ECLI:NL:TGZCTG:2023:146 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1864

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:146
Datum uitspraak:	30-10-2023
Datum publicatie:	31-10-2023
Zaaknummer(s):	C2023/1864
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Het gaat om de plaatsing van een brug door de tandarts bij klaagster. Volgens klaagster heeft de tandarts schade toegebracht met de boor aan haar kaakbot (klachtonderdeel 1). Daarnaast meent klaagster dat de zorg rondom de plaatsing van de brug tekort is geschoten (2), dat het dossier niet compleet is (3) en dat niet op de juiste wijze is gefactureerd (4). Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel 1 ongegrond, de klachtonderdelen 2, 3 en 4 gegrond en legt aan de tandarts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat alleen klachtonderdeel 2 gegrond is, omdat van de tandarts meer inspanning verwacht had mogen worden om de brug te plaatsen. De maatregel van waarschuwing blijft in stand.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1864 van:
A., wonende te B.,
appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep,
klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., tandarts, werkzaam te B.,
verweerder in beroep, tevens appellant in incidenteel beroep,
verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. J.F. Groen te Eindhoven.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 23 juni 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van
3 februari 2023, onder nummer A2022/4447 heeft dat College de klachtonderdelen 2, 3 en 4 gegrond verklaard, de klacht voor het overige ongegrond verklaard en aan de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarbij incidenteel beroep ingesteld. Klaagster heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 september 2023, waar zijn verschenen klaagster en de tandarts, bijgestaan door zijn gemachtigde.
Klaagster heeft haar standpunten toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Het gaat om de plaatsing van de brug door de tandarts bij klaagster. Volgens klaagster heeft de tandarts schade aangebracht met de boor aan haar kaakbot. Daarnaast heeft de zorg rondom de plaatsing van de brug tekortgeschoten, is haar dossier niet compleet en is niet op juiste wijze gefactureerd.
2.2 Het college komt tot de conclusie dat de klacht niet gegrond is voor wat betreft het klachtonderdeel dat ziet op het uitschieten met de boor, de beschadiging aan het kaakbot en de gevolgen hiervan voor klaagster. Wel komt het college tot de conclusie dat de klachtonderdelen van klaagster die zien op de zorg rondom de plaatsing van de brug, dossiervoering en de facturatie gegrond zijn. Het college licht dat hierna toe.
3. Wat is er gebeurd met betrekking tot de plaatsing van de brug
3.1 De tandarts heeft het gebit van klaagster op 2 maart 2020 voorbereid op de
plaatsing van een brug rechtsboven. Hiertoe heeft hij de elementen 15 en 17 beslepen.
3.2 Er is een bloeding opgetreden die is gestelpt met Expasyl. Vervolgens heeft de
tandarts een afdruk gemaakt voor een zirkoniumbrug en daarna een noodbrug geplaatst.
3.3 Er is een afspraak gemaakt voor 18 maart 2020 om de zirkoniumbrug te plaatsen.
3.4 De afspraak voor 18 maart 2020 en een afspraak van 29 maart 2020 worden door klaagster afgezegd in verband met de uitbraak van het Coronavirus.
3.5 Op 9 juli 2020 poogt de tandarts de definitieve brug – de zirkoniumbrug- te plaatsen. Hij heeft dan de beschikking over de door de tandtechnieker gemaakte noodbrug en de zirkoniumbrug. De zirkoniumbrug blijkt niet te passen en ook de noodbrug past niet. De tandarts past de door de tandtechnieker vervaardigde noodbrug aan en plaats deze.
3.6 Tijdens het consult van 4 augustus 2020 wordt een nieuwe afdruk gemaakt voor de zirkoniumbrug, worden de beslepen elementen 15 en 17 gecorrigeerd en wordt de (losgelaten) noodbrug weer vastgezet.
3.7 Tijdens het consult van 7 augustus 2020 zet de tandarts de weer losgekomen
noodbrug vast en wordt afgesproken dat de zirkoniumbrug bij het volgende consult wordt geplaatst.
3.8 Op 21 augustus 2020 plaatst de tandarts de zirkoniumbrug met tijdelijk cement. Dit omdat klaagster op dat moment pijnlijk tandvlees heeft en de brug iets te laag lijkt te zijn.
