ECLI:NL:TGZCTG:2023:46 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1621

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:46
Datum uitspraak:	15-03-2023
Datum publicatie:	15-03-2023
Zaaknummer(s):	C2022/1621
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen ambulanceverpleegkundige. De zoon van klaagster heeft 112 gebeld in verband met onwel worden van klaagster. Beklaagde is met de ambulance naar de woning van klaagster gekomen en heeft haar onderzocht. Hij heeft geconcludeerd dat er geen aanleiding was om klaagster over te brengen naar het ziekenhuis. Later die dag heeft de familie van klaagster opnieuw 112 gebeld en is klaagster na onderzoek door een ander ambulanceteam naar het ziekenhuis meegenomen. Onderzoek in het ziekenhuis wees uit dat sprake was van een herseninfarct. Klaagster verwijt beklaagde een onjuiste en/of onzorgvuldige behandeling en onzorgvuldig onderzoek, een onjuiste diagnose en ten onrechte niet meenemen en/of doorverwijzen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1621 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. H. Celik, advocaat te Maastricht
tegen
C., werkzaam binnen de D. Verweerder in beide instanties. 
gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne advocaat te Eindhoven. 
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 29 september 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 juli 2022, onder nummer Z2021/3511 heeft dat college de klacht ongegrond verklaard. 
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 februari 2023 behandeld. Verschenen zijn de gemachtigde van klaagster, haar zoon en haar partner. Ook de verpleegkundige was aanwezig bijgestaan door mr. J.F. Groen. Klaagster was niet bij de zitting aanwezig.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Op zondag 20 november 2016 heeft de zoon van klaagster om 12.46 uur 112 gebeld in verband met het onwel worden van klaagster. Hierop is de ambulancedienst van D. ingeschakeld met urgentiecode A1.
Hierover is in het medisch kladblok van de meldkamer de volgende notitie gemaakt:  
“U1 – AMBU Breathing bedreigd Zeer grote taalbarrière, man belt voor moeder. Erg in paniek, geen verwondingen. (Geschatte) leeftijd: 50 jaar Afwijkende ABCD-criteria: Kortademig, ernst = Hevig Kleur = Bleek”
Om 13.01 uur is de ambulance bij de woning van klaagster gearriveerd. Het team van deze ambulance bestond uit beklaagde, als ambulanceverpleegkundige, en een ambulancechauffeur.
Beklaagde heeft klaagster vervolgens onderzocht volgens de ABCDE-methodiek. Hierbij waren de zoon van klaagster en een buurvrouw aanwezig. Op basis van het verrichte onderzoek heeft beklaagde in de ritgegevens onder “primary survey” de volgende resultaten omschreven: 
Airway                vrij
Breathing            sufficient
SAT                100
RESP                22
VAG Links            Ja
VAG Rechts            Ja
Circulation            sufficient
Hartfrequentie aantal        78
SYS [mmHg]            138
DIA [mmHg]            91
Disability            Alert
Pupil                PEARLL
Overig                houd zich niet aanspreekbaar veel emoties
Daarnaast heeft beklaagde onder “secondary survey” het volgende genoteerd:
“dame na heftig tel gesprek met fam. overstuur lichte hvs. advies even rustig bij laten komen zonder de gehele fam er om heen geeft geen antwoord op vragen houd ogen stijf dicht.”  
Beklaagde heeft geconcludeerd dat er geen aanleiding was om klaagster over te brengen naar het ziekenhuis.
Later die middag, om 15.57 uur, heeft de familie van klaagster opnieuw 112 gebeld in verband met klaagsters toestand. Hierop kwamen om 16.05 uur twee andere broeders van D. ter plaatse. Na onderzoek is door hen aanleiding gezien klaagster mee te nemen naar het ziekenhuis in E.. Hiervan is de volgende notitie gemaakt:
“Vrouw, vanmiddag om ong. 13.30 u paniekaanval, ambu tp geweest. Vrouw zou gezegd hebben dat zicht en gehoor verminderd was en had pijn in haar arm, hiermee bekend. Sindsdien niet meer gesproken, leek parese rechts te hebben volgens fam. AB gb C scope SR, RR gb D reageert op pijnprikkel, lijkt ook psychogeen, trekt nl wel terug bij bewegen, blijft wel rechtop zitten, draait ogen weg. Pup gb, gluc hoog. Spreekt niet. EMV 2/5/1? Niet te testen neurologisch, werkt niet mee ondanks herhaaldelijk proberen, ook door fam. SEH E., uitsluiten CVA.”
Onderzoek in het ziekenhuis wees uit dat sprake was van een herseninfarct, waarvoor klaagster uiteindelijk is overgebracht naar het ziekenhuis in F..
