ECLI:NL:TGZCTG:2023:132 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1792

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:132
Datum uitspraak:	13-09-2023
Datum publicatie:	13-09-2023
Zaaknummer(s):	C2023/1792
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een orthopedisch chirurg. In februari 2018 heeft de orthopedisch chirurg bij klaagster een heupprothese geplaatst. Nadien is klaagster meerdere malen ter controle gezien en onderzocht wegens aanhoudende pijnklachten. Op 2 maart 2020 heeft een arthrogram plaatsgevonden. De radioloog concludeerde dat er geen argumenten voor loslating waren. Klaagster heeft zich voor een second opinion gewend tot een ander ziekenhuis. Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat zij de heup niet goed heeft geplaatst. Na de operatie kwam er veel wondvocht vrij. Bovendien hield zij klachten. Een verbetering deed zich niet voor. In december 2021 is klaagster opnieuw geopereerd. Klaagster heeft het idee dat er te veel mensen in opleiding bij de operatie aanwezig waren en dat de orthopedisch chirurg haar aandacht er niet goed bij heeft gehad. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het door klaagster ingestelde beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1792 van:
                A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
                C., orthopedisch chirurg, werkzaam te B., verweerster in beide 
                instanties, gemachtigde: mr. S. Dik.
1.    Verloop van de procedure
    A. - hierna klaagster - heeft op 12 mei 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen 
    C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 november 2022, onder 
    nummer Z2022/4239, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is     van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep 
    ingediend. 
    De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van     14 augustus 2023, waar is verschenen de arts, bijgestaan door mr.     Dik. Klaagster is, zoals     tevoren aangekondigd, niet verschenen. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
    Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag     gelegd.
“ 2. DE FEITEN
Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Eventuele typefouten zijn in de citaten overgenomen. 
Op 8 februari 2018 heeft beklaagde bij klaagster (geboren in 1941) een heupprothese geplaatst. 
De radioloog heeft op 9 februari 2018 genoteerd: “Status na totale heupprothese. Goede stand zonder aanwijzingen voor complicaties.” 
Op 13 februari 2018 noteerde de orthopedieconsulent na een telefonisch contact onder meer: “Wond: weinig lekkage.” 
Op 27 februari 2018 is klaagster ter controle gezien door een arts-assistent. Genoteerd werd onder meer: 
“Ging goed. Wond nagenoeg dicht. Sinds gister echter weer forse lekkage. […] Lichamelijk onderzoek: Heup Li: Litteken rustig, geen roodheid. Functie heup niet pijnlijk. Distaal lekkage +. […] Conclusie: + 19 dgn na THP Li, wondlekkage. Dd ontlastend haematoom of toch infectie?” 
Op 1 maart is klaagster voor een extra controle op de polikliniek gezien. Genoteerd werd onder meer: 
“Nu lekkage evident afgenomen. Geen koorts. Geen pijn in de heup. Lichamelijk onderzoek: Normaal looppatroon. Functie heup niet pijnlijk.” 
Op 19 april 2019 heeft beklaagde klaagster ter controle gezien. Op die dag is eveneens een röntgenfoto gemaakt. De radioloog noteerde onder meer: 
“Ter vergelijking onderzoek maart 2018. Status na totale heupprothese links. Vergelijking met voorgaand onderzoek thans smalle lucente lijn zichtbaar, in zone I en II acetabulum tot 2 mm. Daarmee vooralsnog weinig argumenten om met zekerheid te spreken van loosening.” 
Op 13 december 2019 zag beklaagde klaagster opnieuw. Op de die dag gemaakte röntgenfoto waren er geen veranderingen zichtbaar. 
Gelet op de aanhoudende klachten heeft beklaagde met klaagster afgesproken een nucleair arthrogram te maken. Dit arthrogram vond plaats op 2 maart 2020. De conclusie van de radioloog luidde: “geen argumenten voor loslating”. 
Op 20 mei 2020 heeft een vervolgconsult plaatsgevonden. Beklaagde heeft daarover onder meer genoteerd: 
“Houdt pijn, loopt waggelend. Niet beter geworden na operatie. […] Lichamelijk onderzoek: Bij rotaties heup pijn in de lies, ook pijn laterale zijde heup. Pijn bij flexie, abductie en adductie tegen weerstand. […] Conclusie: Deel klachten tendomyogeen. Klachten liesmogelijk wel obv loslating cup. Beleid: Denken na over revisie.[…]” 
Op 19 juni 2020 heeft een telefonisch gesprek met de dochter van klaagster plaatsgevonden. Beklaagde heeft daarvan genoteerd: 
“[moeder] is zelf spieren aan het masseren. Dit helpt wel Lijkt ook beter te lopen. […] Klachten nu niet ernstig genoeg om te opereren”
De volgende controle was op 30 november 2020. De radioloog noteerde bij de röntgenfoto: “Totale heupprothese links in ongewijzigde stand en positie. Geen afwijkingen anderszins.”
Uit het medisch dossier blijkt voorts dat telkens controles zijn gedaan op ontstekingen, die een negatief resultaat lieten zien. 
Klaagster heeft zich voor een tweede mening (second opinion) gewend tot de 
D.-kliniek. 
Bij brief d.d. 12 februari 2021 schreef de kliniek aan beklaagde onder meer: 
“CT bekeken: goede positie cup en steel. Lucente lijn tussen acetabulum en cup, bijna over gehele oppervlak te vervolgen. […] Conclusie: Pijn linker heup 2 jaar na THP dd aseptische loslating, dd tendomyogeen met daarbij evenwichtsstoornissen.” 
