ECLI:NL:TDIVTC:2023:4 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/81

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2023:4
Datum uitspraak:	26-01-2023
Datum publicatie:	02-03-2023
Zaaknummer(s):	2021/81
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen twee dierenartsen. Eerste dierenarts wordt verweten dat klaagster niet direct op consult mocht komen toen zij in de avond telefonisch aan een assistente van de praktijk had gemeld dat haar hond sinds het consult dat de vorige dag had plaatsgevonden suf was en bruinkleurige urine had. Hiernaast wordt deze dierenarts verweten dat zij tijdens een consult de volgende dag de hond zonder voorafgaand onderzoek wilde laten inslapen en dat de hond te laat is doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek. De tweede dierenarts wordt verweten dat zij tijdens een consult geen antibiotica heeft voorgeschreven ter behandeling van de recidiverende huidklachten aan de poten van de hond. Beide klachten ongegrond.

W,                  klaagster,

tegen

dierenarts X, beklaagde sub 1 (zaaknummer 2021/81)

dierenarts Y, beklaagde sub 2  (zaaknummer 2021/82),

dierenarts Z, beklaagde sub 3  (zaaknummer 2021/83).

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in de drie zaken kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Er is een mondelinge behandeling van de zaken geagendeerd op 27 oktober 2022. Ter zitting is klaagster verschenen. De dierenartsen zijn met voorafgaande kennisgeving niet verschenen. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

2.1. Dierenarts Sub 1 wordt, in hoofdzaak, verweten dat klaagster niet direct op consult mocht komen toen zij in de avond van 18 december 2019 telefonisch aan een assistente van de praktijk had gemeld dat haar hond sinds het consult dat de vorige dag had plaatsgevonden suf was en bruinkleurige urine had. Hiernaast wordt dierenarts sub 1 verweten dat zij tijdens een consult op 19 december 2019 de hond zonder voorafgaand onderzoek wilde laten inslapen en dat de hond te laat is doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek.

2.2. Dierenarts sub 3 wordt, in hoofdzaak, verweten dat zij tijdens een consult op 26 april 2021 geen antibiotica heeft voorgeschreven ter behandeling van de recidiverende huidklachten aan de poten van de hond en in plaats daarvan zogenoemde ‘MalAcetic’ doekjes heeft voorgeschreven.

2.3. Ter zitting heeft klaagster de klacht tegen dierenarts sub 2 ingetrokken. Deze klacht zal verder onbesproken blijven.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Amerikaanse Staffordshire terriër, geboren op 12 juni 2011. De hond had sinds medio 2017 recidiverende allergische huidklachten aan de poten, met symptomen als rode vlekken, zwellingen, ontstoken huidweefsel en wondjes. In dat kader zijn er periodiek verschillende behandelingen ingezet met Apoquel (een anti jeukmiddel), Cefabactin (een antibioticum) of Prednisolon (een corticosteroïd) en zijn er voedingsadviezen verstrekt. Uit de stukken kan worden afgeleid dat perioden waarin het beter ging werden afgewisseld met perioden waarin de huidklachten weer opspeelden.

3.2. Op 17 december 2019 heeft dierenarts sub 2 de hond onderzocht en blijkens de patiëntenkaart enige verbetering geconstateerd met betrekking tot de huidklachten aan de poten, in verband waarmee vanaf 9 december 2019 een antibioticumkuur met Cefabactin was voorgeschreven. Alleen de rechterpoot was op dat moment nog gezwollen en ontstoken en er was sprake van wondjes op de zool en boven op de poot. Deze dierenarts heeft een injectie Vetacortyl (een corticosteroïde) aan de hond toegediend en geadviseerd om met het gebruik van Apoquel te stoppen. Hiernaast is geadviseerd om de wondjes op de poot regelmatig in te smeren met Vetaderm. Afgesproken werd dat klaagster na twee weken met de hond terug naar de praktijk zou komen voor een controle.

