ECLI:NL:TGZCTG:2023:160 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1828

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:160
Datum uitspraak:	29-11-2023
Datum publicatie:	30-11-2023
Zaaknummer(s):	C2023/1828
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen plastisch chirurg. Klaagster is eind november 2012 geopereerd door een oncologisch chirurg (ook aangeklaagd: C2023/1827) en de plastisch chirurg. Deze operatie bestond uit een ablatio mammae (door de oncologisch chirurg) aan beide zijden en een directe reconstructie van de borst (door de plastisch chirurg) door middel van borstimplantaten. De operatie is ongecompliceerd verlopen. Begin december 2012 heeft klaagster contact opgenomen met de SEH vanwege een zwart rondje rondom de tepel. Twee dagen daarna heeft klaagster de polikliniek van de collega chirurg bezocht. Zij heeft twee collega’s in consult gevraagd. In de namiddag die dag heeft de plastisch chirurg klaagster gezien. Hij achtte haar toestand niet acuut, in die zin dat een opname was geïndiceerd en antibiotica voor. De plastisch chirurg heeft de dag erna onder lokale verdoving de necrose van de rechtertepel verwijderd. Na diverse vervolgingrepen is ook het implantaat verwijderd en is een tissue expander aangebracht. Twee dagen na deze operatie is een infectie ontstaan rondom de tissue expander en is deze onder narcose verwijderd. Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij niet aan klaagster heeft meegedeeld wie de hoofdbehandelaar was voor en na de operatie eind november 2012, dat hij de operatie eind november 2012 niet naar behoren heeft uitgevoerd en dat hij geen (hoofd)verantwoordelijkheid heeft genomen en klaagster niet naar behoren heeft behandeld. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1828 van:
                A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
                G., plastisch chirurg, destijds werkzaam te D., verweerder in 
                beide instanties, gemachtigde: mr. J.S.M. Brouwer te Amsterdam. 
1.    Verloop van de procedure
    A. - hierna klaagster - heeft op 1 februari 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te 
    Zwolle tegen G. - hierna de plastisch chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 
    6 januari 2023, onder nummer Z2022/3867 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.
    Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De plastisch chirurg heeft een     verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd 
    met de zaak C2023/1827 behandeld     ter openbare terechtzitting van het Centraal     Tuchtcollege van 30 oktober 2023, waar zijn verschenen klaagster en de plastisch 
    chirurg, bijgestaan door mr. T.W.E. Meulemans. Mr. Meulemans heeft de standpunten 
    van de plastisch chirurg toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het 
    Centraal Tuchtcollege zijn overhandigd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
    Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster (geboren in 1973) is op 23 maart 2011 op de polikliniek plastische chirurgie van de Ziekenhuisgroep E. gezien door beklaagde. Beklaagde was als plastisch chirurg verbonden aan voornoemd ziekenhuis. Beklaagde heeft van het poliklinisch consult de volgende aantekening gemaakt in het medisch dossier:
“[…]
Zij onderging in 2004 al een mammareductie beiderzijds in de hoop dat de klachten zouden verminderen. In het begin waren de klachten minder, geleidelijk aan nemen ze in alle hevigheid weer toe.
Bij lichamelijk onderzoek: symmetrische mammae, status na eerdere mammareductie-plastiek. De sensibiliteit van de tepels intact. Bij palpatie extreem pijnlijke mammae en meerdere cystes voelbaar. 
Na alle voors en tegens afgewogen te hebben is besloten haar het voordeel van de twijfel te geven. Zij komt in aanmerking voor excisie van het klierweefsel, met directe borst-reconstructie. De procedure is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Na toestemming zal gemeenschappelijke ingreep gepland worden.”
