Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2023:138 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1863
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2023:138 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 18-10-2023 |
| Datum publicatie: | 18-10-2023 |
| Zaaknummer(s): | C2023/1863 |
| Onderwerp: | Overige klachten |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een ambulanceverpleegkundige. De echtgenote van klager heeft ’s nachts 112 gebeld, omdat klager hevige hoofdpijnklachten ondervond. Die nacht heeft de verpleegkundige klager thuis onderzocht. Klager en de verpleegkundige verschillen van mening over wat de verpleegkundige klager heeft geadviseerd te doen. Klager heeft die nacht besloten om niet met de ambulance mee te gaan, waarna de ambulance weer is vertrokken. De volgende dag is klager alsnog naar de SEH gegaan en werd geconstateerd dat hij een hersenbloeding heeft gehad. Klager verwijt de verpleegkundige dat hij ten onrechte is uitgegaan van de wilsbekwaamheid van klager, ten onrechte klager niet naar het ziekenhuis heeft vervoerd, ten onrechte geen contact heeft opgenomen met een arts of achterwacht voor advies, en ten onrechte medicatie aan klager heeft gegeven die van invloed was op de stolling en daarmee de CVA heeft verergerd. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1863 van:
A., destijds wonende te B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. R. Schoemaker, advocaat te Den Haag,
tegen
C., ambulanceverpleegkundige, werkzaam te B.,
verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, advocaat te Eindhoven.
1. Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 29 juli 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. – hierna de verpleegkundige– een klacht ingediend. Bij beslissing van 27 januari 2023, onder nummer A2022/4586, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing op tijd in beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
Op 9 juni 2023 heeft het Centraal Tuchtcollege nog een brief ontvangen van klager (brief van 7 juni 2023).
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van Centraal Tuchtcollege van 13 september 2023. Op de zitting zijn verschenen klager, bijgestaan door
mr. Schoemaker en door een tolk in de Engelse taal, en de verpleegkundige, bijgestaan door mr. Verberne. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.
Mr. Schoemaker en mr. Verberne hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege en aan de wederpartij hebben overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.
“ 2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 In de nacht van vrijdag 7 op zaterdag 8 juni 2019 heeft de (destijds) vriendin van klager 112 gebeld, omdat klager (geboren in 1991) hevige hoofdpijnklachten ondervond. De centralist van de meldkamer heeft om 01:26 uur een rijopdracht met urgentie A1 gegeven aan de Regionale Ambulancevoorziening. De verpleegkundige werkte die nacht en is rond 01:40 uur met de ambulance bij de woning van klager aangekomen. Daar heeft de verpleegkundige klager onderzocht.
2.2 Uit de verklaringen die betrokkenen hebben afgelegd tijdens een voorlopig getuigenverhoor voor de Rechtbank Den Haag volgt dat klager en de verpleegkundige van mening verschillen over wat de verpleegkundige klager geadviseerd heeft te doen. Buiten discussie is dat klager die avond heeft besloten om niet met de ambulance mee te gaan. Om 02:50 uur is de ambulance weer vertrokken.
2.3 Vanwege aanhoudende hoofdpijnklachten is klager in de loop van de ochtend van 8 juni 2019 alsnog naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gegaan. Daar werd geconstateerd dat hij een hersenbloeding heeft gehad uit een arterioveneuze malformatie. Klager ondervindt hiervan nog steeds klachten.
2.4 In deze tuchtprocedure neemt klager bij zijn klachten de lezing van de verpleegkundige tot uitgangspunt, namelijk dat de verpleegkundige na zijn onderzoek tot de werkhypothese is gekomen dat bij klager mogelijk sprake was van een hersenbloeding (CVA) en dat de verpleegkundige klager heeft geadviseerd om met de ambulance naar het ziekenhuis te gaan voor nader onderzoek door een neuroloog.
2.5 De verpleegkundige heeft de klacht gemotiveerd bestreden en betwist dat sprake is geweest van onzorgvuldige hulpverlening.
2.6 Het college komt tot de conclusie dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dit oordeel hierna toe.
3. Wat houdt de klacht in?
Klager verwijt de verpleegkundige dat hij:
a) ten onrechte is uitgegaan van de wilsbekwaamheid van klager;
b) ten onrechte klager niet naar het ziekenhuis heeft vervoerd;
c) ten onrechte geen contact heeft opgenomen met een arts of achterwacht voor advies;
d) ten onrechte medicatie aan klager heeft gegeven die van invloed was op de stolling en daarmee de CVA heeft verergerd.
4. Wat is het verweer?
De verpleegkundige heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.
