ECLI:NL:TDIVTC:2023:46 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2022/76

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2023:46
Datum uitspraak:	30-11-2023
Datum publicatie:	10-04-2024
Zaaknummer(s):	2022/76
Onderwerp:	Honden, subonderwerp: -
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt nalatig handelen verweten ten aanzien van een operatie (thoracale stabilisatie) bij een hond. Gegrond, waarschuwing volgt.

X,                                                                    klager,

tegen

Y,                                                                    beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak heeft plaatsgevonden op 31 augustus 2023. Beide partijen waren daarbij aanwezig. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, in hoofdzaak, dat hij nalatig heeft gehandeld met betrekking tot een operatie (thoracale stabilisatie) bij de hond van klager. Op de meer specifieke verwijten die beklaagde  worden gemaakt zal hierna nog worden ingegaan.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Franse Bulldog met de naam Z, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer twee jaar oud was.

3.2. Vanaf zijn eerste levensjaar had de hond te kampen met maagdarm gerelateerde klachten (misselijkheid, weinig eetlust, diarree), in welk verband klager verschillende dierenartsen heeft bezocht. Afgezien hiervan, zo heeft klager in de stukken en ter zitting gesteld, was de hond enorm fit en energiek.

3.3. Op 9 september 2022 heeft klager contact opgenomen met de kliniek waar beklaagde werkzaam is, omdat de hond sinds die ochtend erg schuw en schichtig was, trilde, zijn ontlasting liet lopen, niet wilde eten of drinken en ook niet uitgelaten wilde worden. Klager is nog diezelfde dag met de hond bij een collega-dierenarts van beklaagde op consult geweest, die hierover in de patiëntenkaart heeft genoteerd:

‘Algemeen – anamnese : Vannacht begonnen met trillen, heeft toen buiten gepoept maar bleef oncomfortabel. In de ochtend ook 2x gepoept, normale ontlasting. Plassen ook normaal. Bij aanraking buik en optillen gaat Z direct piepen. Ligt hele dag te trillen in hoekje. Loopt met hoofd naar beneden, bolle rug en oren plat. Springt niet meer op bank of auto. Wil ook niet eten of drinken, vannacht Omeprazole gekregen.

Gisteravond stukje frikandel gehad, verder geen gekke dingen. Carnibest eend en rijst krijgt hij te eten, gister een keertje vis en vond hij wat minder lekker.

Heeft niet gebraakt.

Gister heel druk gespeeld met Duitse dog, hard gepiept en had toen wat last van rechterachterpoot, even wat hinken maar daarna nergens last van.

bevindingen : Al: alert en attent, veel trillen, oren plat. BCS 4/9

AO: mucosa roze en vochtig CRT<2, huidturgor ok. Inn gbb, auscultatie hijgen en tachycard, buikpalpatie soepel, pols goed geslagen, temp. 38.9 graden. Erg gevoelig bij palpatie rug, niet direct een duidelijke plek aan te wijzen, gehele rug direct adem inhouden en omkijken.”

De collega-dierenarts is er op basis van haar bevindingen vanuit gegaan dat de klachten werden veroorzaakt door een hernia, dan wel door spierpijn ten gevolge van het spelen met een andere hond, of door buikpijn. Zij heeft eerstens rust en Metacam voorgeschreven en klager geadviseerd om een CT-scan te laten maken indien er onvoldoende verbetering zou optreden.

