ECLI:NL:TDIVTC:2023:35 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2022-9, 2022-50, 2022-51

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2023:35
Datum uitspraak:	27-07-2023
Datum publicatie:	26-03-2024
Zaaknummer(s):	2022-9, 2022-50, 2022-51
Onderwerp:	Honden, subonderwerp: Diagnose
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts 1 treft geen verwijt met betrekking tot het weigeren van een telefonisch consult. Klacht ongegrond.De klacht ten aanzien van dierenarts 2 ziet op een keuze in haar rol als manager ten aanzien van het openhouden van de poli oncologie tijdens de afwezigheid van een andere dierenarts. Klacht niet ontvankelijk.Dierenarts 3 treft het verwijt dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld  met als gevolg dat klagers ten onrechte niet zijn geïnformeerd over een slechtere prognose en eventuele andere behandelopties. Gegrond, waarschuwing.

W,                 klagers,
 

tegen
 

dierenarts X, beklaagde sub 1 (zaaknummer 2022/9)

dierenarts Y, beklaagde sub 2 (zaaknummer 2022/50)

dierenarts Z,  beklaagde sub 3 (zaaknummer 2022/51).

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in de zaken kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De zaken zijn gezamenlijk behandeld tijdens een hoorzitting die op 20 april 2023 heeft plaatsgevonden. Daarbij zijn verschenen, klager, en de dierenartsen sub 1 en sub 2. Dierenarts sub 3 is met voorafgaande kennisgeving niet verschenen. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

2.1. Dierenarts sub 1 wordt verweten dat hij een aangevraagd telefonisch consult met betrekking tot de hond van klagers heeft geweigerd.

2.2. Dierenarts sub 2 wordt, in haar functie als Clinical Director van de dierenkliniek waar beklaagden aan zijn verbonden, verweten dat zij gedurende het ouderschapsverlof van dierenarts sub 1 de polikliniek oncologie open heeft gehouden met onvoldoende gekwalificeerd personeel. Verder wordt haar verweten dat zij onvoldoende heeft geborgd dat dierenarts sub 1 nauw betrokken is gebleven bij de behandeling van de hond.

2.3. Klagers verwijten dierenarts sub 3 dat zij niet gekwalificeerd c.q. ongeschikt was om de werkzaamheden van dierenarts sub 1 op de polikliniek oncologie waar te nemen, dat zij misleidende informatie aan hen heeft verstrekt over de betrokkenheid van dierenarts sub 1 bij de behandeling van de hond en dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld en een onjuist behandeladvies heeft gegeven.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klagers, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 6,5 jaar oud was.

3.2. Op 20 augustus 2021 is op de praktijk van de eigen vaste dierenarts de (vergrote) milt van de hond operatief verwijderd. Er zijn biopten van de verwijderde milt genomen, die voor onderzoek zijn ingestuurd naar een extern laboratorium. Uit het laboratoriumonderzoek kwam naar voren dat er sprake was van een weinig gedifferentieerde maligne rondcellige tumor en dat voor nadere classificatie (T-cel lymfoom, B-cel lymfoom, myeloïde tumor of histiocytair sarcoom) additionele immuunhistochemische kleuringen (hierna: kleuringen) nodig waren. Op vrijdag 27 augustus 2021 heeft de eigen dierenarts deze kleuringen bij een laboratorium aangevraagd en de hond voor verder onderzoek en behandeling verwezen naar de kliniek waar beklaagden werkzaam zijn.

3.3. Diezelfde dag is er telefonisch contact geweest tussen klagers en de assistente van de kliniek over het maken van een afspraak voor een consult bij dierenarts sub 1, dierenarts oncologie. Door klagers is verzocht om een telefonisch consult. De hond herstelde goed van de miltoperatie en had geen ziekteverschijnselen en het was voor klagers, die een hondendagopvang hebben, praktisch gezien moeilijk om met de hond naar de kliniek te komen. Aangezien dit door de assistente moest worden afgestemd met dierenarts sub 1, die op dat moment niet op de kliniek aanwezig was, is afgesproken dat klagers daarover op maandag 30 augustus 2021 zouden worden terug gebeld. Op 30 augustus 2021 is aan klagers via de assistente meegedeeld dat eerst een telefonisch consult kon plaatsvinden als de uitslagen van de kleuringen bekend waren.

3.4. Op 7 september 2021 zijn de uitslagen van de kleuringen bekend geworden en heeft er telefonisch contact plaatsgevonden tussen een assistente en klagers, waarbij is aangegeven dat dierenarts sub 1 tijdelijk niet aan het werk was. Diezelfde dag heeft dierenarts sub 3 telefonisch contact opgenomen met klagers en aangegeven dat zij de werkzaamheden van dierenarts sub 1 gedurende zijn afwezigheid overnam, maar dat dierenarts sub 1 wel op de achtergrond betrokken bleef. Tevens zijn klagers geïnformeerd over de uitslag van de kleuringen, waarbij is aangegeven dat er nog een PARR-test nodig was om te bepalen om welke soort kanker het ging (een agressieve vorm met uitzaaiingen of een vorm zonder uitzaaiingen).