3.3. Blijkens de patiëntenkaart heeft klaagster de volgende dag, op woensdag 18 december 2019, in de vooravond, telefonisch contact opgenomen met de praktijk en een assistente gesproken, omdat de hond sinds het consult dat de vorige dag had plaatsgevonden suf was en bruinkleurige urine had. Naar het college uit de stukken heeft afgeleid heeft de assistente, na contact hierover met een dierenarts sub 2, aan klaagster gemeld dat de symptomen geen verband hielden met  de op de voorgaande dag toegediende injectie Vetacortyl en dat klaagster contact moest opnemen bij verslechtering.  

3.4. De volgende ochtend, op donderdag 19 december 2019, constateerde klaagster dat de hond niet kon lopen c.q. verlamd was en dat ze donkerbruine urine liet lopen. Klaagster heeft dit telefonisch aan de praktijk gemeld en is direct uitgenodigd om met de hond naar de praktijk te komen. Dierenarts sub 1 heeft de hond klinisch onderzocht en daarbij ook de rug en buik gepalpeerd. Daarbij bleek de onderrug gevoelig. Ook zijn er röntgenfoto’s van het halsgebied en de buik gemaakt en is er bloedonderzoek verricht. Uit de gemaakte röntgenfoto’s bleek dat in de maag (mogelijk loden) kogeltjes aanwezig waren -de hond at veel wild- en de bloeduitslag wees op verhoogde nierwaarden en een te hoge hematocrietwaarde. De hond  is op de praktijk opgenomen ter observatie en behandeling. Klaagster is naar huis vertrokken en er werd afgesproken dat er om 18.00 uur die dag weer contact met haar zou worden opgenomen. In de stukken wordt vermeld dat de verhoogde bloedwaarden gedurende de dag zijn gedaald naar normale waarden en dat de hond tijdens de opname goed at en zelfstandig dronk. De hond was nog wel verlamd.  De hond is aan einde van die dag door klaagster opgehaald. Afgesproken werd dat de volgende dag het bloedonderzoek zou worden herhaald. Uit de patiëntenkaart volgt dat dierenarts sub 1 nog contact heeft gehad met de universiteitskliniek in Utrecht en dat zij zelf aan een (lood)vergiftiging dacht. Haar werd medegedeeld dat dit niet erg waarschijnlijk was en dat de afwijkende (en later die dag weer genormaliseerde) bloedwaarden waarschijnlijk door dehydratie waren veroorzaakt.  

3.5. De volgende dag, op 20 december 2019, heeft dierenarts sub 1 de hond op de praktijk wederom klinisch onderzocht en het bloedonderzoek herhaald. De hond was actiever en alerter, maar nog steeds verlamd. De buik was bij palpatie enigszins gevoelig. Uit het bloedonderzoek kwam naar voren dat de leverwaarden verhoogd waren en ook de hematocrietwaarde was iets te hoog. Er is een infuusbehandeling op de praktijk ingesteld. Vanwege de onduidelijkheid over de oorzaak van de afwijkende bloedwaarden en de verlammingsverschijnselen, is de hond verwezen naar de universiteitskliniek in Utrecht. Aldaar aangekomen is klinisch onderzoek, neurologisch onderzoek, bloedonderzoek en urineonderzoek uitgevoerd en werd geconcludeerd dat sprake was van acute idiopathische neuropathie met een onbekende oorzaak. De hond is op de universiteitskliniek opgenomen en symptomatisch behandeld met onder andere een infuus en waarbij, vanwege mogelijkheid van een vergiftiging, ook Clindamycine (een antibioticum) is ingezet. Gedurende het weekend trad er klinische verbetering op. Op 24 december 2019 werd geconstateerd dat de hond  zelfstandig kon zitten en bij het uitlaten, waarbij ze werd ondersteund, duidelijke loopbewegingen kon maken. Besloten werd om de hond zonder verdere medicatie met klaagster mee naar huis te geven. Er is geadviseerd om de wateropname te volgen omdat de hond veel dronk en plaste, om de hond met ondersteuning uit te laten en om de poten te masseren en beweging te stimuleren. Hiernaast is geadviseerd om eind december 2019 bij dierenarts sub 1 op controle te gaan en het bloedonderzoek te herhalen.