Op 28 november 2012 vond de operatie plaats, te weten een ablatio mammae aan beide zijden en een directe reconstructie van de borst door middel van borstimplantaten. De ablatio werd verricht door een collega chirurg van beklaagde (beklaagde in de zaak met nummer Z2022/3866) en de borstreconstructie werd uitgevoerd door beklaagde. Het operatieverslag geeft het volgende weer:
“[…]
Verslag:
Patiënte in rugligging met beide armen in abductie. Preoperatief is volgens de oude incisie (pt had eerder maameductie) doch iets minder uitgebreid (onder de tepel; ankervormig) afgetekend. Ontsmetten en steriel afdekken van beide borsten. Procedure start rechts. Scherpe incisie met het mes volgens afgetekende lijn en vervolgens vrijprepareren van huid-subcutisvlakken tot de hele borst gemobiliseerd is. De borst werd verwijderd tem de fascie van de m pectoralis en gemarkeerd. Zelfde procedure daarna links. De rechter borst woog 436 gram en de linker 355gram. Daarna volgende de plastische reconstructie van (beklaagde, RTG) waarvan separaat verslag.”
Beklaagde heeft naar aanleiding van de operatie het volgende operatieverslag opgesteld:
“Indicatie: mastopathie bdz
Verslag:
Desinfectie, steriel afdekken. 
Collega [naam, RTG] heeft reeds ablatio mammae bdz verricht, via oude littekens van de mammareductie.
Losprepareren van de pect major spier aan de origo, creeeren van een pocket eronder, groot genoeg voor de implantaten. Hemostase; doorsteking rechts op de thoraxwand.
Inhechten van twee Tiloop matjes, maat medium aan de IMF.
Spoelen van de holte met Povidonjood en NaCL. Plaatsen drain. Nieuwe handschoenen. Inbrengen van implantaat LF 440 bdz in de juiste positie. Mat wordt gefixeerd aan PM onderrand. Goede positie. Subcutisvetlap wordt rechts gemobiliseerd ivm contourdefect.
Sluiten subcutis PDS 4/0, huid Monocryl 4/0. Steristrips. Drukverband.
PO:    strips na 2 weken wisselen voor nog 2 weken
    Stop roken!
    Augmentin 1 week.
[…]
Hoofdbehandelaar: [naam, RTG]
Reden van opname: ablatio mammae bdz + directe reconstructie met implantaten
Behandelgegevens
Diagnose(n):        therapieresistente mastopathie bdz; st na eerdere mammareductie
Behandeling/ Operatie:        ablatio mammae bdz + directe reconstructie met implantaten en polypropyleenmatjes.
Lokalisatie operatie: Beiderzijds
Medicatie bij ontslag:    Meloxicam.”
De operatie is ongecompliceerd verlopen en ter controle werd voor 10 december 2012 een poliklinische afspraak bij de chirurg (beklaagde in de zaak met nummer Z2022/3866) gemaakt. De ontslagdatum werd vastgesteld op 30 november 2012. 
Op 7 december 2012 heeft klaagster contact opgenomen met de spoedeisende hulp vanwege een zwart rondje rondom de tepel. De volgende aantekening is opgenomen in het medisch dossier:
“[…]
Anamnese:
Vorige week OK. Voor gevoel snel naar huis gegaan. Drains zijn snel uitgegaan. Sinds gisteren een xwart randje rondom tepel. Vandaag helemaal zwart geworden. Contact gehad met poli plastische chirurgie, moest het aanzien. Kon zich hier niet in vinden. Via huisartsenpost nu hier. Er niet ziek bij. Geen koorts.
Lichamelijk onderzoek:
Niet zieke vrouw
Status na reconstructie mamma bdz, rechter tepel necrotiserend, geen aanwijzingen voor abces, geen aanwijzingen voor infiltraat, niet evident pijnlijk. 
[…]
Diagnose (hoofdbehandelaar):
39 jarige vrouw met status na ablatio en reconstructie komt met necrose thv de tepel.”