3.9 Op 9 september 2020 plaatst de tandarts de door de tandtechnieker gemaakte
noodbrug weer terug. De zirkoniumbrug moet namelijk ter aanpassing terug naar de tandtechnieker worden gestuurd.

3.10 Op 14 september 2020 zet de tandarts de opnieuw losgekomen noodbrug opnieuw vast.
3.11 Op het consult van 17 september 2020 plaatst de tandarts de zirkoniumbrug met tijdelijk cement.
3.12 Tijdens het consult van 29 oktober 2020 wordt de zirkoniumbrug niet definitief
vastgezet, mede omdat sprake is van bloedend tandvlees.
3.13 Tijdens het consult van 17 november 2020 bestaan er bij klaagster nog steeds
klachten. De noodbrug wordt weer teruggeplaatst en met klaagster wordt afgesproken dat de tandarts in overleg met de tandtechnieker zal bekijken hoe de brug zo kan worden aangepast dat het tussendeel beter te reinigen is.
3.14 Op 8 december 2020 plaatst de tandarts de zirkoniumbrug met tijdelijk cement
terug. Klaagster heeft zich hierna niet meer bij de tandarts gemeld.
4. Wat is er in de periode waarop rubriek 3 ziet nog meer gebeurd?
4.1 Klaagster heeft op 2 augustus 2020 – vooruitlopend op de afspraak genoemd
onder 3.6 –een e-mail verstuurd naar de tandarts. In deze e-mail heeft klaagster de tandarts een overzicht gegeven van wat er naar haar mening tijdens de behandelingen door de tandarts niet goed is gedaan.
4.2 De e-mail van klaagster is gevolgd door een e-mailwisseling tussen klaagster, de tandarts en bij de praktijk betrokken personen.
4.3 Naast deze e-mailwisseling heeft een e-mailwisseling plaatsgevonden omtrent de facturatie.
5. Wat houdt de klacht in?
Klaagster heeft haar klachten tegen de tandarts omschreven in haar klaagschrift. Uit hetgeen is besproken tijdens de zitting heeft het college begrepen dat in volgorde van belangrijkheid voor klaagster de klachten samengevat neerkomen op het volgende. Klaagster verwijt de tandarts dat hij bij de behandeling op 2 maart 2020 is uitgeschoten met zijn boor en ernstige en onherstelbare schade aan het kaakbot heeft aangericht en vervolgens heeft geweigerd zijn fout toe te geven en op te nemen in het dossier. Daarnaast heeft de tandarts verzuimd alle benodigde informatie omtrent de behandeling in het dossier op te nemen. De tandarts heeft haar ook vooraf niet voldoende geïnformeerd over de behandeling die hij heeft uitgevoerd en heeft haar te lang met pijn laten lopen. De tandarts heeft ten slotte niet op juiste wijze gefactureerd.
6. Wat zijn de overwegingen van het college?
Algemeen
6.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. Dat is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is of hij heeft gehandeld als een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen.
Klachtonderdeel 1: Uitschieten met de boor en gevolgen hiervan
6.2 Uit de e-mail van klaagster van 2 augustus 2020 en wat klaagster ter zitting heeft gezegd blijkt dat klaagster tijdens de behandeling niet heeft gemerkt dat de tandarts met de boor is uitgeschoten. Klaagster heeft ter zitting gemeld dat zij dit ook niet heeft kunnen voelen, omdat zij verdoofd was. Bij klaagster zijn zoals zij dat zelf in haar e-mail heeft gemeld eerst later – mede door de aanhoudende pijn – de puzzelstukjes op zijn plaats gevallen. Eén van deze puzzelstukjes was dat zij tijdens de behandeling bij het afvegen van haar vingers aan “het slabbetje” iets zachts heeft voelen liggen wat naar haar mening een stukje tandvlees moet zijn geweest. Op basis van de puzzelstukjes is klaagster ervan overtuigd geraakt dat de tandarts met zijn boor moet zijn uitgeschoten. Gelet op het verhandelde ter zitting en het dossier is er geen enkele aanleiding om aan te nemen dat de tandarts bij het beslijpen van de pijlers niet de gebruikelijke behandeling met boortjes van 0,8 tot 1 mm heeft uitgevoerd. Enig aanknopingspunt voor een afwijkende aanpak heeft het college ook anderszins niet gevonden. Bij zo’n behandeling kan een bloeding van het tandvlees optreden. Dat is in dit geval ook gebeurd. Met de door de tandarts gebruikte boortjes is het echter onmogelijk een schade aan te richten aan het kaakbot als zichtbaar op de door klaagster overgelegde foto’s. In deze procedure is de oorzaak van het ontstaan van “de deuk” niet aan de orde. Het college volstaat met de opmerking dat de oorzaak voor het ontstaan hiervan in een verder verleden moet worden gezocht.