3.4. Op 12 september 2022 heeft klager wederom contact opgenomen met de kliniek, omdat de hond – nadat hij in eerste instantie wat leek op te knappen – sinds de vorige nacht last had van braken, niet wilde eten en nog steeds niet op de bank kon komen. Afgesproken werd om de hond diezelfde dag nog door een dierenarts te laten onderzoeken. Bij dit consult is ook beklaagde betrokken geweest. Tijdens het consult is blijkens de patiëntenkaart geconstateerd dat de hond ‘niet heel lekker mee liep’, ‘stijf’ was en ‘net iets zwak’ in de achterpoten. Er is een algemeen klinisch onderzoek verricht, waarover in de patiëntenkaart is opgenomen:

‘AO: ahf van 32, pols kress, hart rein, longen schoon. T 38.2, buik nog steeds een beetje spannen, maar niet herhaalhaar op vast 1 punt. Wel redelijk wat ontlasting aanwezig. Met rugpalpatie ook niet specifiek zo pijnlijk als YD 3 dagen geleden beschrijft, maar wil rug niet mooi strekken met passief bewegen. (bij PG later wat gevoeliger, hoger in de hals). Kan op dit moment geen duidelijke uitval aan de pootjes ontdekken.’

Er is een bloedonderzoek verricht en onder narcose zijn er röntgenfoto’s en een CT-scan van de thorax en het abdomen gemaakt. Hierover is in de patiëntenkaart genoteerd:

“Bloed (ivm misschien toch meer buikklachten): geen ontstekingsbeeld,geen andere afwijkingen

Foto’s rug: duidelijk afwijkende hemivertebrae Th5, met ook een lichte scoliose / rotatie van wervel Th5. Vanwege duidelijke afwijkingen ook een ct scan geadviseerd: Hierbij is de belangrijkste bevinding dat th4, th5 en th6 een behoorlijke ruimte innemen in het wervelkanaal. Hierbij zal er een behoorlijke druk op de zenuwen zijn ontstaan. Th5 is hierbij de afwijkend gevormde wervel, maar ook de craniale en caudale wervel hiervan laten een puntige inkeping zien. Verder zit er ook veel ontlasting in het colon. Z zal niet goed willen poepen vanwege pijnklachten.”

Naar aanleiding van deze bevindingen heeft beklaagde als diagnose gesteld: ‘hemivertebrea, die een behoorlijke afsnoerende werking op het ruggenmerg en de uittredende zenuwen geeft’.  Beklaagde heeft aan de hond sterkere pijnstillende medicatie in de vorm van Phen-Pred en Diazepam voorgeschreven en stelt (summier) de mogelijkheid van een operatie te hebben benoemd. Hiernaast is de afspraak gemaakt om op 16 september 2022 met de hond bij beklaagde terug te komen voor een controle.

3.5. Op 15 september 2022 heeft klager contact gezocht met de kliniek van beklaagde, omdat de hond al zes dagen nauwelijks had gegeten en nog altijd erg misselijk was. Klager is diezelfde dag met de hond bij een collega-dierenarts van beklaagde op consult geweest. Deze collega heeft de hond – vooruitlopend op het met beklaagde reeds afgesproken controleconsult een dag later– een injectie met Cerenia toegediend en klager geadviseerd de hond aan het einde van de middag c.q. begin van de avond makkelijk verteerbaar voer aan te bieden. Hiernaast is er Iso-Gel voorgeschreven voor de ontlasting.

3.6. Blijkens de patiëntenkaart heeft het consult op 16 september 2022 plaatsgevonden bij een collega-dierenarts. Naar het college uit het verhandelde ter zitting heeft begrepen, is ook beklaagde bij dit consult betrokken geweest. Met betrekking tot dit consult is in de patiëntenkaart genoteerd:

“algemeen - anamnese: Onveranderd kyphosis. geen pijnuitingen sinds phen-predgebruik, wel geleiïg dunne bruine foetide ontl en flatulentie.

bevindingen : Ai; LG vermindert, flat.

Ao; T38.2C, ov gb

Orthone urologie; zeer gev compr Th 5-9, pass beweegl beide ri beperkt tot 30-40 graden, daarna veel verzet, tensie bilateraal processi spinosi.”

Tijdens dit consult is opnieuw de diagnose ‘hemivertebrea’ gesteld en is klager geadviseerd de ruggenwervel chirurgisch te laten stabiliseren. Klager stelt dat hij onder druk is gezet om de operatie op korte termijn te laten uitvoeren, echter is dit door beklaagde betwist. In ieder geval heeft klager met een operatie op 26 september 2022 ingestemd.

