregeld en of er iemand toegang tot haar rekening gehad. Daarnaast was de verhouding tussen de kinderen onderling ook nadrukkelijk in het plan van aanpak opgenomen.
De vraag is welke rol beklaagde in deze heeft gehad. Beklaagde heeft samen met onderzoekster het aanvankelijke plan van aanpak besproken en is bij het MDO van 9 november 2020 door onderzoekster op de hoogte gesteld van haar conclusies. In haar consulterende en adviserende rol had beklaagde onderzoekster erop moeten wijzen dat het perspectief van het onderzoek was gewijzigd met alle gevolgen van dien. Dat heeft zij niet gedaan. Zij had met de onderzoekster moeten bekijken of het oorspronkelijk gemaakte plan van aanpak diende te worden herzien en/of (nog) niet uitgevoerde stappen alsnog hadden moeten worden uitgevoerd. 
Beklaagde had onderzoekster erop moeten wijzen dat zij klaagster op de hoogte had moeten brengen van de verdenkingen jegens klaagster en de uitlatingen van haar familieleden en instanties. Zij had onderzoekster er daarbij ook op moeten wijzen dat zij klaagster in de gelegenheid diende te stellen haar kant van het verhaal te laten horen en dat pas hierna een (eind)conclusie mogelijk was. Beklaagde had voorts niet akkoord mogen gaan met het rapport van onderzoekster, ook niet als concept-rapportage.
Het college is van oordeel dat er geen gedegen onderzoek met betrekking tot de rol van klaagster heeft plaatsgevonden en dat beklaagde hiervan een verwijt kan worden gemaakt. 
Het college komt tot de conclusie dat klachtonderdelen a, b en c gegrond zijn.
5.4
Klachtonderdeel d
Veilig Thuis hanteert een handelingsprotocol. Volgens klaagster heeft Veilig Thuis dit protocol – in ieder geval – niet nageleefd met betrekking tot de onderdelen “hoor- en wederhoor”, “feitenonderzoek/meningen”, “toestemming bij het delen van informatie”, “veiligheidsmaatregelen” en “reden intrekking melding”. 
Het college is van oordeel dat het genoemde protocol van Veilig Thuis ook voor beklaagde geldt en dat zij een onderzoeker erop dient te wijzen als zij constateert dat het protocol (mogelijk) niet wordt nageleefd. Het college zal hieronder per door klaagster naar voren gebracht onderdeel nagaan of het protocol is nageleefd en zo niet, of beklaagde daarvan een verwijt kan worden gemaakt. 
5.4.1
Hoor- en wederhoor
In hoofdstuk 2 van het handelingsprotocol staan algemene richtlijnen voor alle diensten en activiteiten. In artikel 3 van dit hoofdstuk staat dat direct betrokkenen in de gelegenheid worden gesteld hun visie te geven op de melding op hun situatie. Klaagster is niet in de gelegenheid gesteld om haar visie op haar handelen te geven. In artikel 7 van dit hoofdstuk zijn bepalingen opgenomen over de zorgvuldige omgang met informatie. Eén van deze bepalingen houdt in dat Veilig Thuis hoor en wederhoor toepast. Klaagster is niet in de gelegenheid gesteld te reageren op de verklaringen van haar familieleden en instanties en de verdenking van Veilig Thuis. Hiermee is het beginsel van hoor- en wederhoor geschonden. Uit wat hiervoor onder 5.3 is overwogen volgt dat beklaagde hiervan een verwijt kan worden gemaakt. 
5.4.2
Feitenonderzoek/meningen
In artikel 7 van hoofdstuk 2 van het handelingsprotocol staat 
“Veilig Thuis scheidt feiten en interpretaties
Bij alle informatie die Veilig Thuis verzamelt, zowel eigen informatie als van anderen, bijvoorbeeld van een melder, een informant of een directbetrokkene, worden de feiten gescheiden van de interpretaties van deze feiten”
In de rapportage wordt onvoldoende onderscheid gemaakt tussen subjectieve informatie afkomstig van betrokkenen, feiten en interpretaties van deze feiten. Een voorbeeld daarvan zijn de genoemde voorbeelden bij de conclusie van de onderzoekster dat het gedrag en de acties van klaagster psychische schade oplevert voor moeder: 
“dat melder ongevraagd en tegen de wens van moeder contact op blijft nemen (fysiek, telefoon, post), melder moeder onder druk zet, melder klachten indient tegen zorgverleners van moeder terwijl moeder tevreden is over de zorg, melder moeder onder druk zet, melder de telefoon afneemt en melder bij de rechtbank een maatregel wilde afdwingen over het recht van wilsbeschikking van moeder.” 