6.3 De tandarts heeft de bloeding op de gebruikelijke wijze behandeld. Bij het stelpen is gebruik gemaakt van Expasyl, een zacht kneedbaar materiaal. Het is ondenkbaar dat in een geval dat een stuk van het kaakbot wordt weggeboord de hierdoor ontstane bloeding kan worden gestelpt met Expasyl. Het stelpen van de bloeding moet wel zijn gelukt, omdat er daarna ook volgens klaagster afdrukken zijn gemaakt. Bij een doorgaande heftige bloeding zou dit niet mogelijk zijn geweest.
6.4 Aangezien uit 6.2 en 6.3 volgt dat klaagster niet aannemelijk heeft gemaakt dat de tandarts is uitgeschoten met zijn boor, treft de klacht ter zake geen doel.
6.5 Nu klaagster niet aannemelijk heeft gemaakt dat de tandarts is uitgeschoten met de boor treft ook de klacht dat de tandarts van dit uitschieten ten onrechte geen melding heeft gemaakt in het dossier geen doel. Hetzelfde geldt voor zover de klacht behelst dat geen melding van de schade is gedaan in het dossier en dat de tandarts zich niet transparant heeft opgesteld.
Klachtonderdeel 2: De zorg voor de patiënt na 2 maart 2020
6.6 De klacht voor zover die ziet op het gebrek aan zorg van de tandarts na de behandeling op 2 maart 2020 treft doel. Klaagster heeft ondanks dat de brug was losgeraakt twee afspraken kort na 2 maart 2020 afgezegd. Het afzeggen van deze afspraken is gelet op het uitbreken van de coronapandemie en de daarbij behorende onzekerheden niet onbegrijpelijk. Evenmin is gelet op deze onzekerheden en de druk die ontstond door andere patiënten met acute klachten onbegrijpelijk dat de tandarts niet onmiddellijk prioriteit heeft gegeven aan klaagster. Het college acht het echter wel onzorgvuldig dat de tandarts wetende dat de noodbrug los had gelaten geen actie heeft ondernomen om klaagster eerder dan 9 juli 2020 op consult te krijgen. Klaagster heeft meer dan vier maanden onbeschermd met twee beslepen pijlers rondgelopen, waarbij onder meer het risico van kanteling en/of scheefgroei van deze pijlers aanwezig was.
Klachtonderdeel 3: Is het dossier compleet en is sprake geweest van informed consent?
6.7 De klacht voor zover die ziet op het niet compleet zijn van het dossier beoordeeld in samenhang met het klachtonderdeel dat gaat over het geven en van onvoldoende informatie over de behandeling treft wel doel. De tandarts heeft een begroting opgesteld voor het plaatsen van de brug. Aangenomen moet worden dat er in dat kader is gesproken over de mogelijkheden om het door klaagster ervaren probleem in haar mond op te lossen. Uit het dossier is echter niet op te maken wat is besproken. Niet terug te leiden is wat de overwegingen zijn geweest om in dit geval een brug te plaatsen. Niet duidelijk is of en zo ja welke alternatieven voor de plaatsing van de brug zijn overwogen en waarom is gekozen voor de oplossing van een brug en niet voor een andere oplossing. Niet duidelijk is ook of is besproken wat gelet op het gebit van klaagster de mogelijke risico’s waren bij het plaatsen van de brug. De omstandigheid dat klaagster zelf een brug wenste is onvoldoende om dit achterwege te laten. Hetzelfde geldt voor de omstandigheid dat bij klaagster eerder een brug is geplaatst. Weinig inzichtelijk is ook wat de tandarts ertoe heeft gebracht klaagster voor te stellen niet een vierdelige brug, zoals dat ook was opgenomen in de begroting, maar een driedelige brug te plaatsen. Ook ontbreekt een planning van gehele behandeling. Zeker in een geval als dit waarin gelet op het gebit van klaagster sprake was een ingrijpende behandeling met een zeker risicoprofiel had dit niet achterwege mogen blijven. Een zorgplan en verslaglegging in het dossier had niet mogen ontbreken.
