ECLI:NL:TGZCTG:2023:142 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1800

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:142
Datum uitspraak:	18-10-2023
Datum publicatie:	18-10-2023
Zaaknummer(s):	C2023/1800
Onderwerp:	Onheuse bejegening
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een ambulanceverpleegkundige. Klager was in zijn woning gevallen en had veel pijn in de nek. De verpleegkundige is samen met de ambulancechauffeur naar de woning gereden. De verpleegkundige heeft klager onderzocht en besloten klager naar het ziekenhuis te vervoeren. Daar is geconstateerd dat klager drie nekwervels had gebroken. Klager verwijt de verpleegkundige onder meer dat hij hem onheus heeft bejegend, hem handelingen heeft laten verrichten die onmogelijk waren vanwege zijn pijnklachten en het zorgprotocol niet juist heeft toegepast, waardoor hij onnodig veel pijn heeft geleden en hij het risico heeft gelopen verlamd te raken of te overlijden. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht ongegrond. Klager komt in beroep tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdelen 2 tot en met 4. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1800 van:

A., wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., ambulanceverpleegkundige, werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties, gemachtigden:

mr. C.W.M. Verberne en mr. A.M. de Nijs, advocaten te Eindhoven.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 4 januari 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Hertogenbosch tegen C. – hierna de verpleegkundige – een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 januari 2023, onder nummer H2021/3774, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing op tijd in beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 

De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van Centraal Tuchtcollege van 13 september 2023. Op de zitting zijn verschenen klager, en de verpleegkundige, bijgestaan door mr. de Nijs en mr. Verberne. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. Klager en mr. de Nijs hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege en aan de wederpartij hebben overhandigd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.

“1.       De kern van de zaak en de beslissing

1.1       Op 10 december 2021 omstreeks 03:41 heeft de echtgenote van klager gebeld met de meldkamer omdat klager was gevallen en veel pijn had. De verpleegkundige is in de ambulance met de ambulancechauffeur naar de woning gereden en daar aangekomen troffen zij klager aan, liggend op de grond op de eerste etage. De verpleegkundige heeft klager onderzocht en klager maakte daarbij duidelijk kenbaar veel pijn te hebben in zijn nek. Klager schreeuwde het uit van de pijn. De verpleegkundige heeft klager indringend toegesproken en gevraagd naar de slaapkamer te lopen en op het bed te gaan zitten. Klager kon niet op het bed gaan liggen vanwege pijnklachten. De verpleegkundige heeft besloten klager te vervoeren naar het ziekenhuis voor nader onderzoek. Klager is zelfstandig de trap afgelopen onder toeziend oog van zijn echtgenote en de verpleegkundige. Klager heeft op de brandcard plaatsgenomen en is vervoerd naar het ziekenhuis. Daarbij is zijn hoofd en nek gefixeerd met headblocks. In het ziekenhuis is geconstateerd dat klager drie nekwervels had gebroken.

1.2       Klager verwijt de verpleegkundige onder meer dat hij hem onheus heeft bejegend, hem handelingen heeft laten verrichten die onmogelijk waren vanwege zijn pijnklachten en het zorgprotocol niet juist heeft toegepast, waardoor hij onnodig veel pijn heeft geleden en hij het risico heeft gelopen verlamd te raken of te overlijden.

1.3       Het college verklaart de klachten ongegrond. De verpleegkundige heeft het zorgprotocol niet onjuist toegepast. Protocol 10.10 van Het Landelijk Protocol Ambulancezorg schrijft het aanleggen van een nekkraag in de situatie van klager niet voor. Klager was als een mobiele patiënt aan te merken. Dat de verpleegkundige klager heeft gevraagd naar het bed in de slaapkamer te lopen is evenmin in strijd met het protocol. Dat geldt ook voor het zelfstandig aflopen van de trap in de woning op weg naar de ambulancebrandcard. Over de bejegening oordeelt het college dat het directief aanspreken van klager door de verpleegkundige niet zodanig was, dat dit tot een gegrondverklaring van die klacht moet leiden.