Aan de huisarts van klaagster schreef de kliniek bij brief d.d. 12 februari 2021 onder meer: 
“Conclusie: Persisterende klachten linker heup 2-3 jaar na THP elders, geen infectie, malpositie of loslating aangetoond, wel toenemende evenwichtsstoornissen.” In genoemd ziekenhuis heeft vervolgens een revisie plaatsgevonden. 
3. DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat zij de heup niet goed heeft geplaatst. Na de operatie kwam er veel wondvocht vrij. Bovendien hield zij klachten. Een verbetering deed zich niet voor. Op 14 december 2021 moest zij opnieuw worden geopereerd omdat de heup niet goed was aangebracht. Klaagster heeft het idee dat er te veel mensen in opleiding bij de operatie aanwezig waren en beklaagde haar aandacht er niet goed bij heeft gehad. 
4. HET VERWEER
Beklaagde voert aan dat zij de operatie correct heeft uitgevoerd. Er waren bij de operatie slechts functionarissen aanwezig die bij de ingreep een rol hadden. Van de aanwezigheid van mensen in opleiding was geen sprake. Uit het dossier blijkt niet dat er sprake was van overmatig wondvocht of van het uitblijven van verbetering. Klaagster is regelmatig – en langer dan gebruikelijk is - op controle geweest. Op 
19 april 2019 heeft beklaagde klaagster opnieuw ter controle gezien. Klaagster gaf aan klachten te hebben. Beklaagde constateerde na lichamelijk onderzoek dat het been goed belastbaar was, de heupfunctie goed was en er geen sprake was van asdrukpijn. Op de röntgenfoto was sprake van een ‘oplichtend lijntje’ rond de kom van de heupprothese. Een dergelijk lijntje kan duiden op een beginnende loslating of low-grade infectie. Daarom is klaagster langer onder controle gebleven. In overleg met klaagster is nader onderzoek gedaan, waaronder het arthrogram. De mogelijkheid voor revisie is besproken, maar in onderling overleg werd besloten dat de klachten daarvoor niet ernstig genoeg waren. Dat zich klachten bleven voordoen, duidt niet op het maken van een fout. Dit verschijnsel doet zich nu eenmaal af en toe voor. 
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Het college is op basis van de stukken en in het licht van de feiten zoals hiervoor weergegeven, van oordeel dat er geen objectieve aanwijzingen zijn dat de ingreep bij klaagster onjuist is gebeurd. Beklaagde heeft uitleg gegeven over het aantal aanwezige mensen in de operatiekamer en hun rol daar. Niet aannemelijk is geworden dat beklaagde de operatie niet zorgvuldig heeft uitgevoerd en onderwijs heeft gegeven tijdens de operatie. 
Uit het dossier is bovendien gebleken dat klaagster bij beklaagde goed in beeld is geweest. Er zijn controle-afspraken gemaakt en er is adequaat vervolg gegeven aan de bij de controles gemelde klachten. Dat beklaagde signalen heeft gemist, is niet gebleken. Telkens is gecontroleerd op het bestaan van een infectie. Aanwijzingen daarvoor zijn niet gebleken. Ook de verslagen van de radioloog geven geen aanleiding te veronderstellen dat beklaagde anders had moeten handelen. Beklaagde heeft na de vaststelling van de mogelijke loslating van de cup de mogelijkheid van revisie met klaagster besproken. Na overleg met een collega en samen met de patiënt is besloten daar op dat moment niet toe over te gaan. Dat klaagster klachten hield en dat een revisie uiteindelijk noodzakelijk was, is te betreuren, maar vormt geen bewijs dat beklaagde onjuist heeft gehandeld, aangezien dat soort complicaties zich helaas kan voordoen. Bij het consult in de D.-kliniek werd dezelfde diagnose gesteld en dezelfde behandeling aangeboden als overwogen door beklaagde. Tot slot merkt het college op dat ook de terugkoppeling door de D.-kliniek na de second opinion geen handvatten biedt voor de in deze procedure gemaakte verwijten aan beklaagde. De conclusie van het college is dan ook dat beklaagde adequaat heeft gehandeld. Ten overvloede merkt het college op dat klaagster niet aannemelijk heeft gemaakt dat beklaagde vaker dan andere orthopedisch chirurgen tot her-operatie moet overgaan. Gemiddeld komt de noodzaak tot revisie in ongeveer 12,5% van de gevallen van heupoperatie voor. Dat revisie nodig is, is dus niet uitzonderlijk. De klachten zijn kennelijk ongegrond.”.
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
        Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten         en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en         hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4.    Beoordeling van het beroep
    Procedure
4.1    In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen van de arts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 14 augustus 2023 heeft de arts nogmaals haar standpunt toegelicht. 
4.2     Het beroep van klaagster strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.
4.3    De arts kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en stelt zich op het standpunt dat het beroep van klaagster moet worden verworpen.  
Beoordeling
4.4    Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen. 
5.    Beslissing
    Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
                verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. Daalder, voorzitter; J.M.T. van der Hoeven-Oud en 
M.W. Zandbergen, leden-juristen en N.R.A. Baas en H.C. Holscher, leden-beroepsgenoten en
N. Germeraad-van der Velden, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 13 september 2023.
    Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.