6.8 Het dossier geeft evenmin een compleet overzicht van de zogenoemde baliecontacten. Gelet op de inhoud van de door klaagster overgelegde e-mails hebben er vele contacten met de balie plaatsgevonden. Uit het dossier volgt niet wat de inhoud van deze contacten was en waartoe deze hebben geleid.
Klachtonderdeel 4: Juiste facturering?
6.9 Ook de klacht die ziet op de facturering treft doel. De tandarts heeft gekozen om via de verzekering te declareren. In de ter zake geldende regeling kan declaratie eerst plaats vinden nadat de brug via definitief cementeren is geplaatst en/of de behandeling is afgerond. Tot een definitief cementeren is het niet gekomen. Dit betekent dat reeds hierom is gedeclareerd op een moment dat het nog niet toegestaan was.
Conclusie
6.10 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is.
Maatregel
6.11 Het zwaartepunt van de klacht – het uitschieten met de boor waardoor schade is ontstaan – is ongegrond. Andere delen van de klacht heeft het college wel gegrond geacht. Niet uit het oog kan echter worden verloren dat er geen sprake van is dat de tandarts op deze punten ernstig tekort is geschoten. Het was aangewezen geweest dat de tandarts druk had uitgeoefend op klaagster om naar de praktijk te komen en dat hij haar zou wijzen op mogelijke consequenties bij uitstel, maar er was als gevolg van het uitbreken van corona sprake van een bijzondere situatie. Ook van de zijde van klaagster is, zoals uit haar e-mails blijkt, mede gelet op deze situatie geen actie ondernomen. De facturatie heeft niet op het juiste moment plaatsgevonden, maar er is geen enkele aanwijzing van (een poging tot) fraude. Indien klaagster patiënt bij de tandarts was gebleven had hij alle werkzaamheden die nog hadden moeten worden verricht (zo nodig nader passend maken van de brug en definitief cementeren) zonder verdere declaratie verricht. Declaratie van die kosten is ook niet mogelijk. Volstaan kan dan ook worden met een waarschuwing, zijnde een zakelijke terechtwijzing over hoe binnen de beroepsgroep wordt gehandeld.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, voor zover in die beslissing klachtonderdeel 1. ongegrond is verklaard. De tandarts heeft in het principaal beroep verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen.
4.2 In het incidenteel beroep verzoekt de tandarts de klachtonderdelen 2., 3. en 4. alsnog ongegrond te verklaren. Klaagster heeft in het incidenteel beroep verweer gevoerd.
Klachtonderdeel 1.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van klachtonderdeel 1. De behandeling van dit klachtonderdeel heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het principaal beroep moet worden verworpen. Het Centraal Tuchtcollege benadrukt, zoals het Regionaal Tuchtcollege ook al heeft gedaan, dat de schade aan het kaakbot van klaagster en ook het gat in het tandvlees van klaagster onmogelijk kunnen zijn ontstaan door de door de tandarts uitgevoerde behandeling, ook niet als de tandarts zou zijn uitgeschoten (hetgeen hij betwist en waarvoor geen verdere indicaties bestaan) met de boor zoals klaagster betoogt.
Klachtonderdeel 2.
4.4 In klachtonderdeel 2. verwijt klaagster de tandarts dat hij haar niet de juiste zorg heeft verleend nadat de tandarts op 2 maart 2020 haar gebit had voorbereid op de plaatsing van een brug rechtsboven. Het Centraal Tuchtcollege is het op dit punt eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze over. De coronapandemie had de tandarts niet mogen beletten om te proberen klaagster eerder dan 9 juli 2020 op consult te krijgen, ook nadat klaagster in de tussenliggende periode twee afspraken heeft afgezegd. Dat de tandarts dit heeft nagelaten, valt hem, vanwege de lange duur van de periode tussen de behandeling op 2 maart 2020 en het consult op 9 juli 2020, tuchtrechtelijk te verwijten. De omstandigheid dat de tandarts veronderstelde dat alleen het middenstuk van de brug had losgelaten, maar dat de kronen (pijlers) nog wel op de elementen bevestigd zaten (hetgeen niet zo bleek te zijn), maakt het voorgaande niet anders. Ook in dat geval had het op de weg van de tandarts gelegen klaagster op een eerder moment persoonlijk te zien, zodat hij zelf kon vaststellen wat de situatie van de brug was. Dit betekent dat klachtonderdeel 2. gegrond is.
