ECLI:NL:TGZCTG:2023:13 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1387

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2023:13
Datum uitspraak:	18-01-2023
Datum publicatie:	18-01-2023
Zaaknummer(s):	C2022/1387
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. Bij klaagster zijn door een orthopedisch chirurg (C2022/1341) van een ander ziekenhuis twee knieschijfprothesen geplaatst. Vanwege aanhoudende pijnklachten is klaagster gezien voor een second opinion door een orthopedisch chirurg (C2022/1386). Na deze second opinion is klaagster voor aanhoudende pijnklachten op consult gezien door verweerder, die (destijds) in hetzelfde ziekenhuis als orthopedisch chirurg/fellow-orthopedie werkzaam was. Verweerder achtte een operatie niet nodig en adviseerde een conservatief beleid met een verwijzing naar een revalidatiearts eventueel met een evaluatie door een pijnpolikliniek en heeft dit na zijn consult met klaagster mede namens zijn supervisor (C2022/1388) teruggekoppeld. Later zijn in weer een ander ziekenhuis na een CT-scan van de knieën bij klaagster twee totale knieprothesen geplaatst. Klaagster verwijt verweerder dat hij niet de juiste diagnose heeft gesteld, dat hij niet de mogelijkheid van een CT-scan met klaagster heeft besproken en niet naar de klachten van klaagster heeft geluisterd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1387 van:
A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., orthopedisch chirurg, (destijds) werkzaam te D.,
beklaagde in beide instanties,
gemachtigde: mr. K. Mous en mr. B.V.K. de Louw, 
beiden advocaat in Nijmegen.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 16 juni 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen B. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 mei 2022, onder nummer Z2021/3232, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. 
Verweerder heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 november 2022. De zaak is tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaken C2022/1386 en C2022/1388. Klaagster is verschenen. Ook verweerder was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Mous. 
De zus van klaagster was ook op de zitting aanwezig.
Partijen hebben spreekaantekeningen overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster werd op 13 november 2018 geopereerd aan beide knieën. Vanwege ernstige patellofemorale artrose werd bij deze operatie in beide knieën een patellofemorale prothese geplaatst. De operatie werd uitgevoerd door orthopedisch chirurg E. (hierna: E.) in het F. te G. 
Op 20 maart 2019 werd klaagster gezien door E. Bij dat consult gaf klaagster aan dat het haar tegenviel, dat zij een band voelde en dat zij het gevoel had dat de prothese te groot was. Zij had op dat moment geen fysiotherapie. Bij lichamelijk onderzoek constateerde E. een prima functie met rechts nog enige hydrops en links met name een synoviale zwelling. De patella-tracking beoordeelde zij als normaal. E. noteerde een normaal beeld en noteerde als beleid het vergroten van vertrouwen, hervatten fysiotherapie en kortdurend diclofenac.
Vanwege aanhoudende klachten werd klaagster op 10 juli 2019 door de huisarts voor een second opinion naar de H. verwezen. 
Klaagster werd op 17 juli 2019 bij een eerste consult gezien door orthopedisch chirurg I. (hierna: I.). Hij noteerde bij de anamnese ten aanzien van de pijn aan de linkerknie:
“pijn anders dan voor ok, kon lopen, niet trap, nu gewoon lopen lastig
Strak
Dik
Inst soms,
Patella zelf: oude pijn weg”
Over de pijn aan de rechterknie noteerde hij hetzelfde met dien verstande dat achter het woord “strak” was toegevoegd: “maar minder vervelend dan links”. 
Bij lichamelijk onderzoek constateerde hij: 
“goede kniefunctie 130 0 0, pijn tf op gws, patella pijnloos en goede sporing appr – mediaal ook pijnlijke fyten, li wat gevoeliger heupfunctie goed banden goed”

Het verslag van de op 17 juli 2019 gemaakte röntgenfoto’s vermeldt:
“Knie links:
Pattelo trochlea prothese in situ. Geen loslating. Hydrops ter hoogte van recessus suprapatellaris. Lichte kraakbeenverlies lateraal tibiofemoraal.
Een knie rechts:
Patella/trochlea prothese in situ. Geen loslating. Verwachte verhoudingen.” 