3.6. Het controleconsult bij dierenarts sub 1 heeft op 3 januari 2020 plaatsgevonden. De hond had toen geen verlammingsverschijnselen meer en uit het klinisch onderzoek en het bloedonderzoek zijn geen bijzonderheden naar voren gekomen. Wel was nog steeds sprake van de al langer bestaande  en steeds recidiverende huidklachten aan de poten van de hond.

3.7. Uit stukken heeft het college begrepen dat de hond na een  aantal maanden weer geheel zelfstandig kon lopen. Met betrekking tot de allergische huidklachten aan de poten was echter sprake van een wisselend beeld en namen deze klachten afwisselend af en weer toe. Tijdens een consult op 26 april 2021 bij dierenarts sub 3 waren de voorpoten en de huid rondom de bek van de hond rood. Deze dierenarts heeft Apoquel (een anti jeukmiddel) en Carporal (een NSAID) voorgeschreven en geadviseerd tot het gebruik van ‘MalAcetic’ reinigende doekjes. Deze doekjes waren op dat moment echter niet voorradig op de praktijk en moesten worden besteld. Omdat de doekjes bij navraag op 30 april 2021 nog steeds niet op de praktijk waren aangekomen, is klaagster erop gewezen dat deze doekjes ook bij andere dierenartspraktijken verkrijgbaar waren. Klaagster heeft deze doekjes vervolgens elders betrokken, te weten bij het Medisch Centrum voor Dieren (hierna: MCD).

3.8. Gebleken is dat de door dierenarts sub 3 op 26 april 2021 ingestelde behandeling onvoldoende verbetering sorteerde en tijdens een consult op 3 mei 2021 is voor 10 dagen antibiotica voorgeschreven. Tijdens een consult op 12 mei 2021 is de hond onderzocht en op verzoek van klaagster door dierenarts sub 1 doorverwezen naar de allergiepoli van het MCD. Dierenarts sub 1 heeft tijdens dit consult een injectie Vetacortyl aan de hond toegediend,  speciaal (anallergenic)  dieetvoer voorgeschreven enklaagster geïnstrueerd gedurende 10 dagen te stoppen met het gebruik van Apoquel.Klaagster heeft vervolgens bij het MCD een afspraak voor 3 juni 2021 gemaakt.

3.9. Omdat de huidklachten niet verbeterden en de hond pijn had bij het lopen en hiernaast ook diarreeklachten kreeg, is klaagster op 17 mei 2021 op consult geweest bij dierenarts sub 2. Zij heeft voor een periode van 14 dagen een kuur met Clavudale (een antibioticum) voorgeschreven en voor een aantal dagen Tramvetol tegen de pijn.

3.10. Op 19 mei 2021 is klaagster voor een spoedconsult bij het MCD geweest, omdat de hond ernstig gezwollen poten had. Op basis van de aldaar verrichte onderzoeken is geconcludeerd dat de verdikte poten het gevolg waren van ernstige pyodermie. Er is Prednison voorgeschreven en geadviseerd de hond driemaal daags te wassen met Sebodex shampoo. Daarnaast is geadviseerd de reeds ingezette antibiocumkuur met Clavudale en het gebruik van Tramvetol voort te zetten.  De huidproblemen hebben nog geruime tijd voortgeduurd, waarbij het soms beter ging en op andere momenten weer sprake was van een terugval. Ten tijde van de zitting bij het college ging het volgens de verklaring van klaagster redelijk goed met de hond en waren de huidproblemen onder controle.

3.11. Op 11 juni 2021 heeft klaagster een e-mailbericht gestuurd naar de praktijk, waarin zij haar beklag heeft gedaan over de aan de hond verleende veterinaire zorg. De praktijk stelt dit e-mailbericht niet te hebben ontvangen. Op enig moment hierna is klaagster de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagden hebben schriftelijk verweer gevoerd. Op hun verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden, althans de dierenartsen sub 1 en sub 3, te kort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Naar vaste jurisprudentie wordt bij de beoordeling van die vraag niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar geldt als criterium of de betrokken dierenarts in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Meer algemeen merkt het college op dat Apoquel een op zichzelf geëigend middel betreft bij huidklachten, duidend op atopische dermatitis. Voor zover klaagster heeft gesteld dat dit middel nimmer heeft geholpen, wordt die stelling gepasseerd. Uit de patiëntenkaart volgt dat er gedurende de perioden dat Apoquel werd ingezet er diverse keren een remissie van de huidklachten is vastgesteld.

