Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2023:146 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1864
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2023:146 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 30-10-2023 |
| Datum publicatie: | 31-10-2023 |
| Zaaknummer(s): | C2023/1864 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen tandarts. Het gaat om de plaatsing van een brug door de tandarts bij klaagster. Volgens klaagster heeft de tandarts schade toegebracht met de boor aan haar kaakbot (klachtonderdeel 1). Daarnaast meent klaagster dat de zorg rondom de plaatsing van de brug tekort is geschoten (2), dat het dossier niet compleet is (3) en dat niet op de juiste wijze is gefactureerd (4). Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel 1 ongegrond, de klachtonderdelen 2, 3 en 4 gegrond en legt aan de tandarts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat alleen klachtonderdeel 2 gegrond is, omdat van de tandarts meer inspanning verwacht had mogen worden om de brug te plaatsen. De maatregel van waarschuwing blijft in stand. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1864 van:
A., wonende te B.,
appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep,
klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., tandarts, werkzaam te B.,
verweerder in beroep, tevens appellant in incidenteel beroep,
verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. J.F. Groen te Eindhoven.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 23 juni 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam
tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van
3 februari 2023, onder nummer A2022/4447 heeft dat College de klachtonderdelen 2,
3 en 4 gegrond verklaard, de klacht voor het overige ongegrond verklaard en aan de
tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift
in beroep ingediend en heeft daarbij incidenteel beroep ingesteld. Klaagster heeft
hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege
van 27 september 2023, waar zijn verschenen klaagster en de tandarts, bijgestaan door
zijn gemachtigde.
Klaagster heeft haar standpunten toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die
aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 Het gaat om de plaatsing van de brug door de tandarts bij klaagster. Volgens
klaagster heeft de tandarts schade aangebracht met de boor aan haar kaakbot. Daarnaast
heeft de zorg rondom de plaatsing van de brug tekortgeschoten, is haar dossier niet
compleet en is niet op juiste wijze gefactureerd.
2.2 Het college komt tot de conclusie dat de klacht niet gegrond is voor wat betreft
het klachtonderdeel dat ziet op het uitschieten met de boor, de beschadiging aan het
kaakbot en de gevolgen hiervan voor klaagster. Wel komt het college tot de conclusie
dat de klachtonderdelen van klaagster die zien op de zorg rondom de plaatsing van
de brug, dossiervoering en de facturatie gegrond zijn. Het college licht dat hierna
toe.
3. Wat is er gebeurd met betrekking tot de plaatsing van de brug
3.1 De tandarts heeft het gebit van klaagster op 2 maart 2020 voorbereid op de
plaatsing van een brug rechtsboven. Hiertoe heeft hij de elementen 15 en 17 beslepen.
3.2 Er is een bloeding opgetreden die is gestelpt met Expasyl. Vervolgens heeft
de
tandarts een afdruk gemaakt voor een zirkoniumbrug en daarna een noodbrug geplaatst.
3.3 Er is een afspraak gemaakt voor 18 maart 2020 om de zirkoniumbrug te plaatsen.
3.4 De afspraak voor 18 maart 2020 en een afspraak van 29 maart 2020 worden door
klaagster afgezegd in verband met de uitbraak van het Coronavirus.
3.5 Op 9 juli 2020 poogt de tandarts de definitieve brug – de zirkoniumbrug- te
plaatsen. Hij heeft dan de beschikking over de door de tandtechnieker gemaakte noodbrug
en de zirkoniumbrug. De zirkoniumbrug blijkt niet te passen en ook de noodbrug past
niet. De tandarts past de door de tandtechnieker vervaardigde noodbrug aan en plaats
deze.
3.6 Tijdens het consult van 4 augustus 2020 wordt een nieuwe afdruk gemaakt voor
de zirkoniumbrug, worden de beslepen elementen 15 en 17 gecorrigeerd en wordt de (losgelaten)
noodbrug weer vastgezet.
3.7 Tijdens het consult van 7 augustus 2020 zet de tandarts de weer losgekomen
noodbrug vast en wordt afgesproken dat de zirkoniumbrug bij het volgende consult wordt
geplaatst.
3.8 Op 21 augustus 2020 plaatst de tandarts de zirkoniumbrug met tijdelijk cement.
Dit omdat klaagster op dat moment pijnlijk tandvlees heeft en de brug iets te laag
lijkt te zijn.