Nu klaagster niet is gehoord over deze opsomming van klachten over haar, kan niet worden aangenomen dat het hier vaststaande feiten betreft. Zij worden echter wel als zodanig gepresenteerd. Beklaagde heeft in haar consulterende en adviserende rol kennis genomen van het rapport voordat dit verzonden zou worden naar de betrokkenen. Zij had op dat moment kunnen zien dat het rapport op dit punt niet in overeenstemming was met genoemde bepaling van het protocol en de onderzoeker daarop kunnen en moeten wijzen. Door dit achterwege te laten heeft zij onvoldoende zorgvuldig gehandeld. 
5.4.3
Toestemming bij delen informatie
In artikel 7 van hoofdstuk 2 van het handelingsprotocol (Veilig Thuis draagt informatie zorgvuldig over) staat: 
 “In alle gevallen waarin Veilig Thuis informatie overdraagt, bijvoorbeeld aan lokale teams, aan de politie of aan de Raad voor de Kinderbescherming bewaakt Veilig Thuis dat zoveel mogelijk feitelijke informatie wordt overgedragen. Meent Veilig Thuis dat het ook noodzakelijk is een mening, een oordeel of een hypothese over te dragen dan scheidt Veilig Thuis deze van de feiten. Veilig Thuis vermeldt daarbij uitdrukkelijk van wie de mening, het oordeel of de hypothese afkomstig is en op welke feiten deze berust. Indien Veilig Thuis melders of informanten anonimiteit heeft toegezegd, bewaakt Veilig Thuis dat hun identiteit niet aan de ontvanger van de informatie bekend wordt gemaakt.”
In artikel 12.2.1 van het handelingsprotocol staat dat Veilig Thuis professionals de feedback verstrekt die noodzakelijk is voor een goede uitoefening van hun taken en bevoegdheden. Een vergelijkbare bepaling is in 12.2.3 vastgelegd ten aanzien van het professionele netwerk (bijvoorbeeld de huisarts). In 12.2.2 is bepaald dat de feedback aan omstanders en het informele netwerk beperkt is. 
Onderzoekster heeft (in overleg met en met instemming van beklaagde) het integrale rapport gedeeld met het verzorgingshuis, waar moeder toen al niet meer verbleef, de thuiszorg, de huisarts, de politie en de familie. Waarom onderzoekster het integrale rapport met al de genoemde instanties heeft gedeeld, is niet duidelijk en heeft onderzoekster in het rapport niet toegelicht. Het college is van oordeel dat onderzoekster dit tenminste in haar rapport had moeten toelichten. 
Zonder nadere toelichting is onduidelijk waarom het rapport in zijn geheel moest worden gedeeld met instanties en waarom – bijvoorbeeld – niet kon worden volstaan met het delen van de belangrijkste conclusie of een aanbeveling. De enkele omstandigheid dat moeder graag wilde dat het rapport gedeeld werd met instanties en betrokkenen ontsloeg Veilig Thuis niet van de verantwoordelijkheid bij de afweging de rapportage in zijn geheel te delen mede de belangen te wegen van de personen die in de rapportage betrokken zijn. Waarom niet kon worden volstaan met een beperkte feedback is tot op heden onduidelijk gebleven. 
Het voorgaande geldt nog sterker voor de beslissing het rapport in zijn geheel te delen met het informele netwerk, zoals de overige familieleden. Dat er geen andere mogelijkheid was de veiligheid van moeder (voldoende) te dienen dan door het delen van de volledige rapportage met de familie blijkt niet, laat staan dat dit belang is afgezet tegen het eveneens zwaarwegende belang van klaagster om te voorkomen dat haar privacy wordt geschonden (en betrokkenen misbruik kunnen maken van de verkregen informatie). 
Uit het voorgaande volgt dat ook in dit opzicht is gehandeld in strijd met het handelingsprotocol. Aangezien de beslissing het rapport integraal te delen met instemming van beklaagde is genomen tijdens het MDO op 9 november 2020, was beklaagde hier medeverantwoordelijk voor en kan haar hiervan ook in tuchtrechtelijke zin een verwijt worden gemaakt.  
5.4.4
Veiligheidsmaatregelen
Hierbij benoemt klaagster dat Veilig Thuis had moeten ingrijpen toen bleek dat klaagster aangifte had gedaan van bedreiging en binnendringen van haar huis. 
Klaagster heeft in dit kader verwezen naar artikel 9.3 van het handelingsprotocol. Hierin staat onder meer het volgende:
“In het geval de bedreiging van de veiligheid van een of meer direct betrokkenen om directe interventie vraagt, kan Veilig Thuis:
-    Direct veiligheidsafspraken opstellen en (doen) uitvoeren;
-    Vervolgens of parallel daaraan de nog niet eerder uitgevoerde onderdelen van de dienst Voorwaarden & Vervolg uitvoeren.”