5. Wat zijn de overwegingen van het college?
5.1 Welke criteria gelden bij de beoordeling?
Klager heeft toegelicht dat hij in dagelijks leven nog steeds klachten ondervindt als gevolg van de hersenbloeding. Het college begrijpt dat dit veel impact heeft gehad en nog steeds heeft op zijn leven. Het college heeft tot taak om, ondanks de begrijpelijke emoties, te beoordelen of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. Dit is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener (wellicht) beter anders had kunnen handelen, is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Klachtonderdeel a) wilsbekwaamheid van klager
5.2 Klager meent dat de verpleegkundige er niet van uit mocht gaan dat hij ‘compos mentis’ was. De aanleiding tot deze stelling is, zo begrijpt het college, de door de verpleegkundige gestelde werkhypothese dat bij klager sprake was van een hersenbloeding. Deze werkhypothese had voor de verpleegkundige aanleiding moeten zijn ervan uit te gaan dat klager op dat moment niet voldoende in staat was om een beslissing te kunnen nemen, aldus klager.
5.3 Het college stelt voorop dat de enkele vaststelling van een (vermoedelijke) hersenbloeding niet vanzelfsprekend tot gevolg heeft dat, zoals door klager naar voren is gebracht, “de beslissingsbekwaamheid, cognitie en inschattingsvermogen ernstig onder druk waren komen te staan”. Anders gezegd, de werkhypothese hersenbloeding leidt niet automatisch tot wilsonbekwaamheid bij het slachtoffer.
5.4 Omdat klager bij zijn beslissing bleef om niet met de ambulance mee te gaan naar het ziekenhuis, diende de vraag naar het al dan niet wilsbekwaam zijn van klager zich wel aan. In een dergelijke situatie moet, overeenkomstig het geldende Landelijk Protocol Ambulancezorg (hierna: LPA), worden beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam is. Volgens het LPA (paragraaf 2.10) is een patiënt wilsbekwaam wanneer hij goed geïnformeerd is en in staat is de gevolgen van zijn beslissing te overzien. Het college is van oordeel dat de verpleegkundige ervan uit mocht gaan dat klager wilsbekwaam was toen hij volhardde in zijn weigering om met de ambulance mee te gaan. Hoe het college tot dit oordeel is gekomen, wordt hieronder toegelicht.
5.5 De verpleegkundige heeft in de procedure uiteengezet dat hem is gebleken dat klager duidelijk kon communiceren. Onder andere bij gelegenheid van een door de gemachtigde van klager gestart voorlopig getuigenverhoor voor de Rechtbank Den Haag heeft de verpleegkundige verklaard dat klager “buitengewoon helder van geest en goed verstaanbaar” was. “Hij begreep wat ik zei en stelde ook goede wedervragen. Dat waren duidelijke, adequate en gerichte vragen, bijvoorbeeld over zijn leeftijd.” De verpleegkundige heeft dit als zodanig ook vastgelegd in het ritverslag: “Bij aankomst wordt een bleke patiënt gezien zittend op de bank. Helder en adequaat. Is coöperatief.”
5.6 Het college heeft geconstateerd dat lezingen van partijen over de (gezondheids)toestand en/of het handelen van klager tijdens het huisbezoek van de verpleegkundige verschillend zijn. Hetgeen door de verpleegkundige naar voren is gebracht over de gesteldheid van klager, wordt evenwel ondersteund door de resultaten van de gedane onderzoeken. Na aankomst in de woning heeft de verpleegkundige klager onderzocht volgens de ABCDE-criteria. In het kader van het onderdeel Disability heeft de verpleegkundige een pupilcontrole gedaan, die geen afwijkingen liet zien. De verpleegkundige heeft voorts een zogenaamde FAST-test afgenomen. Dit is een test om de symptomen van een (eventuele) CVA snel te herkennen. De resultaten van de gedane onderzoeken zijn in het ritverslag opgenomen. Het college heeft geen aanleiding ervan uit te gaan dat de notities van de verpleegkundige onjuist zijn. Dit is door klager ook niet aan zijn klacht ten grondslag gelegd.
5.7 Uit het ritverslag blijkt ook dat de verpleegkundige klager meermaals (5x) heeft geadviseerd om met de ambulance mee te gaan naar het ziekenhuis, dat is uitgelegd wat de risico’s zijn en dat klager de risico’s begreep. Tijdens het voorlopig getuigenverhoor heeft de verpleegkundige verklaard: “Ik heb hem uitgelegd wat de risico’s waren, tot en met overlijden en blijvend letsel aan toe.”
5.8 Omdat klager niet mee wilde met de ambulance is door de verpleegkundige, zo maakt het college op uit het ritverslag, “het advies gegeven na 1 uur 1,5 uur te kijken of de kalchten afnemen. Zo niet of wordt het binnen het gestelde termijn slechter om dan direct 112 weer te bellen en zich toch te laten presenteren in het ziekenhuis.” Dit is door de verpleegkundige ook zodanig teruggekoppeld aan de ambulancedienst bij de vrijmelding: “We laten ter plaatse, in die zin, het advies was om hem te vervoeren naar het [ziekenhuis]. Toch een sterke verdenking voor iets neurologisch, maar hij wil niet vanwege het niet hebben van een verzekering. Dus ze kijken het anderhalf uur aan, mochten de klachten erger worden of niet verdwijnen, dan bellen ze terug.”