Op 10 december 2012 heeft klaagster de polikliniek van de chirurg (beklaagde in de zaak met nummer Z2022/3866) bezocht. De chirurg heeft twee collega’s in consult gevraagd om mee te kijken, te weten een arts-assistent plastische chirurgie en een plastisch chirurg. Uit het medisch dossier blijkt het volgende:
“+2 wk na OK ablatio bdz+ directe prothese met caudale mat bdz
Was net bij [beklaagde, RTG], die heeft ons bij geroepen om haar te laten opnemen?
voelt zich sinds een dag niet zo lekker. Pijn aan de rechter borst. geen koorts
F. meegekeken
Klinisch niet accuut ziek
Borst rechts: bekende necrose tepel en caudaal borst. Niet warm of rood. wel wat zwelling/vocht in gehele borst rechts
links: rustig aspect. gb 
Iom [naam, RTG], lab prikken, bij verhoging infectie waardes, start antibiotica, morgen controle bij XB
lab : Hb 8.3 ht 0.40 CRP 6 L 10.4 --->> lab normaal dus geen antibiotica gegeven
*patient ontevreden over feit dat [beklaagde, RTG] zegt dat ze opgenomen moet worden en dat [naam, RTG] haar naar huis laat gaan voor controle op de poli morgen. Heb patient geprobeerd uit te leggen, maar toch ging ze ontevreden weg.”
In de namiddag van 10 december 2012 heeft beklaagde klaagster gezien. Hij achtte haar toestand niet acuut, in die zin dat een opname was geïndiceerd en schreef antibiotica voor.
De volgende dag, 11 december 2012, heeft beklaagde klaagster gezien en onder lokale verdoving de necrose van de rechtertepel verwijderd. Daarnaast werd klaagster ingepland op de operatiekamer om onder narcose en steriele omstandigheden het ontstane defect te sluiten door middel van een huidtransplantatie (hierna: SSG). De wens was om de borstreconstructie te behouden. 
Op 19 december 2012 heeft een collega plastisch chirurg klaagster poliklinisch gezien. Besproken werd dat geprobeerd zou worden om door middel van een SSG het defect te sluiten. Indien dat niet zou lukken zou een tissue expander aangebracht worden.
Op 21 december 2012 heeft de operatie plaatsgevonden. Het was niet mogelijk een huidtransplantatie aan te brengen in verband met een slechte doorbloeding van de huid en subcutis (onderhuids weefsel). Als gevolg daarvan is het implantaat verwijderd en is een tissue expander aangebracht.
Op 23 december 2012 is er een infectie ontstaan rondom de tissue expander. In overleg met klaagster is de tissue expander onder narcose verwijderd. 
3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven en zoals verwoord in het proces-verbaal van het vooronderzoek van 12 juli 2022:
- dat hij niet aan klaagster heeft medegedeeld wie de hoofdbehandelaar was voor en na de operatie op 28 november 2012;
- dat hij de operatie op 28 november 2012 niet naar behoren heeft uitgevoerd, door: 
a.    beide borstprotheses subcutaan aan te brengen (over de borstspieren), in tegenstelling tot wat voor de operatie met klaagster is afgesproken;
b.    een hard voorwerp in de linkerborst achter te laten – te weten: subcutaan een fragment kunststof/plastic van drie centimeter – wat beklaagde na de operatie heeft gekwalificeerd als een lipoom;
- dat hij geen (hoofd)verantwoordelijkheid heeft genomen en klaagster niet naar behoren heeft behandeld, omdat hij: 
a.    klaagster op 10 december 2012 naar huis heeft laten gaan onder voorschrijving van antibiotica, ondanks de door klaagster gemelde klachten;
b.    heeft nagelaten voor klaagster op 12 december 2012 een (spoed) huidtransplantaat te regelen en/of toe te zien op een snelle uitvoering hiervan; 
c.    een operatieverslag van 21 december 2012 van een andere patiënt op naam van klaagster heeft gezet;
d.    klaagster op 13 december te verwijzen naar (naam, RTG), zonder klaagster hierover te informeren en zonder klaagster hierna nog te spreken.
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert - zakelijk weergegeven en op gronden genoemd in het verweerschrift - primair aan dat klaagster voor wat betreft de behandeling die heeft plaatsgevonden voor 
1 februari 2012 niet ontvangen kan worden in haar klacht. Gelet op hetgeen is bepaald in artikel 65, lid 5, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg vervalt de bevoegdheid voor het indienen van een klaagschrift door verjaring in tien jaren. De bevoegdheid tot het indienen van de tuchtklacht is dus op 1 februari 2022 verjaard.