Op het MDO van 9 november 2020 heeft onderzoekster met beklaagde besproken dat klaagster haar melding wilde intrekken. De reden van de intrekking is in het verslag niet genoemd. Het college gaat er wel vanuit dat deze besproken is. 
Het is het college niet gebleken dat beklaagde/onderzoekster/Veilig Thuis iets heeft gedaan op de door klaagster naar voren gebrachte aangifte tegen haar familie. Uit artikel 9.3 van het handelingsprotocol blijkt dat dit ook niet een verplichting is, maar een mogelijkheid. Het college is van oordeel dat het niet ondernemen van actie naar aanleiding van de aangifte in de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd was. Van de door klaagster gestelde huisvredebreuk/bedreiging was al aangifte gedaan en er was geen sprake van lichamelijk letsel als gevolg van een fysiek treffen. Van een bedreiging van de veiligheid van klaagster die om directe interventie vroeg was dan ook geen sprake (meer). 
5.4.5
Reden intrekking melding
In artikel 6.6 van het handelingsprotocol van Veilig Thuis staat onder meer het volgende:
“2. Melder wil intrekken, Veilig Thuis wil vervolgstappen zetten
Meent Veilig Thuis dat de melding tot vervolgstappen dient te leiden, ook na het contact met de melder over zijn/haar wens tot intrekking van de melding, dan blijft de melding in het registratiesysteem staan. Aan de melding wordt wel toegevoegd dat de melder zijn/haar melding wilde intrekken, wanneer hij/zij deze wens te kennen gaf, welke reden hij/zij daarvoor noemde en op grond waarvan Veilig Thuis de melding toch bewaart.” 
Klaagster wilde haar melding intrekken omdat klaagster volgens haar op 8 november 2020 door haar broer en 3 andere familieleden bij haar thuis bedreigd was. Hiervan heeft klaagster aangifte gedaan bij de politie. 
Uit het rapport van onderzoekster blijkt dat klaagster op 9 november 2020 het verzoek heeft gedaan om de melding in te trekken, maar dat Veilig Thuis heeft besloten dit verzoek niet te honoreren, omdat het onderzoek was afgerond en Veilig Thuis geconcludeerd had dat er wel degelijk sprake was van een vorm van oudermishandeling.
Het college stelt vast dat in het rapport niet staat vermeld waarom klaagster haar melding wilde intrekken. Op grond van het geldende protocol had onderzoekster de reden van de intrekking van de melding in haar rapport moeten vermelden.
Dat klaagster haar melding wilde intrekken is besproken op het MDO van 9 november 2020. Beklaagde had in haar adviserende en consulterende rol onderzoekster erop moeten wijzen dat zij in het rapport diende te vermelden waarom klaagster haar melding wilde intrekken. Door dit na te laten is beklaagde tekort geschoten in haar adviserende en consulterende rol. 
5.4.6
Uit wat hiervoor onder 5.4.1, 5.4.2, 5.4.3 en 5.4.5 is overwogen volgt dat klachtonderdeel d in zoverre gegrond is.
5.5
Klachtonderdeel e
Dit klachtonderdeel stemt overeen met wat klaagster bij klachtonderdeel d over het delen van informatie zonder toestemming aan de orde heeft gesteld. Uit wat hiervoor onder 5.4.3 is overwogen volgt al dat ook dit klachtonderdeel gegrond is. 
5.6
Slotsom
Nu alle klachten gegrond zijn zal het college beklaagde een maatregel opleggen. Met name het schenden van het beginsel van hoor en wederhoor en het achterwege laten van een kenbare belangenafweging bij het verzenden van de (integrale) rapportage betreffen ernstige verwijten, waarvoor zonder meer een berisping op haar plaats is. Het college ziet geen aanleiding een lichtere maatregel op te leggen. Het college weegt daarbij mee dat beklaagde geen inzicht heeft getoond in haar handelen en zich dus niet toetsbaar heeft opgesteld. Tijdens de mondelinge behandeling wees beklaagde voortdurend naar de rol en de verantwoordelijkheid van onderzoekster en minimaliseerde zij haar eigen rol naar het oordeel van het college ten onrechte. Het college zal beklaagde de maatregel van berisping opleggen.” 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4.     Beoordeling van het beroep
Zaak in het kort
4.1    De zaak gaat over het onderzoek dat Veilig Thuis heeft gedaan naar de vraag of sprake was van huiselijk geweld en/of een vorm van ouderenmishandeling van de moeder van klaagster door de broers en zuster van klaagster. Dit naar aanleiding van een zorgmelding van klaagster. Het onderzoek is uitgevoerd door een medewerker van Veilig Thuis. De gz psycholoog is als gedragswetenschapper betrokken geweest bij het onderzoek en het opstellen van de eindrapportage. Veilig Thuis is in de eindrapportage tot de conclusie gekomen dat het beeld van emotionele mishandeling van de moeder van klaagster door de broers en zuster van klaagster niet wordt bevestigd en dat sprake is van psychische mishandeling door klaagster zelf. 