1.4       Hieronder vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daaronder staat de klacht en daarna legt het college de beslissing per klachtonderdeel uit.

2.         Het verloop van de procedure

Klager heeft zijn klachten op papier gezet en bij het college ingeleverd. Het college heeft ook het ritverslag ontvangen. Nadat de verpleegkundige zijn verweerschrift had ingediend, heeft klager daarop zijn reactie ingediend. Dit heeft hij aangevuld met een brief van 1 mei 2022 voorzien van een foto. Hierop heeft de verpleegkundige een reactie ingediend. Ten slotte heeft klager nog een brief van 28 oktober 2022 met bijlagen aan het college toegezonden. Er heeft geen mondeling vooronderzoek plaatsgevonden. De klachten zijn behandeld op de openbare zitting van het college op 23 november 2022. Klager was daarbij aanwezig, vergezeld van zijn echtgenote. De verpleegkundige was met zijn gemachtigde aanwezig. Ter zitting zijn twee getuigen gehoord, eerst de echtgenote van klager en daarna de ambulancechauffeur. Klager en de gemachtigde van de verpleegkundige hebben ter zitting hun spreekaantekeningen voorgelezen en overhandigd.

3.         De klacht

Klager verwijt de verpleegkundige dat hij:

1.         hem onheus heeft bejegend en hem onvoldoende heeft geïnformeerd over zijn handelingen bij klager;

2.         het zorgprotocol niet juist heeft toegepast;

3.         willekeurig is geweest bij het stellen van een voorlopige diagnose, en

4.         zijn leven ernstig in gevaar heeft gebracht door hem te verplichten tot onmogelijke handelingen (lopen naar het bed, trap naar beneden lopen zonder hulp), gelet op het letsel (gebroken nekwervels) en de context (flauw vallen met mogelijk complicaties van hartritme), waar de verpleegkundige hem onmiddellijk een soort kraag had moeten geven of in ieder geval de omgeving waar hij veel pijn had had moeten stabiliseren.

4.         Het verweer

Verweerder heeft de klacht bestreden. Hij is van mening dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.         Uitleg van de beslissing

Toetsingskader

5.1       De vraag die moet worden beantwoord is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk handelende’ (ambulance-)verpleegkundige. Het college gaat daarbij uit van de geldende beroepsnormen en wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Kennis achteraf kan daarbij niet in aanmerking worden genomen.

Klachtonderdeel 1: onheuse bejegening en onvoldoende informatie gegeven

5.2       Het college begrijpt dat klager zich door de verpleegkundige denigrerend en kleinerend behandeld heeft gevoeld. Daarbij gaat het er klager met name om dat de verpleegkundige zijn hevige pijnklachten heeft genegeerd. Klager moest bewegen, lopen, op het bed gaan zitten en zelfstandig de trap aflopen. De verpleegkundige heeft klager verweten agressief te zijn, zijn handen weg te slaan en onderzoek niet toe te laten. Klager zegt dat hij niet agressief was, maar vanwege de pijn niet anders kon reageren op het handelen van de verpleegkundige. Hij heeft de verpleegkundige geen aanleiding gegeven hem strenger toe te spreken. Klager zegt verder dat hij, eenmaal in de ambulance, door de verpleegkundige niet werd geïnformeerd over wat er ging gebeuren en door hem niet werd gerustgesteld.