Ten aanzien van dierenarts sub 1 (zaaknummer 2021/81)

5.3. Klaagster verwijt beklaagde dat zij in de avond van 18 december 2019 niet direct met de hond op consult mocht komen. Klaagster heeft in de vooravond telefonisch contact opgenomen met de praktijk en aangegeven dat de hond slomer was, niet soepel liep en donkerkleurige urine had sinds het consult dat de vorige dag had plaatsgevonden, waarbij Vetacortyl was toegediend. Een assistente heeft klaagster ter woord gestaan en, na overleg, aangegeven dat de gemelde symptomen geen verband hielden met  de op de voorgaande dag toegediende injectie Vetacortyl en dat klaagster contact moest opnemen bij verslechtering. Op basis van de stukken lijkt dierenarts sub 1 niet bij dit advies  betrokken te zijn geweest, zodat zij hier in tuchtrechtelijke zin niet voor verantwoordelijk kan worden gehouden. Los hiervan is het college van oordeel dat de door klaagster tijdens het telefoongesprek gemelde symptomen niet op levensbedreigende noodsituatie wezen die direct tot nader onderzoek of behandeling noopte. Dat er de volgende dag door klaagster plotselinge verlammingsverschijnselen bij de hond zijn geconstateerd, rechtvaardigt naar het oordeel van het college nog niet de conclusie dat de vorige avond tot een spoedconsult had moeten worden besloten. Aan klaagster is de volgende dag, na haar melding dat er bij de hond verlammingsverschijnselen waren opgetreden, direct aangeboden om naar de praktijk te komen. Het verwijt dat klaagster in de avond van 18 december 2019 ten onrechte geen (spoed)consult is aangeboden wordt aldus door het college ongegrond bevonden.

5.4. Beklaagde betwist de stelling van klaagster dat zij de hond bij aankomst op de kliniek op 19 december 2019 direct wilde laten inslapen zonder de hond eerst te onderzoeken. Beklaagde heeft gesteld dat eerst tijdens het consult een dag later, op 20 december 2019, toen het weer slechter met de hond ging, met klaagster over verwijzing naar een gespecialiseerde kliniek inclusief de kosten daarvan is gesproken en dat toen, enkel voor het geval een verwijzing voor klaagster financieel niet haalbaar zou zijn, tegen haar is gezegd dat euthanasie een mogelijke optie betrof, omdat op dat moment opname en weekendzorg noodzakelijk waren. Naar vaste tuchtrechtspraak geldt dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Dat is met betrekking tot dit klachtonderdeel niet het geval. Ten overvloede merkt het college op dat beklaagde tijdens het consult op 19 september 2019 diverse onderzoeken heeft verricht, daaronder bloedonderzoek en röntgenonderzoek, hetgeen er niet op duidt  dat zij de hond direct en zonder onderzoek wilde laten inslapen.

