ECLI:NL:TGZCTG:2023:5 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1457

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:5
Datum uitspraak:	09-01-2023
Datum publicatie:	10-01-2023
Zaaknummer(s):	C2022/1457
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verloskundige. Klaagster was sinds januari 2019 in zorg bij de verloskundigenpraktijk waar de verloskundige werkzaam is. Klaagster was toen ruim 26 weken zwanger van haar derde kind. Omdat klaagster eerder in het buitenland is bevallen kon de praktijk geen medische gegevens van de geboortes van haar eerste kinderen opvragen. Toen klaagster ruim 40 weken zwanger was begon de bevalling. Klaagster wilde graag thuis bevallen. In verband met tekenen van foetale nood heeft een verloskundige in opleiding – onder eindverantwoordelijkheid van de verloskundige – een episiotomie gezet, waarna het kindje van klaagster is geboren. Klaagster werd met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht waar de episiotomie is gehecht. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij:1) De knip ten onrechte links heeft gezet in plaats van rechts;2) Te ver heeft ingeknipt.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1457 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. R.J. Michielsen, advocaat te Hoogvliet Rotterdam,
tegen
C., werkzaam als verloskundige, werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. S. Dik, verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 15 oktober 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de verloskundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 mei 2022, onder nummer A2021/3576 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verloskundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 december 2022, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Michielsen en haar partner. Ook de verloskundige was aanwezig, bijgestaan door mr. Dik. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. Mr. Dik heeft dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege en aan de wederpartij heeft overhandigd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.
“2.    Waar gaat de zaak over?
2.1    Klaagster was sinds 10 januari 2019 in zorg bij de verloskundigenpraktijk waar verweerster werkzaam is. Klaagster was toen 39 jaar oud en 26 weken en drie dagen zwanger van haar derde kind. Klaagster was uit E. afkomstig en kort tevoren in Nederland gearriveerd. In het medisch dossier is genoteerd dat de communicatie met klaagster moeizaam verliep. Klaagster had al twee oudere kinderen van rond de 20. Het waren twee ongecompliceerde zwangerschappen en bevallingen geweest met twee keer een  episiotomie (een “knip”). Omdat klaagster in E. bevallen was kon de praktijk geen medische gegevens van de geboortes van haar eerste twee kinderen opvragen.
2.2    Klaagster wilde graag thuis bevallen. De bevalling begon op april 2019 bij veertig weken en vier dagen. De verloskundige heeft samen met een verloskundige in opleiding de bevalling van klaagster begeleid. In verband met tekenen van foetale nood heeft de verloskundige in opleiding om 22:52 uur – onder eindverantwoordelijkheid van de verloskundige – een episiotomie gezet, waarna om 22:54 uur de zoon van klaagster is geboren. 
2.3    Vanwege ruim bloedverlies en het niet (goed) loslaten van de placenta na de bevalling heeft de verloskundige klaagster met de ambulance naar het ziekenhuis laten brengen, waar operatief placentaresten zijn verwijderd, de episiotomie is gehecht en klaagster een bloedtransfusie heeft gekregen.
3.    Wat houdt de klacht in?
Klaagster verwijt de verloskundige dat zij:
1)    de knip ten onrechte links gezet heeft in plaats van rechts;
2)    te ver heeft ingeknipt.
4.    Wat is het verweer?
De verloskundige heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.
5.    Wat zijn de overwegingen van het college?
5.1    Het college komt tot de conclusie dat de verloskundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat als volgt toe.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2    De vraag die moet worden beantwoord is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk handelende’ verloskundige. Het college gaat daarbij uit van de geldende beroepsnormen en wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Dat klaagster klachten heeft overgehouden na de bevalling is bijzonder vervelend. Dat betekent echter niet automatisch dat de episiotomie niet op een juiste wijze is uitgevoerd, omdat een vrouw ook na een juist gezette knip of het hechten daarvan klachten kan houden. 
Klachtonderdeel 1: is de knip ten onrechte links gezet in plaats van rechts?
5.3    Klaagster heeft ter toelichting van dit klachtonderdeel aangevoerd dat de knip rechts had moeten worden geplaatst, omdat daar een litteken zit van de knip van een eerdere bevalling. 
5.4    De verloskundige heeft aangevoerd dat zij er voor de bevalling niet mee bekend was dat klaagster eerder een episiotomie naar rechts heeft gehad en dat zij ook tijdens de bevalling geen litteken daarvan heeft gezien. De richtlijnen geven geen voorschriften voor het links of rechts plaatsen van een knip. In feite is het met name afhankelijk van de vraag of de verloskundige links- of rechtshandig is. Voor de verloskundige, die rechtshandig is, is het gebruikelijk om de knip links te zetten. Kennelijk was ook de verloskundige in opleiding rechtshandig.