3.9 Op 9 september 2020 plaatst de tandarts de door de tandtechnieker gemaakte
noodbrug weer terug. De zirkoniumbrug moet namelijk ter aanpassing terug naar de tandtechnieker
worden gestuurd.
3.10 Op 14 september 2020 zet de tandarts de opnieuw losgekomen noodbrug opnieuw
vast.
3.11 Op het consult van 17 september 2020 plaatst de tandarts de zirkoniumbrug
met tijdelijk cement.
3.12 Tijdens het consult van 29 oktober 2020 wordt de zirkoniumbrug niet definitief
vastgezet, mede omdat sprake is van bloedend tandvlees.
3.13 Tijdens het consult van 17 november 2020 bestaan er bij klaagster nog steeds
klachten. De noodbrug wordt weer teruggeplaatst en met klaagster wordt afgesproken
dat de tandarts in overleg met de tandtechnieker zal bekijken hoe de brug zo kan worden
aangepast dat het tussendeel beter te reinigen is.
3.14 Op 8 december 2020 plaatst de tandarts de zirkoniumbrug met tijdelijk cement
terug. Klaagster heeft zich hierna niet meer bij de tandarts gemeld.
4. Wat is er in de periode waarop rubriek 3 ziet nog meer gebeurd?
4.1 Klaagster heeft op 2 augustus 2020 – vooruitlopend op de afspraak genoemd
onder 3.6 –een e-mail verstuurd naar de tandarts. In deze e-mail heeft klaagster de
tandarts een overzicht gegeven van wat er naar haar mening tijdens de behandelingen
door de tandarts niet goed is gedaan.
4.2 De e-mail van klaagster is gevolgd door een e-mailwisseling tussen klaagster,
de tandarts en bij de praktijk betrokken personen.
4.3 Naast deze e-mailwisseling heeft een e-mailwisseling plaatsgevonden omtrent
de facturatie.
5. Wat houdt de klacht in?
Klaagster heeft haar klachten tegen de tandarts omschreven in haar klaagschrift. Uit
hetgeen is besproken tijdens de zitting heeft het college begrepen dat in volgorde
van belangrijkheid voor klaagster de klachten samengevat neerkomen op het volgende.
Klaagster verwijt de tandarts dat hij bij de behandeling op 2 maart 2020 is uitgeschoten
met zijn boor en ernstige en onherstelbare schade aan het kaakbot heeft aangericht
en vervolgens heeft geweigerd zijn fout toe te geven en op te nemen in het dossier.
Daarnaast heeft de tandarts verzuimd alle benodigde informatie omtrent de behandeling
in het dossier op te nemen. De tandarts heeft haar ook vooraf niet voldoende geïnformeerd
over de behandeling die hij heeft uitgevoerd en heeft haar te lang met pijn laten
lopen. De tandarts heeft ten slotte niet op juiste wijze gefactureerd.
6. Wat zijn de overwegingen van het college?
Algemeen
6.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. Dat is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is of hij heeft gehandeld
als een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van
de wetenschap ten tijde van het handelen.
Klachtonderdeel 1: Uitschieten met de boor en gevolgen hiervan
6.2 Uit de e-mail van klaagster van 2 augustus 2020 en wat klaagster ter zitting
heeft gezegd blijkt dat klaagster tijdens de behandeling niet heeft gemerkt dat de
tandarts met de boor is uitgeschoten. Klaagster heeft ter zitting gemeld dat zij dit
ook niet heeft kunnen voelen, omdat zij verdoofd was. Bij klaagster zijn zoals zij
dat zelf in haar e-mail heeft gemeld eerst later – mede door de aanhoudende pijn –
de puzzelstukjes op zijn plaats gevallen. Eén van deze puzzelstukjes was dat zij tijdens
de behandeling bij het afvegen van haar vingers aan “het slabbetje” iets zachts heeft
voelen liggen wat naar haar mening een stukje tandvlees moet zijn geweest. Op basis
van de puzzelstukjes is klaagster ervan overtuigd geraakt dat de tandarts met zijn
boor moet zijn uitgeschoten. Gelet op het verhandelde ter zitting en het dossier is
er geen enkele aanleiding om aan te nemen dat de tandarts bij het beslijpen van de
pijlers niet de gebruikelijke behandeling met boortjes van 0,8 tot 1 mm heeft uitgevoerd.