5.5. Het college ziet verder onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde de hond niet tijdig heeft verwezen naar een gespecialiseerde kliniek. Beklaagde heeft in verweer toegelicht dat de hond bij aankomst op de praktijk op 19 december 2019 in een shocksituatie verkeerde en dat de hond om die reden eerst ter stabilisatie aan een infuus is gelegd. Uit het verrichte bloedonderzoek bleken verhoogde nierwaarden en een te hoog hematocriet. Weliswaar heeft klaagster betwist dat de hond door beklaagde aan een infuus is gelegd, stellende dat de poot van de hond niet geschoren zou zijn, echter acht het college voldoende aannemelijk dat de hond, overeenkomstig de notities in de patiëntenkaart, wel een infuusbehandeling heeft ondergaan, mede in aanmerking genomen dat de verhoogde bloedwaarden gedurende de dag zijn verbeterd en aan het einde van de dag waren genormaliseerd. Voor het toepassen van een infuusbehandeling is ook niet per definitie vereist dat de huid wordt geschoren. Verder had de hond goed gegeten en dronk ze zelfstandig. Hiervan uitgaande is naar het oordeel van het college aanvaardbaar en tuchtrechtelijk niet verwijtbaar geweest dat beklaagde op die dag (nog) geen aanleiding heeft gezien om de hond te verwijzen naar een gespecialiseerde kliniek, temeer niet nu er voor de volgende dag een controleafspraak is gemaakt. De volgende dag bleek er bij het herhaalde bloedonderzoek toch weer sprake van een afwijkend bloedbeeld. Gelet hierop en mede gelet op de op dat moment nog steeds bestaande  verlammingsverschijnselen, kan het college beklaagde volgen waar zij op 20 december 2019 wél aanleiding heeft gezien voor een verwijzing. Op grond van het voorgaande wordt de klacht met betrekking tot de in de visie van klaagster niet tijdige verwijzing ongegrond verklaard. 

5.6. Beklaagde wordt hiernaast verweten dat zij op 26 april 2021, nadat dierenarts sub 3 MalAcetic doekjes had voorgeschreven, tijdens de bespreking aan het einde van de dag op de praktijk haar collega sub 3 er niet op heeft geattendeerd dat in plaats van het voorschrijven van die doekjes antibiotica had moeten worden voorgeschreven. Uitgangspunt in het veterinair tuchtrecht is echter dat een dierenarts alleen verantwoordelijk kan worden gehouden voor het eigen veterinair handelen en niet voor het veterinair handelen van een collega. Dit klachtonderdeel kan aldus niet slagen.

5.7. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze niet komen vast te staan of van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

Ten aanzien van dierenarts sub 3 (zaaknummer 2021/83)

5.8. Beklaagde wordt verweten dat zij tijdens het consult op 26 april 2021 met betrekking tot de recidiverende huidklachten van de hond geen antibiotica heeft voorgeschreven, maar heeft geadviseerd tot het gebruik van zogenoemde ‘MalAcetic’ doekjes. Het college ziet geen aanleiding om in twijfel te trekken dat beklaagde, zoals zij heeft toegelicht, tijdens het consult heeft geconstateerd dat de huid tussen de tenen van de hond enigszins rood was, maar dat er geen sprake was van open smetplekken en dat de huid rondom de bek rood was, maar dat er geen sprake was van pustels. Hiervan uitgaande kan het college zich verenigen met de conclusie van beklaagde dat de klachten op dat moment mild van aard waren. Gelet hierop is begrijpelijk en aanvaardbaar geweest dat beklaagde ervoor heeft gekozen om (nog) geen antibiotica in te zetten, mede gelet op het inmiddels binnen de diergeneeskunde algemeen aanvaarde uitgangspunt om onnodig en preventief gebruik zoveel  mogelijk te voorkomen. Beklaagde heeft overigens, naast de ‘MalAcetic’ doekjes, ook Carporal (ontstekingsremmend) voorgeschreven en de dosering Apoquel verhoogd naar 1 tablet per dag. Dat die behandeling vervolgens onvoldoende effect bleek te sorteren was tevoren niet voorzienbaar en doet er niet aan af dat die behandeling, gelet op de mildheid van de klachten op dat moment, naar het oordeel van het college verdedigbaar is geweest. Voor zover de betreffende doekjes op dat moment niet op de praktijk voorradig waren kan beklaagde dit niet persoonlijk en in tuchtrechtelijke zin worden verweten. Klaagster heeft de doekjes overigens nadien na overleg met de praktijk elders kunnen verkrijgen. Overige verwijten zijn niet komen vast te staan of van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden. Een en ander betekent dat de klacht tegen dierenarts sub 3 ongegrond wordt verklaard.

5.9. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college:

In de zaak met het nummer 2021/82:

stelt vast dat de klacht ter zitting is ingetrokken;

In de zaken met de nummers 2021/81 en 2021/83:

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. B.G. Tillema en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2023.