5.3       Naar het oordeel van het college is het handelen van de verpleegkundige tijdens het lichamelijk onderzoek van klager niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De pijnklachten, door klager geuit door hard roepen of schreeuwen, hebben het onderzoek dat de verpleegkundige moest uitvoeren, bemoeilijkt. Het college kan niet vaststellen of klager tijdens het onderzoek de handen van de verpleegkundige heeft weggeslagen. Ook kan het college niet vaststellen of klager hem, zittend op het bed, heeft weggeduwd, zoals de verpleegkundige heeft aangevoerd. Klager en de verpleegkundige verklaren daarover tegenstrijdig. Ook na het horen van de getuigen is daarover geen eenduidig beeld ontstaan. Vast staat wel dat de verpleegkundige klager na enige tijd directiever heeft toegesproken. Het college begrijpt dat de verpleegkundige klager toen op een strengere toon bepaalde opdrachten heeft gegeven. Het college heeft er begrip voor dat klager hevige pijn leed en het onderzoek, de instructies en de opmerkingen van de verpleegkundige als pijnlijk heeft ervaren. Wat de verpleegkundige in de ambulance tegen klager precies wel of niet heeft gezegd, heeft het college niet kunnen vaststellen. Al met al is het college niet gebleken dat de verpleegkundige de grenzen van hetgeen toelaatbaar is in de communicatie met klager heeft overschreden. Klachtonderdeel 1 is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 2: zorgprotocol onjuist toegepast

5.4       Klager spreekt van ‘het zorgprotocol’ maar specificeert dit niet nader. Het college stelt vast dat op de situatie in deze zaak het Landelijk Protocol Ambulancezorg (versie 8.1, juni 2016, herdrukt in november 2021) van toepassing is. Het college zal daarom nagaan of de verpleegkundige in strijd heeft gehandeld met dit protocol. De protocollen 10.9 en 10.10 betreffen de onderwerpen wervelkolomimmobilisatie indicaties en uitvoering. Toepassing van deze protocollen leidt er toe dat bij mobiele patiënten geen fixatie van de centrale wervelkolom of nekspalk is voorgeschreven. In de verantwoording op het protocol is hierover - voor zover hier van belang - het volgende vermeld:

“In dit protocol wordt onderscheid gemaakt tussen de niet mobiele- en de mobiele patiënt. Het gebruik van de wervelplank is voornamelijk bedoeld voor de extricatie (opmerking college: dat is het bevrijden van een bekneld persoon uit een voertuig)  van een niet mobiele patiënt. De nekspalk zelf dient alleen aangelegd te worden bij de extricatie van de niet mobiele patiënt en tijdens de transfer van de niet mobiele patiënt naar vacuümmatras of wervelplank. De nekspalk dient na de extricatie en transfer verwijderd te worden. (…) Een traumapatiënt wordt bij voorkeur vervoerd op een vacuümmatras. De huidige brancardmatras met headblocks voldoet ook qua stevigheid en comfort. (…)”

Klager is door de verpleegkundige terecht aangemerkt als een mobiele patiënt. Klager kon immers armen en benen bewegen, lopen en zitten. De verpleegkundige had dus niet in de woning en bij het aflopen van de trap al een nekspalk moeten aanbrengen, zoals klager stelt. Bij het vervoer van klager in de ambulance is eveneens volgens dit protocol door de verpleegkundige gewerkt. Het voorgaande leidt er toe dat klachtonderdeel 2 ongegrond is.

Klachtonderdeel 3: willekeurig diagnose gesteld

5.5       Klager verwijt verweerder dat hij willekeurig is geweest bij het stellen van een voorlopige diagnose. Het college stelt voorop dat een ambulanceverpleegkundige geen diagnose stelt, maar een werkdiagnose naar aanleiding van de (hetero-)anamnese en de screening van de vitale functies op basis van de ABCDE-methode. Het college zal daarom nagaan of de verpleegkundige daarbij op een juiste wijze te werk is gegaan.

5.6       In het ritverslag is opgenomen dat bij melding sprake was van een man (klager) van 53 jaar oud, die bij kennis is, ademt en gevallen is. De reden van de val is niet bekend. Er is geen sprake van een bloeding. De verwonding is aan de hals/nek. De man reageert normaal en heeft geen moeite met ademhalen. Hij ligt nog steeds op de grond.

De verpleegkundige heeft in het ritverslag opgenomen:

“dhr. is gevallen. Weet niet meer waarom hij is gaan lopen.