Klachtonderdeel 3.
4.5 Klachtonderdeel 3. ziet op de dossiervoering door de tandarts. Tijdens de mondelinge behandeling in beroep heeft de tandarts erkend dat zijn dossiervoering beter had gekund, maar heeft de tandarts ook nader toegelicht wat hij met klaagster heeft besproken en dat hij meerdere begrotingen heeft opgesteld.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat zorgvuldige, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging van groot belang is voor de kwaliteit en continuïteit van het tandheelkundig beleid. Uit het dossier moet in ieder geval blijken welke behandeling heeft plaatsgevonden en op basis van welke gegevens. Het voorgaande is ook van belang voor een eventuele toetsing en verantwoording van het handelen door de tandarts. De verslaglegging door de tandarts kan weliswaar summier worden genoemd, maar volstaat om aan de hand daarvan de verrichtingen van de tandarts te kunnen toetsen. Ten aanzien van de baliecontacten geldt dat het beter was geweest om deze contacten in het dossier vast te leggen, maar het uitblijven daarvan is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het voorgaande leidt tot het oordeel dat klachtonderdeel 3. ongegrond is.
Klachtonderdeel 4.
4.7 Het laatste klachtonderdeel ziet op de vraag of de tandarts op de juiste wijze heeft gedeclareerd. Klaagster heeft in eerste aanleg betoogd dat de tandarts zijn declaratie middenin de behandeling - en dus te vroeg - heeft ingediend. In de ‘Prestatie- en tariefbeschikking tandheelkundige zorg’ is te lezen dat de tandarts bij het plaatsen van een kroon op een natuurlijk element zijn kosten alleen in rekening mag brengen na het plaatsen van de definitieve kroon. Niet in geschil is dat de definitieve brug (daaronder ook begrepen de kronen (pijlers) op de natuurlijke elementen) op 17 september 2020 is geplaatst, zij het op tijdelijk cement. De tandarts heeft zijn declaratie op 4 november 2020 ingediend. Naar de letter van de prestatie- en tariefbeschikking mocht de tandarts op 4 november 2020 zijn werkzaamheden dus declareren, omdat de definitieve brug op dat moment was geplaatst. Dat de brug nog niet met definitief cement was vastgezet, maar met tijdelijk cement, staat daarmee niet eraan in de weg dat de tandarts zijn kosten in rekening mocht brengen. De tandarts heeft onder deze omstandigheden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door zijn declaratie op 4 november 2020 in te dienen. Klachtonderdeel 4. is daarmee ongegrond.
Maatregel
4.8 Het voorgaande leidt tot de conclusies dat alleen klachtonderdeel 2. gegrond is. De omstandigheid dat de klacht nu nog maar op één klachtonderdeel gegrond is, vormt voor het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding een andere maatregel op te leggen, zodat de maatregel van waarschuwing in stand blijft. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder het afkeurende stempel van berispelijk handelen. Het Centraal Tuchtcollege vindt deze maatregel passend en geboden gelet op de manier waarop de tandarts invulling heeft gegeven aan de behandeling van klaagster zoals hiervoor is overwogen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal beroep
verwerpt het beroep;
in het incidenteel beroep
vernietigt de beslissing waarvan beroep, uitsluitend ten aanzien van de klachtonderdelen 3. en 4.;
verklaart klachtonderdelen 3. en 4. alsnog ongegrond;
verstaat dat klachtonderdeel 2. gegrond blijft;
verstaat dat de maatregel van waarschuwing in stand blijft;
verwerpt het incidenteel beroep voor het overige;
bepaalt dat deze beslissing zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter;
R.A. van der Pol en H.M. Wattendorff, leden-juristen en B. van Noordenne en
R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 oktober 2023.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.