Subsidiair voert beklaagde aan dat hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft gehandeld. Beklaagde betwist hetgeen hem door klaagster wordt verweten. Hij stelt dat de klacht als kennelijk ongegrond dient te worden afgewezen. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan. 
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Klaagster voert allereerst aan dat beklaagde aan haar niet heeft meegedeeld wie haar hoofdbehandelaar was. De klacht heeft betrekking op de een gegeven behandeling in het najaar van 2012. Dat betekent dat het college de norm moet hanteren zoals die in die tijd gold. In de jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg is het begrip hoofdbehandelaar vervangen door het begrip regiebehandelaar. Die enkele wijziging in benaming betekent niet dat over de hoofdbehandelaar in 2012 wezenlijk anders werd gedacht dan na de introductie van het begrip regiebehandelaar. Het uitgangspunt is steeds geweest dat “in gevallen waarin twee of meer zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van één patiënt, als uitgangspunt moet worden genomen dat elke bij die behandeling betrokken zorgverlener een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens die patiënt. In gevallen waarin de aard en/of complexiteit van de behandeling dat nodig maakt, dragen deze (individuele) zorgverleners er steeds zorg voor dat één van hen als regiebehandelaar wordt aangewezen. De regiebehandelaar ziet er in ieder geval op toe, dat:
- de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet;
- er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners;
- er één aanspreekpunt voor de patiënt en diens naaste betrekking(en) is voor het tijdig
beantwoorden van vragen over de behandeling.
Ter nadere toelichting overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de regiebehandelaar niet zelf het aanspreekpunt hoeft te zijn. Het aanspreekpunt hoeft voorts niet zelf alle vragen van de patiënt en diens naaste betrekkingen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden. Deze norm ziet niet op het actief informeren van de patiënt en diens naaste betrekkingen. De plicht van de zorgverlener om actief informatie te geven volgt immers al uit de eigen verantwoordelijkheid die de zorgverlener jegens de patiënt heeft.”
5.3
Vaststaat dat beklaagde klaagster op plastisch chirurgisch terrein heeft geopereerd. Uit het dossier is niet gebleken dat klaagster niet wist dat zij voor de gevolgen van deze behandeling bij beklaagde moest zijn. Evenmin blijkt uit het medisch dossier dat geen sprake is geweest van continue zorg. Dat beklaagde klaagster niet steeds telkens zelf heeft gezien, betekent niet dat hij voor klaagster niet het aanspreekpunt was. Dit klacht-onderdeel is dan ook ongegrond.
5.4
De klachtonderdelen die betrekking hebben op de operatie op 28 november 2012 behandelt het college gezamenlijk. De stelling dat de prothese subcutaan is aangebracht in plaats van onder de borstspier mist feitelijke grondslag. Uit het operatieverslag van 
12 mei 2015 van het H. blijkt immers dat een pocket moest worden gemaakt aan de voorzijde van de borstspier voor het plaatsen van de nieuwe lichaamseigen reconstructie. Wanneer de prothese voor de borstspier was geplaatst, dan was dit niet nodig geweest, omdat er dan al een pocket voor de spier zou zijn geweest. Voor de stelling van klaagster dat beklaagde een vreemd voorwerp bij de operatie heeft achtergelaten is in het dossier geen aanknopingspunt gevonden. Vaststaat immers dat beklaagde een polypropyleen matje heeft gebruikt bij de operatie. Daarop doelt klaagster niet. Op enig moment heeft de huisarts van klaagster iets uit de borst van klaagster verwijderd. Onduidelijk is gebleven wat dit precies was. Het PA-verslag geeft daar geen duidelijkheid over. Niet uitgesloten is dat dit een deel van de prothese was en dat deze is beschadigd bij de operatie onder plaatselijke verdoving. Het feit dat de prothese niet meer intact bleek bij de operatie in het H. zou hierbij kunnen passen. Ook zou het kunnen dat een deel van het betreffende matje is verwijderd. Dit brengt het college tot het oordeel dat deze klachtonderdelen ongegrond zijn.
5.5.