Enig aanknopingspunt voor een afwijkende aanpak heeft het college ook anderszins niet
gevonden. Bij zo’n behandeling kan een bloeding van het tandvlees optreden. Dat is
in dit geval ook gebeurd. Met de door de tandarts gebruikte boortjes is het echter
onmogelijk een schade aan te richten aan het kaakbot als zichtbaar op de door klaagster
overgelegde foto’s. In deze procedure is de oorzaak van het ontstaan van “de deuk”
niet aan de orde. Het college volstaat met de opmerking dat de oorzaak voor het ontstaan
hiervan in een verder verleden moet worden gezocht.
6.3 De tandarts heeft de bloeding op de gebruikelijke wijze behandeld. Bij het
stelpen is gebruik gemaakt van Expasyl, een zacht kneedbaar materiaal. Het is ondenkbaar
dat in een geval dat een stuk van het kaakbot wordt weggeboord de hierdoor ontstane
bloeding kan worden gestelpt met Expasyl. Het stelpen van de bloeding moet wel zijn
gelukt, omdat er daarna ook volgens klaagster afdrukken zijn gemaakt. Bij een doorgaande
heftige bloeding zou dit niet mogelijk zijn geweest.
6.4 Aangezien uit 6.2 en 6.3 volgt dat klaagster niet aannemelijk heeft gemaakt
dat de tandarts is uitgeschoten met zijn boor, treft de klacht ter zake geen doel.
6.5 Nu klaagster niet aannemelijk heeft gemaakt dat de tandarts is uitgeschoten
met de boor treft ook de klacht dat de tandarts van dit uitschieten ten onrechte geen
melding heeft gemaakt in het dossier geen doel. Hetzelfde geldt voor zover de klacht
behelst dat geen melding van de schade is gedaan in het dossier en dat de tandarts
zich niet transparant heeft opgesteld.
Klachtonderdeel 2: De zorg voor de patiënt na 2 maart 2020
6.6 De klacht voor zover die ziet op het gebrek aan zorg van de tandarts na de
behandeling op 2 maart 2020 treft doel. Klaagster heeft ondanks dat de brug was losgeraakt
twee afspraken kort na 2 maart 2020 afgezegd. Het afzeggen van deze afspraken is gelet
op het uitbreken van de coronapandemie en de daarbij behorende onzekerheden niet onbegrijpelijk.
Evenmin is gelet op deze onzekerheden en de druk die ontstond door andere patiënten
met acute klachten onbegrijpelijk dat de tandarts niet onmiddellijk prioriteit heeft
gegeven aan klaagster. Het college acht het echter wel onzorgvuldig dat de tandarts
wetende dat de noodbrug los had gelaten geen actie heeft ondernomen om klaagster eerder
dan 9 juli 2020 op consult te krijgen. Klaagster heeft meer dan vier maanden onbeschermd
met twee beslepen pijlers rondgelopen, waarbij onder meer het risico van kanteling
en/of scheefgroei van deze pijlers aanwezig was.
Klachtonderdeel 3: Is het dossier compleet en is sprake geweest van informed consent?
6.7 De klacht voor zover die ziet op het niet compleet zijn van het dossier beoordeeld
in samenhang met het klachtonderdeel dat gaat over het geven en van onvoldoende informatie
over de behandeling treft wel doel. De tandarts heeft een begroting opgesteld voor
het plaatsen van de brug. Aangenomen moet worden dat er in dat kader is gesproken
over de mogelijkheden om het door klaagster ervaren probleem in haar mond op te lossen.
Uit het dossier is echter niet op te maken wat is besproken. Niet terug te leiden
is wat de overwegingen zijn geweest om in dit geval een brug te plaatsen. Niet duidelijk
is of en zo ja welke alternatieven voor de plaatsing van de brug zijn overwogen en
waarom is gekozen voor de oplossing van een brug en niet voor een andere oplossing.
Niet duidelijk is ook of is besproken wat gelet op het gebit van klaagster de mogelijke
risico’s waren bij het plaatsen van de brug. De omstandigheid dat klaagster zelf een
brug wenste is onvoldoende om dit achterwege te laten. Hetzelfde geldt voor de omstandigheid
dat bij klaagster eerder een brug is geplaatst. Weinig inzichtelijk is ook wat de
tandarts ertoe heeft gebracht klaagster voor te stellen niet een vierdelige brug,
zoals dat ook was opgenomen in de begroting, maar een driedelige brug te plaatsen.