Naar aanleiding van de gemaakte röntgenfoto’s noteerde I.:
“li knie: pf prothese in situ, geen loslating, goede sporing, lateraal duidelijke versmalling 50%
Re knie: idem, wel duidelijke versmalling meer lateraal.”
I. concludeerde dat sprake was van een vorderende artrose van beide knieën bij recent geplaatste patellofemorale prothesen. Hij achtte revisie naar een totale knieprothese onzeker qua uitkomst omdat er nog geen endstage artrose was. Hij sprak een controle af na een half jaar. 

Op 25 november 2019 werden opnieuw röntgenfoto’s gemaakt. In het verslag staat:
“RX knieën beiderzijds. Vergeleken met 17/7/2019. Normale kalkhoudendheid van het skelet. Bekende status na patellofemorale prothese beiderzijds. Ongewijzigde stand van de prothesedelen. Geen aanwijzingen voor complicaties. Milde degeneratieve veranderingen tibiofemoraal, niet progressief ten opzichte van voorgaand onderzoek.”
Bij het consult bij I. op dezelfde dag benoemde klaagster nog altijd pijnklachten te hebben, links meer dan rechts. Pijnstilling had weinig effect en met fysiotherapie had zij meer klachten. Wederom constateerde beklaagde bij onderzoek een goede functie en geen duidelijke afwijkingen patellafemoraal, maar wel een gevoelig tibiofemoraal gewricht. Hij noteerde als beleid een controle na één jaar. 
Op 23 januari 2020 werd klaagster opnieuw gezien, nu door beklaagde, destijds fellow orthopedie. Klaagster vertelde radeloos te zijn vanwege de klachten. Anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek van 24 januari 2020 lieten een onveranderd beeld zien ten opzichte van het eerdere röntgenonderzoek. Beklaagde achtte een operatie niet geïndiceerd en stelde verwijzing voor naar een revalidatiearts, eventueel in combinatie met een evaluatie door een pijnpolikliniek. Beklaagde koppelde zijn bevindingen en het voorgestelde beleid mede namens J., orthopedisch chirurg, per brief terug naar de huisarts van klaagster. 
Op 25 mei 2020 werd bij klaagster in het K. een CT-scan van beide knieën gemaakt. In het daarvan gemaakt verslag staat (voor zover van belang):
“Patellofemorale prothesen in situ bilateraal beiderzijds laterale tilting van patella (met patella botten) ten opzichte van de trochlea component. Beiderzijds endorotatie van trochlea component en opzichte van trans epicondylaire as van circa 8 rechts en 7 links.
De patellaire button component beiderzijds bevindt zich centraal achter de patella, geen (sub) luxatie. 
Gewrichtseffusie/vocht in de suprapatellaire recessus bilateraal.
Er is suggestie van verlies in de fossa poplitea beiderzijds en focale erosies aan mediale rand van tibiaplateau links. Achtergrond van ernstige tibiofemorale artrose met mediaal beiderzijds. Forse weke-delenzwelling aan mediale zijde van de knie.
Conclusie:
Endorotatie van beide trochlea componenten opzicht van transepicondylaire as Coorelatie met uw kliniek noodzakelijk voor interpretatie van deze ook meting. 
Forse gewrichtseffusie met  name in de suprapatellaire recessus, ernstige tibiofemorale artrose en suggestie van erosieve veranderingen d.d. inflammatoire component, secundair aan ernstige artrose. Ook te correleren met uw kliniek.”
Op 7 juli 2020 vond bij klaagster in het K. een revisie van patellofemorale prothese rechts naar totale knieprothese rechts plaats. In het operatieverslag staat bij indicatie: “malpositie PF prothese met ook cyste vorming in tibiaplateau”. 
In het operatieverslag staat verder (voor zover van belang): 
“[…] de trochlea component is inderdaad in forse endorotatie geplaatst. Sprake van veel synovitis in de knie. […] Nu verwijderen trochlea component. Deze zit vrij los. Weinig cement. […]. We zagen dan duidelijk endorotatie uit de anterieure cut. […]”
Op 29 januari 2021 vond bij klaagster een revisie van patellofemorale prothese links naar totale knieprothese links plaats. In het operatieverslag staat bij indicatie: “malpositie en loslating patellofemorale prothese links”.