3.7. Op 26 september 2022 heeft beklaagde de operatie (thoracale stabilisatie) uitgevoerd. Daarbij is de hond onder narcose gebracht en is de wervelkolom van wervel T2 tot wervel T8 gestabiliseerd met behulp van een plaat, die met schroeven aan de wervelkolom is verankerd. Na afloop van de operatie is contact opgenomen met klager, waarbij is aangegeven dat de operatie goed was verlopen. Op advies van beklaagde is de hond die nacht op de kliniek gebleven ter observatie en pijnbestrijding.

3.8. Op 27 september 2022 is er diverse keren telefonisch contact met klager geweest over het herstelverloop. Uiteindelijk is afgesproken dat de hond om 16.30 uur kon worden opgehaald. Klager stelt enorm te zijn geschrokken van de toestand waarin hij de hond op de kliniek aantrof. De hond was volgens klager geen schim meer van het dier dat hij een dag eerder voor operatie had aangeboden, had duidelijk pijn en lag op zijn zij te ‘hijgen en te piepen’. Beklaagde heeft betwist dat de hond bij ontslag uit de kliniek in de door klager beschreven toestand verkeerde. Bij vertrek uit de kliniek is aan klager Tralieve, Phen-pred en Clavudale meegegeven, met de afspraak om na enkele dagen met de hond terug te komen voor een controle.

3.9. Klager stelt dat hij de hond bij thuiskomst direct een dosis van de voorgeschreven pijnmedicatie heeft gegeven, maar dat de pijnklachten niet verminderden. De hond bleef volgens klager hijgen en piepen, lag op zijn zij en liet zijn urine lopen. De hond had wel een enorme eetlust, op grond waarvan bij klager het vermoeden rees dat de hond tijdens de opname op de kliniek niets te eten had gekregen. Klager stelt tweemaal telefonisch contact met de kliniek te hebben opgenomen, waarbij hem zou zijn verteld dat er geen mogelijkheden tot verdere pijnbestrijding waren. Beklaagde stelt dat hij niet van  telefoongesprekken hierover tussen klager en de kliniek op de hoogte is gesteld. Het college stelt vast dat in de patiëntenkaart -na het vertrek van de hond uit de kliniek – melding is gemaakt van één telefoongesprek. Daarover is genoteerd:

‘Heeft per ongeluk een hele ipv een halve tablet tralieve gegeven. Had ervoor wel wat gegeten. Overleg DN, geen probleem, wel kans dat Z sloom wordt. Hij piept ook, waarschijnlijk ongemak. Mevr. weet ons te vinden’.

3.10. Omdat de pijnklachten verergerden, is van de zijde van klager later op de avond nogmaals telefonisch contact gezocht met de kliniek, waarbij de telefoon werd doorverbonden naar een andere vestiging van de kliniek die de avonddienst verzorgde. De dienstdoend dierenarts heeft klager uitgenodigd met de hond naar de kliniek te komen. Omdat vervoer mogelijk extra pijn zou veroorzaken, is afgesproken dat klager in eerste instantie zonder hond naar de betreffende kliniek zou komen met een video-opname, om de ernst van de situatie te laten zien, hetgeen is gebeurd. De dienstdoend dierenarts heeft in de patiëntenkaart genoteerd dat klager tijdens het consult de voorkeur aangaf voor 24-uurszorg, maar dat de kliniek die niet kon bieden en dat de hond daarom is verwezen naar de universiteitskliniek in Utrecht. Om de rit naar de universiteitskliniek voor de hond comfortabeler te laten verlopen, heeft de dienstdoend dierenarts klager een methadon-injectie meegegeven.