5.9 Tijdens de zitting is aan klager expliciet de vraag gesteld of hij de instructie van de verpleegkundige om na 1,5 uur toch weer 112 te bellen als de klachten bleven, heeft begrepen. Het antwoord van klager hierop was helder, te weten “ja”. Dat de partner van klager dit ook als zodanig heeft begrepen, volgt uit de afgelegde verklaringen in het kader van het door de gemachtigde van klager gestarte voorlopig getuigenverhoor bij de rechtbank Den Haag. De partner heeft de beslissing die nacht aan klager overgelaten.
5.10 Een en ander tezamen leidt bij het college tot het oordeel dat de verpleegkundige ervan uit heeft mogen gaan dat klager zijn adviezen en instructies heeft begrepen, dat klager op basis daarvan de beslissing heeft genomen om op dat moment niet met de ambulance mee te gaan, maar thuis te blijven en dat klager de gevolgen van die beslissing kon overzien. Het college wordt in haar oordeel gesterkt door het feit dat klager in de vroege ochtend van zaterdag 8 juni 2019 alsnog naar het specifieke ziekenhuis is gegaan dat door de verpleegkundige was aangeraden (vanwege de aanwezigheid van zowel een neuroloog als neurochirurg) en zodoende het advies van de verpleegkundige toch nog heeft opgevolgd, zodat ook achteraf blijkt dat klager de adviezen en instructies heeft begrepen. Er was geen sprake van een in het LPA omschreven acute situatie waarin de wilsbekwaamheid niet zorgvuldig beoordeeld kon worden, gelet op de lange duur dat de verpleegkundige bij klager ter plaatse is geweest (een uur en tien minuten). De verpleegkundige heeft dus kunnen oordelen dat klager wilsbekwaam was.
5.11 Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel b) Vervoer naar het ziekenhuis
5.12 Klager meent dat de verpleegkundige hem, ondanks zijn weigering, had moeten vervoeren naar het ziekenhuis. Met verwijzing naar hetgeen het college bij het eerste klachtonderdeel heeft overwogen, wordt bij de beoordeling van dit klachtonderdeel ervan uitgegaan dat klager wilsbekwaam was.
5.13 In het LPA is het uitgangspunt opgenomen dat wanneer een wilsbekwame patiënt een “somatische behandeling” weigert (in dit geval vervoer naar het ziekenhuis om daar te worden gezien door een neuroloog), de weigering moet worden geaccepteerd. Het college kan de verpleegkundige volgen in zijn beslissing dat hij de weigering van klager moest accepteren. Dit is (ook) in overeenstemming met de in art. 7:450 Burgerlijk Wetboek neergelegde regel dat voor een behandeling toestemming van de patiënt vereist is.
5.14 Bovendien heeft de verpleegkundige klager niet zomaar achtergelaten, maar instructie gegeven hoe te handelen als de pijn zou aanhouden. Dat klager deze instructies heeft begrepen, is tijdens de zitting bevestigd. Met dit advies heeft de verpleegkundige voldoende zorg betracht.
5.15 Met verwijzing naar het ‘goed hulpverlenerschap’ en hetgeen in het protocol is vermeld, meent klager dat de verpleegkundige hem toch “tegen zijn zin, met ‘rechte rug’ of indien noodzakelijk met politieassistentie voor behandeling” had moeten meenemen. Gelet op de wilsbekwaamheid en de aan klager gegeven instructies is het college van oordeel dat gedwongen vervoer niet aan de orde was. Overigens merkt de verpleegkundige terecht op dat de aard van het vermoedelijke letsel van klager ook een contra-indicatie voor gedwongen vervoer (al dan niet met behulp van de politie) met zich meebrengt. De spanning waarmee het gedwongen vervoer gepaard zou zijn gegaan, zou tot een verhoging van de bloeddruk en de intracraniële druk hebben kunnen leiden met als gevolg een verhoogd risico op schade.
5.16 Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel c) Contact met arts/achterwacht voor advies
5.17 Klager verwijt de verpleegkundige dat deze, in strijd met het protocol, geen contact heeft opgenomen met een (achterwacht)arts voor advies dan wel een arts heeft laten komen toen klager weigerde mee te gaan met de ambulance.
5.18 Het LPA vermeldt niets over het raadplegen van een achtervang en schrijft raadpleging dus ook niet voor. Bovendien is het college van oordeel dat de verpleegkundige op zijn eigen professionele oordeel heeft mogen afgaan. In het voorgaande heeft het college uiteengezet dat de verpleegkundige op goede gronden heeft kunnen oordelen dat klager wilsbekwaam was, en de weigering van klager moest accepteren. Met het geven van de, door klager begrepen, instructies heeft de verpleegkundige zorgvuldig gehandeld.