In het operatieverslag staat verder (voor zover van belang):
“[…] Forse hoeveelheid synoviale vloeistof welke troebel oogt. Veel synovitis. […]. Nu verwijderen prothese femur. Deze blijkt los te zitten. […]” 
3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat hij
a.    niet de juiste diagnose heeft gesteld, namelijk dat de prothese in de linkerknie los zat. In plaats daarvan heeft hij de diagnose “ernstige artrose” gesteld, ondanks dat klaagster had aangegeven deze diagnose niet te kunnen rijmen met de sterke toename van de klachten na de operatie van 13 november 2018;
b.    niet de juiste diagnose heeft gesteld, namelijk dat bij de plaatsing van de prothese in de rechterknie van klaagster geen rekening was gehouden met de ernstige endorotatie;
c.    op een vraag van klaagster heeft aangegeven dat een MRI-scan niet mogelijk was omdat dit na een prothese een vertekend beeld geeft, maar niet heeft aangegeven dat er wel andere betrouwbare beeldvormingstechnieken zijn zoals een CT-scan;
d.    niet naar de klachten van klaagster heeft geluisterd en zijn oordeel al klaar had. 
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij bij de behandeling van klaagster heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg mocht worden verwacht. 
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
Klachtonderdeel a: prothese linkerknie zat los
5.2
Vooropgesteld wordt dat het beschikbare beeldvormend materiaal geen aanleiding geeft voor de veronderstelling dat de prothese aan de linkerknie (al) los zat op het moment van onderzoek door beklaagde. 
De omstandigheid dat bij de operatie aan de linkerknie in januari 2021 de prothese los bleek te zitten betekent niet dat beklaagde kan worden verweten dat hij dit niet heeft geconstateerd dan wel hiernaar geen specifiek onderzoek heeft gedaan. Nader onderzoek naar loslating van de prothese hoefde alleen te worden gedaan als er aanwijzingen waren voor zo’n loslating. Dat was niet het geval. 
Bij het consult dat beklaagde met klaagster had, heeft hij de klachten van klaagster uitgevraagd en haar lichamelijk onderzocht. Ondanks dat klaagster aangaf dat de klachten nooit verbeterd waren na de operatie en de pijn ook anders was dan voor de operatie, pasten de door haar genoemde klachten niet bij een loslating van de prothese. Ook de bevindingen bij lichamelijk onderzoek pasten daar niet bij. Het patelloffemorale gewricht functioneerde goed en klachten in anamnese en lichamelijk onderzoek wezen op een probleem in het tibiofemorale gewricht. Dit beeld werd bevestigd door de röntgenfoto’s waarop wel tibiofemorale artrose zichtbaar was en geen zaken die duidden op een loslating van de patellofemorale prothese. De op de röntgenfoto’s zichtbare artrose was niet evident verergerd. Het conservatieve beleid van beklaagde, inhoudende dat geen operatie zou plaatsvinden en dat een verwijzing naar de revalidatiearts in combinatie met een evaluatie door de pijnpolikliniek de beste optie leek, paste bij deze bevindingen. Geconcludeerd moet daarom worden dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij niet de diagnose heeft gesteld dat sprake was van een loslating van de prothese(n) dan wel daar geen (nader) onderzoek naar heeft gedaan. Dit betekent dat klachtonderdeel a niet slaagt. 
Klachtonderdeel b: endorotatie van de prothese(n)
5.3
Beklaagde kan evenmin worden verweten dat hij niet de diagnose heeft gesteld dat een endorotatie van de prothese(n) oorzaak was van de bij klaagster na plaatsing van de prothese ontstane klachten. Een endorotatie van een patellofemorale prothese kan leiden tot klachten, maar dat hoeft niet. De bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek pasten niet bij een probleem met de geplaatste prothese(n) en wel bij de ook op de röntgenfoto’s geconstateerde tibiofemorale artrose. Er was daarom geen reden aan te nemen dat de klachten werden veroorzaakt door een endorotatie van de prothese. Gelet op de bevindingen was er evenmin aanleiding hiernaar (nader) onderzoek te doen. Klachtonderdeel b is daarmee ongegrond.