Ook ontbreekt een planning van gehele behandeling. Zeker in een geval als dit waarin
gelet op het gebit van klaagster sprake was een ingrijpende behandeling met een zeker
risicoprofiel had dit niet achterwege mogen blijven. Een zorgplan en verslaglegging
in het dossier had niet mogen ontbreken.
6.8 Het dossier geeft evenmin een compleet overzicht van de zogenoemde baliecontacten.
Gelet op de inhoud van de door klaagster overgelegde e-mails hebben er vele contacten
met de balie plaatsgevonden. Uit het dossier volgt niet wat de inhoud van deze contacten
was en waartoe deze hebben geleid.
Klachtonderdeel 4: Juiste facturering?
6.9 Ook de klacht die ziet op de facturering treft doel. De tandarts heeft gekozen
om via de verzekering te declareren. In de ter zake geldende regeling kan declaratie
eerst plaats vinden nadat de brug via definitief cementeren is geplaatst en/of de
behandeling is afgerond. Tot een definitief cementeren is het niet gekomen. Dit betekent
dat reeds hierom is gedeclareerd op een moment dat het nog niet toegestaan was.
Conclusie
6.10 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is.
Maatregel
6.11 Het zwaartepunt van de klacht – het uitschieten met de boor waardoor schade
is ontstaan – is ongegrond. Andere delen van de klacht heeft het college wel gegrond
geacht. Niet uit het oog kan echter worden verloren dat er geen sprake van is dat
de tandarts op deze punten ernstig tekort is geschoten. Het was aangewezen geweest
dat de tandarts druk had uitgeoefend op klaagster om naar de praktijk te komen en
dat hij haar zou wijzen op mogelijke consequenties bij uitstel, maar er was als gevolg
van het uitbreken van corona sprake van een bijzondere situatie. Ook van de zijde
van klaagster is, zoals uit haar e-mails blijkt, mede gelet op deze situatie geen
actie ondernomen. De facturatie heeft niet op het juiste moment plaatsgevonden, maar
er is geen enkele aanwijzing van (een poging tot) fraude. Indien klaagster patiënt
bij de tandarts was gebleven had hij alle werkzaamheden die nog hadden moeten worden
verricht (zo nodig nader passend maken van de brug en definitief cementeren) zonder
verdere declaratie verricht. Declaratie van die kosten is ook niet mogelijk. Volstaan
kan dan ook worden met een waarschuwing, zijnde een zakelijke terechtwijzing over
hoe binnen de beroepsgroep wordt gehandeld.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave
in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege,
voor zover in die beslissing klachtonderdeel 1. ongegrond is verklaard. De tandarts
heeft in het principaal beroep verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege
het beroep van klaagster te verwerpen.
4.2 In het incidenteel beroep verzoekt de tandarts de klachtonderdelen 2., 3. en
4. alsnog ongegrond te verklaren. Klaagster heeft in het incidenteel beroep verweer
gevoerd.
Klachtonderdeel 1.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege
ten aanzien van klachtonderdeel 1. De behandeling van dit klachtonderdeel heeft het
Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten
of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege
in eerste aanleg, zodat het principaal beroep moet worden verworpen. Het Centraal
Tuchtcollege benadrukt, zoals het Regionaal Tuchtcollege ook al heeft gedaan, dat
de schade aan het kaakbot van klaagster en ook het gat in het tandvlees van klaagster
onmogelijk kunnen zijn ontstaan door de door de tandarts uitgevoerde behandeling,
ook niet als de tandarts zou zijn uitgeschoten (hetgeen hij betwist en waarvoor geen
verdere indicaties bestaan) met de boor zoals klaagster betoogt.
Klachtonderdeel 2.
4.4 In klachtonderdeel 2. verwijt klaagster de tandarts dat hij haar niet de juiste
zorg heeft verleend nadat de tandarts op 2 maart 2020 haar gebit had voorbereid op
de plaatsing van een brug rechtsboven. Het Centraal Tuchtcollege is het op dit punt
eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze over. De coronapandemie
had de tandarts niet mogen beletten om te proberen klaagster eerder dan 9 juli 2020
op consult te krijgen, ook nadat klaagster in de tussenliggende periode twee afspraken
heeft afgezegd. Dat de tandarts dit heeft nagelaten, valt hem, vanwege de lange duur
van de periode tussen de behandeling op 2 maart 2020 en het consult op 9 juli 2020,
tuchtrechtelijk te verwijten. De omstandigheid dat de tandarts veronderstelde dat
alleen het middenstuk van de brug had losgelaten, maar dat de kronen (pijlers) nog
wel op de elementen bevestigd zaten (hetgeen niet zo bleek te zijn), maakt het voorgaande
niet anders. Ook in dat geval had het op de weg van de tandarts gelegen klaagster
op een eerder moment persoonlijk te zien, zodat hij zelf kon vaststellen wat de situatie
van de brug was. Dit betekent dat klachtonderdeel 2. gegrond is.