4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat - kort weergegeven - de eindrapportage naar inhoud en wijze van totstandkoming niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen en dat de protocollen van Veilig Thuis, die regels bevatten voor zaken als hoor en wederhoor en het delen van informatie, ten onrechte niet zijn nageleefd. Verder heeft dat college geoordeeld dat de gz psycholoog hiervan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan de gz-psycholoog de maatregel van berisping opgelegd.
Standpunten van partijen
4.3    De gz-psycholoog is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege die beslissing te vernietigen, de klachten alsnog ongegrond te verklaren en de maatregel van berisping in te trekken. 
4.4    De gz-psycholoog betwist in beroep dat het onderzoek - onder meer gelet op een kanteling van het perspectief ervan - niet zorgvuldig is geweest en dat de eindrapportage niet op de juiste wijze tot stand is gekomen. Haar belangrijkste grief is echter dat het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing geen rekening heeft gehouden met de wijze waarop binnen Veilig Thuis de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende medewerkers zijn verdeeld. De gz psycholoog maakt als gedragswetenschapper deel uit van de vakinhoudelijke Gedragswetenschappelijke Staf van het G. Deze staf is vakinhoudelijk ondersteunend en adviserend in het kader van inhoudelijk beleid en methodieken. De gedragswetenschapper coacht onderzoekers zodanig dat zij in staat zijn om de jeugdige of de volwassene te begeleiden. Bij Veilig Thuis is (echter) de onderzoeker leidend in de uitvoering van het werk en verantwoordelijk voor de besluiten die genomen moeten worden. Een gedragswetenschapper die uitsluitend adviserend optreedt, kan niet verantwoordelijk worden gehouden voor de inhoud van een (definitieve) eindrapportage die zij niet heeft opgesteld en die niet in de definitieve versie aan haar is voorgelegd, aldus de gz-psycholoog.
4.5    Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege - impliciet - het beroep te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te handhaven. 
Oordeel Centraal Tuchtcollege
4.6    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 30 januari 2023 is dat debat voortgezet.
4.7       De behandeling in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klacht en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Het Centraal Tuchtcollege komt net als het Regionaal Tuchtcollege tot de conclusie dat het onderzoek en de eindrapportage niet voldoen aan de daaraan te stellen eisen en dat de protocollen van Veilig Thuis op meerdere onderdelen niet zijn nageleefd. 
4.8    Het Centraal Tuchtcollege voegt daar nog het navolgende aan toe. De onderzoekster was primair verantwoordelijk voor het onderzoek, zoals door de 
gz-psycholoog is aangevoerd. Daarnaast heeft echter de gz-psycholoog als 
gedragswetenschapper inbreng gehad gedurende het onderzoek. In gevallen waarin 
wordt samengewerkt in de zorg moet als uitgangspunt worden genomen dat elke bij die behandeling betrokken zorgverlener een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens de betrokkenen. De BIG-geregistreerde gz-psycholoog kan, gezien de inhoudelijke betrokkenheid bij het dossier, verantwoordelijk worden gehouden voor de kwaliteit van haar advisering in het kader van dit onderzoek en met betrekking tot de eindrapportage en de verspreiding daarvan bij de MDO’s van 17 september 2020 en 9 november 2020. Op basis van het onderzoek en de rapportage zijn zeer ingrijpende beslissingen genomen. De belangen van klaagster zijn daarbij onvoldoende in acht genomen. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de gz-psycholoog bij haar advisering op meerdere onderdelen onjuist heeft gehandeld en dat haar daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. 
4.9    Uit het voorgaande volgt dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht gegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is voorts met dat college van oordeel dat in dit geval een berisping op zijn plaats is en dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing. Ook in beroep heeft de GZ-psycholoog geen inzicht getoond in haar handelen en toont zij zich niet verantwoordelijk voor haar aandeel in de totstandkoming, de inhoud en de verspreiding van het onderzoeksrapport. Het beroep wordt daarom verworpen. Dit betekent dat de maatregel van berisping in stand blijft.
5.    De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
                verstaat dat de maatregel van berisping gehandhaafd blijft.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; M.P. den Hollander en H.M. Wattendorff, leden juristen en B. van Giessen en F.D.F. Steenbakkers, leden-
beroepsgenoten, en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 24 maart 2023.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.