3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven -:
a)    een onjuiste en/of onzorgvuldige behandeling en onzorgvuldig onderzoek;
b)    een onjuiste diagnose;
c)    ten onrechte niet meenemen en/of doorverwijzen.
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde is van mening dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hij heeft de hem gemaakte verwijten gemotiveerd bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder, bij de bespreking van de klachtonderdelen, nader ingegaan.
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
Algemeen
5.1
Het college moet beoordelen of beklaagde bij zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij is van belang wat toen in zijn beroepsgroep als norm of standaard gold.
Ten aanzien van de klachtonderdelen
5.2
Vanwege de onderlinge samenhang zal het college de klachtonderdelen gezamenlijk bespreken. 
Uit de beschikbare gegevens blijkt dat beklaagde in het kader van het ABCDE-onderzoek heeft geconstateerd dat de pupillen van klaagster gelijk van vorm waren en reageerden op licht, hetgeen erop duidt dat er op dat moment geen signalen waren die wezen op neurologische afwijkingen. Daarnaast heeft het college geen aanleiding om te twijfelen aan beklaagdes verklaring dat hij een zogenaamde FAST-test (Face Arm Speech Time) bij klaagster heeft afgenomen, waarbij door hem geen bijzonderheden zijn waargenomen. Het college betrekt hierin dat naast beklaagde ook de ambulancechauffeur onder ede verklaard heeft dat deze test is afgenomen. Dat dit door beklaagde niet genoteerd is (omdat dit op dat moment nog niet standaard in het ritformulier was opgenomen), doet hieraan niet af. Wat betreft de taal/spraak van klaagster is daarbij van belang dat de communicatie tussen klaagster en beklaagde niet rechtstreeks verliep vanwege een taalbarrière. Beklaagde kreeg via de aanwezige zoon en buurvrouw wel antwoord op zijn vragen aan klaagster. Beklaagde heeft ervan uit mogen gaan dat deze antwoorden van klaagster zelf kwamen en dat een taal-/ spraakstoornis niet aan de orde was. 
Volgens klaagster had zij op de bank geürineerd en had dit voor beklaagde aanleiding moeten zijn voor nader onderzoek. Beklaagde stelt dat hij geen urineverlies heeft waargenomen. Omdat klaagster en beklaagde op dit punt een andere lezing hebben van de feiten en ook de verklaringen in het dossier hierover uiteenlopen, kan niet worden vastgesteld dat beklaagde hier signalen gemist heeft. 
Overigens blijkt uit het dossier dat pas vanaf 13.30 uur, dus ná het bezoek van beklaagde, sprake was van uitvalsverschijnselen en dat klaagster sindsdien meer en andere klachten had.  
Dit leidt tot de conclusie dat er op het moment van onderzoek door beklaagde geen symptomen waren op basis waarvan nader onderzoek was aangewezen. Naar het oordeel van het college kan beklaagde dan ook niet worden verweten dat zijn onderzoek onzorgvuldig is geweest. 
Daarnaast volgt het college klaagster niet in haar verwijt dat beklaagde een onjuiste diagnose heeft gesteld. Volgens beklaagde was aan hem verteld dat klaagster overstuur was vanwege een heftig telefoongesprek met familie. De echtgenoot van klaagster heeft later die dag, bij de spoedeisende hulp in het ziekenhuis, eveneens verklaard over dit telefoongesprek. Dit bevestigt de verklaring van beklaagde hierover. Gelet hierop en gelet op de andere onderzoeksgegevens, heeft beklaagde kunnen komen tot de door hem gestelde werkhypothese van lichte hvs. Beklaagde heeft daarom ook geen aanleiding hoeven zien om klaagster mee te nemen en/of door te verwijzen.
Dit betekent dat de klacht, in alle onderdelen, ongegrond is. 
Conclusie
5.3
Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.    Beoordeling van het hoger beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klaagster heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de klacht alsnog gegrond verklaart. Daarnaast vraagt zij om vergoeding van de door haar gemaakte proceskosten.
4.2    De verpleegkundige heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.
Inhoudelijke beoordeling
4.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. 
4.4    In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 13 februari 2023 is dat debat voortgezet.
4.5    Het beraad in raadkamer in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Dit betekent dat ook het Centraal Tuchtcollege de klacht van klaagster ongegrond vindt en dat het beroep zal worden verworpen.
Proceskosten
4.6    Aangezien het beroep van klaagster wordt verworpen, is er geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep. 
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; A.S. Gratama en 
A.R.O. Mooy, leden-juristen en L. Maasdam en H.A. de Visser leden-beroepsgenoten en C.J.M. Manders, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 15 maart 2023.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.