Het college zal de klachten die betrekking hebben op de gebeurtenissen op 10 december 2012 en daarna gezamenlijk behandelen. Klaagster meldde zich op die dag bij de oncologisch chirurg die op basis van haar bevindingen ervoor heeft gezorgd dat klaagster gezien werd 
door een plastisch chirurg. Die heeft vervolgens contact gezocht met beklaagde, die toen werkzaam was op een andere locatie. Op basis van de totale bevindingen, die deels waren gebaseerd op foto’s die door de betrokken artsen per whatsapp waren uitgewisseld, is een beleid vastgesteld. Hierbij heeft beklaagde zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar genomen. Hij heeft (na aandringen van klaagster) haar ook nog diezelfde dag gezien, maar achtte haar toestand niet acuut, in die zin dat een opname was geïndiceerd. Wel werd zij de dag erna opnieuw gezien en is zij geopereerd. Er was toen sprake van een huidnecrose en dat beklaagde niet daags daarna al een huidtransplantatie wilde uitvoeren acht het college niet onjuist. Belangrijk was om de wond rustig te laten worden. Daar was meer tijd voor nodig. Er was geen sprake van koorts of ziek zijn en daarom acht het college het wachten met de ingreep gerechtvaardigd. Het is vervolgens juist dat beklaagde de behandeling door een andere arts heeft laten voortzetten. Daaraan lagen organisatorische redenen ten grondslag. Deze nieuwe arts heeft klaagster voor verdere behandelingen werden verricht ook gezien en was van de situatie van klaagster op de hoogte. De vermelding van een SSG ingreep in het dossier, die uiteindelijk niet heeft plaatsgevonden, maar wel een verwijdering van het implantaat en het plaatsen van een tissue expander is niet door beklaagde verricht, maar door deze opvolgend arts. Het college kan dit beklaagde niet aanrekenen. Overigens merkt het college op dit punt op dat een aanvankelijke vermelde operatie-indicatie in de order voor de operatie in het EPD later niet meer kan worden gewijzigd, maar dit wil niet zeggen dat onjuist is gehandeld. Ook deze klachtonderdelen zijn ongegrond.
5.6
Het verwijt dat beklaagde later niet met klaagster in gesprek wilde, is volgens het college niet juist. Uit het dossier blijkt dat een afspraak met klaagster stond ingepland, maar dat zij niet is gekomen. Klaagster heeft gezegd dat zij deze uitnodiging niet heeft gehad. In dat geval is er sprake van een misverstand. Van enige poging van klaagster dat zij heeft aangedrongen op een gesprek en dat dit vervolgens door beklaagde werd geweigerd is verder niet gebleken. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.
5.7
De conclusie luidt dat de klachten van klaagster ongegrond zijn.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
    Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en     omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in     beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
    4.1    In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. 
    4.2    De plastisch chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot     verwerping van het beroep.
    4.3    In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen en nalaten     van de plastisch chirurg en is het door de plastisch chirurg gevoerde verweer tegen     naar aanleiding van zijn professioneel handelen en nalaten geformuleerde klacht nog     een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege     heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het     daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal     Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
    4.4    In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door     ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal     Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en     beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 30 oktober 2023 is dat debat     voortgezet.
4.5     Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de aangeklaagde plastisch chirurg is niet gebleken. Het Regionaal Tucht-college heeft de klacht daarom terecht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege benadrukt dat - anders dan klaagster betoogt - de brief van I. van 17 mei 2015 niet in tegenspraak is met de uitleg die het Regionaal Tuchtcollege in overweging 5.4 heeft gegeven. Ook merkt het Centraal Tuchtcollege nog op dat klaagster -anders dan zij misschien verwacht had - veel artsen heeft gezien maar dat niet is gebleken dat de continuïteit en de samenhang van de zorg op enig moment in geding is geweest.
4.6    Het voorgaande betekent dat het beroep van klaagster zal worden verworpen.
5.    Beslissing
    Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
                verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; T.W.H.E. Schmitz en  
H. de Hek, leden-juristen en R.L. Huisinga en W.F.A. Kolkman, leden-beroepsgenoten en 
M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 29 november 2023.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.