Klachtonderdeel 3.
4.5 Klachtonderdeel 3. ziet op de dossiervoering door de tandarts. Tijdens de mondelinge
behandeling in beroep heeft de tandarts erkend dat zijn dossiervoering beter had gekund,
maar heeft de tandarts ook nader toegelicht wat hij met klaagster heeft besproken
en dat hij meerdere begrotingen heeft opgesteld.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat zorgvuldige, toegankelijke en begrijpelijke
verslaglegging van groot belang is voor de kwaliteit en continuïteit van het tandheelkundig
beleid. Uit het dossier moet in ieder geval blijken welke behandeling heeft plaatsgevonden
en op basis van welke gegevens. Het voorgaande is ook van belang voor een eventuele
toetsing en verantwoording van het handelen door de tandarts. De verslaglegging door
de tandarts kan weliswaar summier worden genoemd, maar volstaat om aan de hand daarvan
de verrichtingen van de tandarts te kunnen toetsen. Ten aanzien van de baliecontacten
geldt dat het beter was geweest om deze contacten in het dossier vast te leggen, maar
het uitblijven daarvan is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het voorgaande leidt tot
het oordeel dat klachtonderdeel 3. ongegrond is.
Klachtonderdeel 4.
4.7 Het laatste klachtonderdeel ziet op de vraag of de tandarts op de juiste wijze
heeft gedeclareerd. Klaagster heeft in eerste aanleg betoogd dat de tandarts zijn
declaratie middenin de behandeling - en dus te vroeg - heeft ingediend. In de ‘Prestatie-
en tariefbeschikking tandheelkundige zorg’ is te lezen dat de tandarts bij het plaatsen
van een kroon op een natuurlijk element zijn kosten alleen in rekening mag brengen
na het plaatsen van de definitieve kroon. Niet in geschil is dat de definitieve brug
(daaronder ook begrepen de kronen (pijlers) op de natuurlijke elementen) op 17 september
2020 is geplaatst, zij het op tijdelijk cement. De tandarts heeft zijn declaratie
op 4 november 2020 ingediend. Naar de letter van de prestatie- en tariefbeschikking
mocht de tandarts op 4 november 2020 zijn werkzaamheden dus declareren, omdat de definitieve
brug op dat moment was geplaatst. Dat de brug nog niet met definitief cement was vastgezet,
maar met tijdelijk cement, staat daarmee niet eraan in de weg dat de tandarts zijn
kosten in rekening mocht brengen. De tandarts heeft onder deze omstandigheden niet
tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door zijn declaratie op 4 november 2020 in te
dienen. Klachtonderdeel 4. is daarmee ongegrond.
Maatregel
4.8 Het voorgaande leidt tot de conclusies dat alleen klachtonderdeel 2. gegrond
is. De omstandigheid dat de klacht nu nog maar op één klachtonderdeel gegrond is,
vormt voor het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding een andere maatregel op te leggen,
zodat de maatregel van waarschuwing in stand blijft. Een waarschuwing is een zakelijke
terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder het
afkeurende stempel van berispelijk handelen. Het Centraal Tuchtcollege vindt deze
maatregel passend en geboden gelet op de manier waarop de tandarts invulling heeft
gegeven aan de behandeling van klaagster zoals hiervoor is overwogen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal beroep
verwerpt het beroep;
in het incidenteel beroep
vernietigt de beslissing waarvan beroep, uitsluitend ten aanzien van de klachtonderdelen
3. en 4.;
verklaart klachtonderdelen 3. en 4. alsnog ongegrond;
verstaat dat klachtonderdeel 2. gegrond blijft;
verstaat dat de maatregel van waarschuwing in stand blijft;
verwerpt het incidenteel beroep voor het overige;
bepaalt dat deze beslissing zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht,
Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter;
R.A. van der Pol en H.M. Wattendorff, leden-juristen en B. van Noordenne en
R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 oktober 2023.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.