5.5    In verband met een aansprakelijkstelling door klaagster van de verloskundigen-praktijk is in 2020 een deskundigenrapport uitgebracht. Het rapport vermeldt dat een episiotomie meestal wordt geplaatst over een eerder litteken, als er een eerdere episiotomie is geweest. De deskundige vermeldt ook dat op de meegezonden foto geen duidelijk herkenbare tekenen van eerdere episiotomieën te vinden zijn, wat onderschrijft dat de geplaatste episiotomie bij deze derde bevalling waarschijnlijk werd geplaatst over de oude littekens heen.
5.6    Er is tussen partijen geen discussie over dat er aanleiding was voor de knip en dat klaagster daarvoor ook toestemming heeft gegeven.  De plaats waar geknipt wordt is – zoals ook door de verloskundige is gemeld – met name afhankelijk van de vraag of degene die de knip zet links- of rechtshandig is. Dat een rechtshandige in beginsel links inknipt is dus logisch. Wel proberen verloskundigen in de praktijk onnodige littekenvorming te voorkomen door bij een volgende episiotomie de knip te plaatsen over een oud litteken heen, voor zover dat mogelijk is. 
5.7    De verloskundige was er niet op bedacht dat in dit geval de eerdere episotomieën mogelijk niet links waren geplaatst, mede omdat informatie daarover ontbrak. Zij behoefde daar ook niet op bedacht te zijn, omdat – zo vermeldt het deskundigenrapport – er bij klaagster geen herkenbare littekens van een eerdere episiotomie te zien waren. Het college heeft geen nadere informatie ontvangen dat deze vermelding in het rapport niet juist zou zijn. Reeds daarom had de verloskundige geen reden om af te wijken van de voor haar gebruikelijke handelwijze om de knip links te plaatsen. Ook al zou echter wel littekenweefsel rechts te zien zijn geweest, dan nog zou de verloskundige bij deze bevalling de knip links hebben mogen (laten) zetten, omdat het voor haar en/of voor de verloskundige in opleiding als rechtshandige niet goed mogelijk was om de knip rechts te plaatsen. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de verloskundige is geen sprake.   
Klachtonderdeel 2: is er te ver ingeknipt?
5.8    Uitgangspunt bij een episiotomie is dat wordt ingeknipt met de lengte van de schaar. Een knip van 6 tot 7 centimeter is niet ongebruikelijk. De deskundige heeft in het rapport  genoteerd dat de lengte van de knip “op zicht wat lang oogt”. Dat kan komen doordat de knip verlengd werd (wat niet in het medisch dossier wordt genoemd) of door een verdere inscheuring door de geboorte. De deskundige heeft op basis van de beschikbare informatie niet kunnen vaststellen dat de knip te groot is geweest. 
Omdat klaagster na de bevalling naar het ziekenhuis is gebracht, waar onder meer de episiotomie is gehecht, heeft het college met toestemming van klaagster informatie opgevraagd bij het ziekenhuis over de ingreep die klaagster daar heeft ondergaan. In de daarop ontvangen medische informatie, waaronder het operatieverslag, wordt geen melding gemaakt van bijzonderheden. Met betrekking tot de episotomie is alleen vermeld dat deze is gehecht. Op grond hiervan mag ervan uitgegaan worden, dat de knip geen bijzonderheden te zien gaf en dus niet noemenswaardig groot is geweest. Ook met betrekking tot dit klachtonderdeel is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de verloskundige geen sprake. 
Conclusie
5.9    De conclusie is dat de klacht in beide onderdelen kennelijk ongegrond is.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 2. “Waar gaat de zaak over?” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.    Beoordeling van het hoger beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klaagster heeft tot doel dat het Central Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de klacht alsnog gegrond verklaart.
4.2    De verloskundige heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.
Inhoudelijke beoordeling
4.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. 

4.4    In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 14 december 2022 is dat debat voortgezet. 
4.5    Klaagster heeft op de zitting van 14 december 2022 naar voren gebracht dat de episiotomie niet had mogen worden overgelaten aan de verloskundige in opleiding. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat deze klacht niet bij het Regionaal Tuchtcollege is aangevoerd. Dit is een nieuwe klacht van klaagster. De procedure in beroep is bedoeld om het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachten of bepaalde onderdelen daarvan ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. In beroep kunnen dan ook geen nieuwe klachten aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd. Voor dat deel zal het Centraal Tuchtcollege klaagster dan ook niet-ontvankelijk verklaren in haar beroep.
4.6    De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Dit betekent dat de klacht van klager faalt en het beroep zal worden verworpen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld; 
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; H. de Hek en 
E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en J.C.A. van de Coevering-de Graaff en 
A.J.E.M. van der Ven-van Dam, leden-beroepsgenoten en C.J.M. Manders, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 9 januari 2023.
        Voorzitter   w.g.            Secretaris w.g.