3.11. Thuisgekomen heeft klager de methadon-injectie aan de hond toegediend en is hij vervolgens met de hond naar de universiteitskliniek gereden. Aldaar aangekomen heeft de hond andere pijnstillende medicatie toegediend gekregen en is een Ketamine-infuus aangelegd. Nadat de hond enigszins tot rust was gekomen, zijn op 28 september 2022 een MRI-scan en een CT-scan gemaakt en heeft op 29 september 2022 een operatieve ingreep plaatsgevonden, waarbij de door beklaagde geplaatste plaat is verwijderd. Door de universiteitskliniek zijn kanttekeningen geplaatst bij de noodzaak van de door beklaagde uitgevoerde operatie, de operatietechniek, de locatie van de plaat en de voorgeschreven pijnmedicatie. Verder is geconstateerd dat de plaat slechts met een beperkt aantal schroeven was vastgezet en dat het uiteinde van één van de schroeven in het ruggenmerg zat. De hond heeft enkele dagen bij de universiteitskliniek in opname verbleven en is daarna ontslagen. Klager heeft ter zitting aangegeven dat de hond nog altijd minder goed loopt dan voorheen.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van de dierenarts beter had gekund, maar of hij in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Verder geldt in het veterinair tuchtrecht als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collega-dierenartsen. Gebleken is dat beklaagde niet bij ieder consult op de eigen kliniek betrokken is geweest. Uit de stukken van het geding en het verhandelde ter zitting leidt het college af dat beklaagde in ieder geval verantwoordelijk kan worden gehouden voor de keuze en beslissing om tot een operatie over te gaan, voor de uitvoering van de operatie als zodanig en voor de verleende nazorg (inclusief pijnbestrijding) tot het moment waarop de hond uit de kliniek werd ontslagen.

5.3. Tot slot wordt voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klachten opgemerkt dat het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd. Ten aanzien van de verwijten waarvan de onderliggende feiten niet zijn vast te stellen, zal het college zich dan ook van een oordeel onthouden.

5.4. Met betrekking tot het verwijt dat de hond onnodig is geopereerd en dat klager door beklaagde tot die operatie is gedwongen, betwist beklaagde klager op enigerlei wijze onder druk te hebben gezet en stelt hij ook andere behandelmogelijkheden te hebben besproken. Op basis van het dossier en het verhandelde ter zitting is het voor het college niet mogelijk vast te stellen dat er sprake is geweest van druk of dwang. Dit neemt niet weg dat het college van oordeel is dat beklaagde voorbarig tot operatief ingrijpen heeft geadviseerd en dat daartoe is besloten. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat in het onderhavige geval een operatie – als uiterste mogelijkheid –naar het oordeel van het college alleen geïndiceerd was geweest indien de hond ernstige beperkingen ondervond. Daarvan is onvoldoende gebleken. In dat verband trekt het college niet in twijfel dat klager, zoals hij heeft gesteld, gemiddeld 15 km per dag met de hond liep en dat het dier energiek en fit was. Verder is in de patiëntenkaart omtrent het consult van 12 september 2022 genoteerd dat de hond weliswaar ‘net iets zwak’ in de achterpoten was, maar dat er geen duidelijke uitval aan de poten kon worden waargenomen en ook uit de notities in de patiëntenkaart met betrekking tot het consult op 16 september 2022 is naar het oordeel van het college niet gebleken van een dringende indicatie die tot een operatieve ingreep op korte termijn noopte. Gelet op het voorgaande had het naar het oordeel van het college in de rede gelegen om eerst voor een conservatievere behandeling (met medicatie) te kiezen en is in die zin prematuur tot de ingrijpende operatie besloten. In zoverre is de klacht gegrond.

5.5. Met betrekking tot de verkozen operatietechniek heeft beklaagde toegelicht dat deze manier van opereren van een hemivertebrea in Nederland niet of nauwelijks plaatsvindt, maar in Amerika en Oostenrijk gebruikelijk is en dat hij daarmee goed bekend is en goede ervaringen heeft.  Het college ziet onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde een tuchtrechtelijk verwijt treft met betrekking tot de door hem verkozen operatietechniek. Het behoort ook tot de eigen beleidsvrijheid van de dierenarts om voor die techniek te kiezen waarmee hij de meeste en beste ervaring heeft.