3.5. Op 28 september 2021 is de uitslag van de PARR-test door dierenarts sub 3 aan klagers meegedeeld en heeft zij aangegeven dat deze uitslag gunstig was, in die zin dat er geen sprake was van een histiocytair sarcoom maar van een lymfoom en dat een nabehandeling niet noodzakelijk was. Wel heeft zij geadviseerd regelmatig de inwendige organen te laten controleren middels röntgen- en echografisch onderzoek.

3.6. Op 4 oktober 2021 heeft er een consult plaatsgevonden bij de eigen dierenartsenpraktijk, omdat klagers een verdikking hadden gevoeld in de buik van de hond. De dierenarts van deze praktijk heeft röntgenfoto’s gemaakt en echografisch onderzoek en bloedonderzoek uitgevoerd. De darmen van de hond bleken vol met ontlasting te zitten en de hond had een riekende uitvloeiing uit de vulva. Er zijn geen overige bijzonderheden vastgesteld. Deze dierenarts heeft antibiotica voorgeschreven in verband met de uitvloeiing uit de vulva van de hond.

3.7. Bij de eigen dierenartsenpraktijk zijn op 8 oktober 2021 op verzoek van klagers opnieuw röntgenfoto’s gemaakt, omdat de hond rechtsachter pijn leek te hebben. Bij dit onderzoek zijn geen noemenswaardige bijzonderheden vastgesteld. Ook uit het verrichte bloedonderzoek kwamen geen afwijkingen naar voren.

3.8. Op 26 oktober 2021 heeft er een consult bij dierenarts sub 3 plaatsgevonden, omdat de hond minder energiek was en een verminderde eetlust had. Na klinisch en echografisch onderzoek heeft dierenarts sub 3 geconcludeerd dat de lever vergroot en de maag geïrriteerd was. Zij vermoedde dat er sprake was van gastro-enteritis (maagdarmontsteking) als gevolg van het chronische gebruik van Metacam (een NSAID). In dat verband is Omeprazol (een maagzuurremmer) voorgeschreven. Ook is een biopt genomen van de lever voor nader onderzoek. Afgesproken werd dat er na twee weken telefonisch contact zou zijn en dat er na drie maanden een controleafspraak inclusief een echografisch onderzoek zou plaatsvinden.

3.9. Op 28 oktober 2021 is aan klagers meegedeeld dat er op basis van het afgenomen leverbiopt geen aanwijzingen voor een lymfoom in de lever waren aangetroffen. De eetlust van de hond was nog niet verbeterd en er is geadviseerd om de situatie nog even aan te zien.

3.10. Tijdens een  telefoongesprek op 9 november 2021 is van de zijde van klagers aangegeven dat het de voorgaande weken iedere dag wat beter met de hond was gegaan, maar dat de hond op dat moment een mindere dag had. Geadviseerd werd om door te gaan met het gebruik van Omeprazol en om de dosis te verlagen als er geen verbetering zou optreden.

3.11. Op 10 november 2021 hebben klagers per e-mail doorgegeven dat de eetlust van de hond was verminderd en dat de hond braakklachten en dunne ontlasting had. Klagers gaven tevens aan dat zij hadden besloten te stoppen met de voorgeschreven medicatie (Metacam en Omeprazol). In een e-mailbericht aan de kliniek van 16 november 2021 hebben klagers gemeld dat het hierna beter met de hond ging.

3.12. Op of omstreeks 13 december 2021 verslechterde de gezondheidstoestand van de hond, zich uitend in onder andere een gebrek aan eetlust, braken en dunne, afwijkende ontlasting. Bij een consult op de eigen dierenartsenpraktijk op 16 december 2021 is de hond lichamelijk onderzocht, is bloedonderzoek verricht, een echo gemaakt en is een biopt van de lymfeklieren genomen. De dagen hierna ging de gezondheidstoestand van de hond achteruit en verslechterde deze op 19 december 2021 zodanig dat klagers hebben besloten om de hond te laten inslapen. De maandag hierna werd de uitslag van het afgenomen biopt van de lymfeklieren bekend en daaruit bleek dat er sprake was van een maligne lymfoom.

3.13. Op 30 december 2021 hebben klagers een klacht bij de dierenkliniek ingediend. Hierover is per e-mail door met name dierenarts sub 2 als praktijkmanager gecorrespondeerd. De contacten hebben de onvrede van klagers over de behandeling van hun hond niet kunnen wegnemen. Op enig moment hierna zijn zij de onderhavige tuchtprocedures gestart.