5.19 Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel d) De medicatie
5.20 Klager verwijt de verpleegkundige dat hij hem ten onrechte en verwijtbaar medicatie heeft gegeven die van invloed was op de stolling en daarmee de CVA heeft verergerd. Bovendien werden de pijnklachten door de medicatie gecoupeerd, terwijl pijn juist een alarmsignaal was.
5.21 Tijdens de zitting is duidelijk geworden dat de verpleegkundige op een vraag van klager of hij pijnstilling mocht nemen, heeft geantwoord dat klager dit eenmalig mocht nemen. De verpleegkundige heeft dus zelf geen medicatie aan klager gegeven en ook geen medicatie voorgeschreven.
5.22 In het ritverslag heeft de verpleegkundige vermeld: “Aangegeven wordt door de ambu dat het innemen van pijnstillers nog een diagnostisch middel is en wellicht iets helpt tegen de hoofdpijn. Ingenomen wordt 1000mg paracetamol en 600mg Brufen. Ambu geeft 5x aan dat patiënt wordt geadviseerd mee te gaan. patiënt blijft thuis en wacht het effect van de medicijnen af. Door ambu wordt het advies gegeven na 1 uur 1,5 uur te kijken of kalchten afnemen. Zo niet of wordt het erger binnen de gestelde termijn dan direct 112 weer te bellen en zich toch te laten presenteren in het ziekenhuis.”
5.23 Tijdens de zitting heeft klager verklaard dat hij de besproken medicatie inderdaad heeft ingenomen. De verpleegkundige was tijdens inname niet meer aanwezig.
5.24 Het college volgt klager niet in zijn stelling dat de pijnklachten niet verminderd of weggenomen hadden mogen worden omdat deze als alarmsignaal hadden moeten dienen. De verpleegkundige heeft namelijk expliciet geadviseerd om bij blijvende klachten (ondanks de medicatie) opnieuw 112 te bellen. Het college overweegt verder dat het gebruik van Brufen als pijnstiller niet is voorgeschreven in de Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (in het bijzonder het deel Acute opvang herseninfarct/-bloeding), zoals opgesteld door de Federatie Medisch Specialisten. De genoemde hoeveelheid Brufen was echter eenmalig en ging gepaard met de instructie om bij aanhoudende pijn na één tot anderhalf uur weer 112 te bellen en naar het ziekenhuis te gaan. Het college acht het handelen van de verpleegkundige daarom ook op dit punt niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.
5.25 Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Conclusie
5.26 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij wil met zijn beroep zijn klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klager strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht in alle onderdelen alsnog gegrond verklaart.
4.2 De verpleegkundige heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep van klager moet worden verworpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege moet worden bevestigd.
Inhoudelijke beoordeling
4.3 Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht van klager ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege licht dat hierna toe.
4.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 13 september 2023 is dat debat voortgezet.
4.5 Op grond van de stukken en dat wat door partijen over en weer ter terechtzitting in beroep nog naar voren is gebracht, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht van klager terecht in alle onderdelen ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. Wat zijn de overwegingen van het college?’ heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de verpleegkundige ervan uit heeft mogen gaan dat klager zijn adviezen en instructies heeft begrepen. Klager had al gebeld met een terzake kundige tante in D., stelde adequate vragen, was helder en goed verstaanbaar en sprak op een logische wijze. Het Centraal Tuchtcollege leidt verder uit de verklaringen ter zitting en de verslaglegging van de verpleegkundige af dat de verpleegkundige zeer ruim de tijd heeft genomen om klager te onderzoeken en te informeren over zijn bevindingen alsmede over de risico’s. Hierbij bestond er geen verplichting voor de verpleegkundige om een (achterwacht) arts, de medisch manager ambulancezorg (MMA) of het mobiel medisch team (MMT) te bellen. De verpleegkundige heeft klager, die tegen het advies van de verpleegkundige in niet met de ambulance mee wilde, uiteindelijk thuis gelaten met instructies aan klager hoe te handelen als de pijn zou aanhouden en die instructies waren ook begrepen door klager. Tot slot heeft de verpleegkundige de meldkamer geïnformeerd en voor eventuele opvolgende zorgverleners die nacht het ritformulier beschikbaar gesteld. Het Centraal Tuchtcollege is daarom niet gebleken dat de verpleegkundige bij de uitoefening van zijn taak de grenzen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden.
4.6 Dit betekent dat de klacht van klager ongegrond is. Het beroep zal worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter,
J.M. Rowel-van der Linde en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en H.A. de Visser en
D.E. Watson-Blommaert, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 oktober 2023.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.