5.6. Een en ander neemt niet weg dat tijdens de ingreep –naar later is gebleken– een fout is gemaakt, in die zin dat het uiteinde van een van de schroeven blijkens het op de universiteitskliniek uitgevoerde radiologisch onderzoek in het ruggenmerg was geplaatst. Beklaagde heeft deze fout ter zitting erkend. Op zichzelf kan het college beklaagde volgen in zijn betoog dat opereren mensenwerk is en dat dergelijke fouten niet altijd kunnen worden voorkomen. Echter, indien beklaagde na afloop van de operatie had gekozen voor een gedegen röntgenologische controle en niet had volstaan met, zoals in dit geval is gebeurd, enkel een doorlichting, had de verkeerde plaatsing van de schroef direct kunnen worden waargenomen en  worden gecorrigeerd. Ook in die zin wordt de klacht gegrond geacht. Los hiervan heeft klager nog gewezen op het beperkte aantal schroeven waarmee de plaat aan het ruggenmerg was vastgezet en de infectie die na afloop van de operatie is opgetreden. Het ontstaan van een infectie betreft echter een risico dat zich bij iedere operatie kan voordoen en niet is komen vast staan dat nalatig veterinair handelen van beklaagde hieraan debet is geweest. Met betrekking tot de ontbrekende schroeven heeft beklaagde geloofwaardig en afdoende toegelicht dat, gelet op de vorm van de wervelkolom en de positie van de schroefgaten in de plaat, niet alle schroefgaten konden worden benut. Het college ziet daarom onvoldoende aanleiding beklaagde op dit punt veterinair onjuist handelen te verwijten.

5.7. Voor zover er verwijten zijn geuit over de ingezette pijnmedicatie, is het voor het college niet mogelijk gebleken om vast te stellen in welke conditie en met welke pijngradatie de hond na de operatie mee naar huis is gegeven en of de door klager beschreven post-operatieve pijn niet afdoende kon worden bestreden met de door beklaagde toegediende en voorgeschreven medicatie. Weliswaar bestaan er modernere vormen van pijnstillende medicatie, echter acht het college de door beklaagde verkozen medicatie niet in strijd met de zorgvuldige beroepsuitvoering.

5.8. Overige verwijten die klager heeft geuit, zoals dat de hond tijdens het verblijf op de kliniek verstrikt is geraakt in de infuuslijn en geen voedsel heeft gekregen, dat een bevuild tuigje over de open wond lag, dat is afgezien van het gebruik van een pet-shirt, dat (telefonisch) ‘lacherig’ werd gedaan over de pijnklachten van de hond en dat de patiëntenkaart eerst in een laat stadium is verstrekt, kunnen naar het oordeel van het college niet slagen. Niet duidelijk is of en zo ja, in hoeverre beklaagde bij deze kwesties persoonlijk betrokken is geweest en daarvoor verantwoordelijk kan worden gehouden. Andere verwijten, zoals de beweerdelijke ontevredenheid van andere diereigenaren over beklaagde, vallen buiten de reikwijdte van deze procedure, ofwel betreffen het weersproken verwijten die niet zijn komen vast te staan of naar het oordeel van het college van onvoldoende gewicht zijn om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.9. Alles overziend acht het college de klacht gegrond, in die zin dat er prematuur tot een operatieve ingreep is besloten en dat beklaagde na afloop van de operatie geen röntgenfoto’s ter controle heeft gemaakt, ten gevolge waarvan de verkeerde plaatsing van de schroef niet direct is ontdekt en gecorrigeerd. Na te melden maatregel acht het college passend en geboden. 

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht gegrond, zoals hiervoor onder 5.9. samengevat;

geeft beklaagde een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. C.J. van Woudenbergh, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak en in het openbaar uitgesproken op 30 november 2023.