Dhr. schreeuwt het uit van de pijn. bij aanraking vanuit de

zijkanten van de nek al erg pijnlijk. geeft echter ook

drukpijnen aan op de wervel.

dhr. loopt zelf de trap af naar de brandcard.

A. Vrij

B. bdz VAG, geen cyanose

C. Krachtige regulaire pulsaties. geen rood gelaat of priapisme

D. avpu:A, glucose 7.3., hoge pijnscore.” 

Als werkdiagnose heeft de verpleegkundige opgenomen: nek/wervelletsel. Vast staat dat dit later is bevestigd in het ziekenhuis. De werkwijze van de verpleegkundige bij het stellen van deze werkdiagnose is naar het oordeel van het college niet onjuist geweest. Ook klachtonderdeel 3 is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 4: klager ernstig in gevaar gebracht

5.7       Het college begrijpt de klacht van klager zo dat hij vindt dat de verpleegkundige zijn gezondheid ernstig in gevaar heeft gebracht door hem in zijn situatie, gezien zijn letsel, op te dragen op te staan van de grond en naar het bed in de slaapkamer te lopen en hem zelfstandig de trap te laten aflopen zonder zijn nek te immobiliseren of met een nekspalk te fixeren en zonder hem voldoende te ondersteunen tijdens het traplopen.

5.8       Het college heeft er begrip voor dat klager het handelen van de verpleegkundige mede ziet in het licht van de in het ziekenhuis gestelde diagnose dat hij drie nekwervels had gebroken. Maar de door klager ingediende klacht over de verpleegkundige moet uitsluitend worden beoordeeld aan de hand van wat er ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen aan de verpleegkundige bekend was en bekend kon zijn over de aard en ernst van de situatie van klager. Met daarna bekend geworden feiten kan geen rekening worden gehouden.

5.9       De instructies die klager zijn gegeven heeft de verpleegkundige mogen geven gelet op de door hem gestelde werkdiagnose. Deze instructies zijn in lijn met het hierboven genoemde protocol. Dat klager het opgedragen handelen als zeer pijnlijk heeft ervaren, maakt dit oordeel niet anders. Ook klachtonderdeel 4 is dus ongegrond.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet, of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

Omvang van de zaak in beroep

4.1       Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij heeft geen beroepsgronden geformuleerd tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat zijn klacht over de bejegening ongegrond is (klachtonderdeel 1). Dit deel van de klacht is daarom in beroep niet meer aan de orde.

4.2       De verpleegkundige heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep van klager moet worden verworpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege moet worden bevestigd.

Inhoudelijke beoordeling

4.3       Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht van klager ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege licht dat hierna toe.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 13 september 2023 is dat debat voortgezet.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van het schriftelijk en mondeling debat ter terechtzitting in beroep over het handelen van de verpleegkundige tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege over klachtonderdelen 2 tot en met 4 onder ‘5. Uitleg van de beslissing’ heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. In beroep heeft klager de stelling ingenomen dat de manier van bejegening ertoe heeft geleid dat de verpleegkundige verschillende indicaties, zoals de val en de mate van pijn bij klager, heeft onderschat waardoor de verpleegkundige klager opdrachten heeft gegeven om handelingen te verrichten die tot meer risico’s hebben geleid. Gelet op de verklaringen van partijen over de gang van zaken in de woning van klager, de door de verpleegkundige gestelde werkdiagnose en de wijze waarop klager naar het ziekenhuis is vervoerd, heeft het Centraal Tuchtcollege niet kunnen vaststellen dat de door klager ervaren directieve bejegening heeft geleid tot onderschatting door de verpleegkundige van de door hem benoemde indicaties.

4.6       Dit betekent dat de klacht van klager ongegrond is. Het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter,

J.M. Rowel-van der Linde en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en H.A. de Visser en

D.E. Watson-Blommaert, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 oktober 2023.

Voorzitter  w.g.            Secretaris  w.g.