Klachtonderdeel c: mogelijkheden beeldvormend onderzoek
5.4
Beklaagde kan niet worden verweten dat hij de mogelijkheid van het (laten) maken van een CT-scan niet met klaagster heeft besproken. Gezien de hiervoor onder 5.2 en 5.3 beschreven bevindingen en conclusies bestond er namelijk geen indicatie voor een 
CT-scan. 
Klachtonderdeel d: (niet) luisteren naar klaagster
5.5
Klaagster heeft zich niet gehoord gevoeld tijdens het consult met beklaagde en stelt dat beklaagde zijn oordeel al klaar had. Beklaagde heeft aangevoerd dat hij de klachten heeft besproken en dat klaagster haar klachten uitgebreid heeft kunnen toelichten. 
Het college kan niet vaststellen wat zich precies heeft voorgedaan tijdens het consult. De door beklaagde destijds van het consult gemaakte aantekeningen maken wel duidelijk dat klaagster de gelegenheid heeft gekregen haar klachten toe te lichten en dat zij dit ook heeft gedaan. Beklaagde heeft ook lichamelijk onderzoek gedaan en opnieuw röntgenfoto’s laten maken. Dat beklaagde niet naar klaagster heeft geluisterd en zijn oordeel vooraf al klaar had kan dan ook niet worden vastgesteld. De omstandigheid dat beklaagde niet tot een ander beleid is gekomen dan (het conservatieve beleid van) zijn voorganger, is daarvoor in ieder geval onvoldoende.
5.6 
Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist”. 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.    Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep
4.1    Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klaagster met het beroepschrift haar beroepsgronden voldoende duidelijk heeft toegelicht (artikel 73 lid 2 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) in verbinding met artikel 19 Tuchtrechtbesluit).
4.2    Klaagster heeft in beroep voor het eerst gesteld dat als verweerder goed naar het aanwezige beeldmateriaal had gekeken, hij had kunnen zien dat er een botcyste in haar rechterknie aanwezig was. Voor zover klaagster de bedoeling heeft gehad hiermee haar oorspronkelijke klacht uit te breiden, gaat het Centraal Tuchtcollege aan deze klacht voorbij. De klacht is te laat ingebracht. Dat is in strijd met een eerlijke procesgang in beroep en daarom niet toegestaan.
5.    Beoordeling van het beroep
Standpunt klaagster
5.1    Klaagster wil met haar beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege haar klacht, die uiteenvalt in vier klachtonderdelen, in volle omvang (her)beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.
Standpunt orthopedisch chirurg
5.2    Verweerder heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.
Oordeel Centraal Tuchtcollege
5.3    Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de klachten van klaagster ongegrond zijn. Het Centraal Tuchtcollege licht dat hierna toe.
5.4    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en van de aanvulling daarop. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
5.5    In beroep hebben partijen schriftelijk debat gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 23 november 2022 is dat debat voortgezet.
5.6    De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.
5.7    Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij dat wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE’ heeft overwogen en neemt dat hier over. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat verweerder niet kan worden verweten dat hij bij zijn second opinion niet de diagnose heeft gesteld dat bij de linkerknie sprake was van een loslating van de prothese(n) en dat bij de rechterknie sprake was van een endorotatie alsook dat hij daar geen (nader) onderzoek naar heeft gedaan. Op grond van de bevindingen was er geen aanleiding voor nader onderzoek, waaronder het maken van een CT-scan. Dat verweerder niet naar klaagster heeft geluisterd en zijn oordeel vooraf al klaar had heeft ook het Centraal Tuchtcollege niet kunnen vaststellen. 
5.8    Verweerder kan geen verwijt worden gemaakt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
5.9    Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.
6.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:        
verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld;
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter;
B.J.M. Frederiks en J. Legemaate, leden juristen en N.R.A. Baas en W.J. Rijnberg, leden beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 18 januari 2023. 
Voorzitter    w.g.        Secretaris  w.g.