4. DE VERWEREN  

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op hun verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klagers, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, dan wel of zij anderszins tekort zijn geschoten in de uitoefening van hun beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Naar vaste jurisprudentie wordt bij de beoordeling van die vraag niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar geldt als criterium of de dierenarts in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

Ten aanzien van dierenarts sub 1 (zaaknummer 2022/9)

5.2. Beklaagde wordt verweten dat hij heeft geweigerd tegemoet te komen aan een door klagers verzocht telefonisch consult op 30 augustus 2021. Beklaagde heeft via de assistente van de praktijk aan klagers laten weten dat eerst de uitslag van de kleuringen moest worden afgewacht alvorens een (telefonisch) consult kon plaatsvinden. Beklaagde heeft ter zitting toegelicht dat een consult op dat moment nog weinig nut had, omdat er nog geen vaststaande diagnose was. Er liep nog onderzoek (kleuringen) waaruit moest blijken om welke soort kanker het ging en er waren op dat moment nog diverse diagnoses mogelijk, met totaal verschillende prognoses en behandelmogelijkheden. Het enige wat hij op dat moment tijdens een telefonisch consult had kunnen doen was alle mogelijke diagnoses, prognoses en eventuele behandelingen toelichten, hetgeen erg veel informatie betrof, die volgens beklaagde alleen maar tot verwarring bij klagers zou hebben geleid. Het college volgt beklaagde in zijn beweegredenen en ziet onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijke consequenties met betrekking tot het opschorten van het door klagers verzochte telefonisch consult, totdat er een diagnose bekend was. Daar komt bij dat de hond op dat moment geen klinische klachten had en goed was hersteld van de miltoperatie. De klacht tegen dierenarts sub 1 wordt aldus ongegrond verklaard.

Ten aanzien van dierenarts sub 2 (zaaknummer 2022/50)

5.3. Beklaagde wordt verweten dat zij tijdens de afwezigheid van dierenarts sub 1 de polikliniek oncologie open heeft gehouden met onvoldoende gekwalificeerd personeel en dat zij onvoldoende heeft geborgd dat dierenarts sub 1 nauw betrokken bleef bij de behandeling van de hond.

5.4. Vast staat dat beklaagde zelf geen veterinaire handelingen bij de hond heeft verricht. De klacht ziet per saldo op het handelen van beklaagde in haar functie van Clinical Director van de kliniek. Door het college kunnen alleen klachten inhoudelijk worden behandeld die zien op het diergeneeskundig handelen of nalaten van een dierenarts. Hier wordt geklaagd over een keuze van beklaagde in haar rol als manager. De behandelend dierenarts is en blijft echter verantwoordelijk voor de diergeneeskundige zorg aan een dier, ongeacht de keuzes die op managementniveau worden gemaakt. Op grond hiervan is het college van oordeel dat de klacht tegen dierenarts sub 2 niet-ontvankelijk dient te worden verklaard.

Ten aanzien van dierenarts sub 3 (zaaknummer 2022/51)

5.5. De klacht dat beklaagde ongekwalificeerd c.q. ongeschikt zou zijn om werkzaamheden op de polikliniek oncologie te verrichten kan naar het oordeel van het college niet slagen. Niet in geschil is dat beklaagde dierenarts is en als zodanig is geregistreerd in het diergeneeskunderegister. Elke geregistreerde dierenarts is bevoegd om op een polikliniek oncologie te werken en daarvoor gelden in beginsel geen aanvullende (opleidings)vereisten.

5.6. Met betrekking tot de klacht dat beklaagde misleidende informatie heeft verstrekt over de betrokkenheid van dierenarts sub 1 bij de behandeling van de hond, geldt als hoofdregel dat klachten over de communicatie met een diereigenaar volgens vaste jurisprudentie in beginsel buiten de reikwijdte van het veterinaire tuchtrecht vallen. Hiernaast is voor het college niet vast te stellen hoe vaak beklaagde contact heeft gehad met dierenarts sub 1 tijdens diens afwezigheid en wat er onderling is besproken. De beide dierenartsen verklaren hier namelijk verschillend over. Hoe het ook zij, doorslaggevend acht het college dat beklaagde als behandelend dierenarts verantwoordelijk was en is gebleven voor de aan de hond verleende diergeneeskundige zorg, ook los van haar contacten met dierenarts sub 1.

5.7. Beklaagde wordt voorts verweten dat zij in haar advisering tekort is geschoten. Met name wordt haar verweten dat niet tot de inzet van Oncospar is besloten. Uit de kleuringen bleek op 8 september 2021 dat er sprake kon zijn van een lymfoom (T-cel of B-cel) of van een histiocytair sarcoom. Beklaagde heeft vervolgens geadviseerd om een PARR-test uit te voeren voor een nadere differentiatie. Het college kan beklaagde hierin volgen. Dat beklaagde op dat moment niet tot het gebruik van Oncospar heeft geadviseerd, is naar het oordeel van het college niet verwijtbaar geweest. De inzet van Oncospar, overigens een niet geregistreerd diergeneesmiddel, was op dat moment niet geïndiceerd, omdat er nog geen vaststaande diagnose was gesteld. Terzijde geldt dat voor het college niet vaststaat dat Oncospar een levensverlengende werking zou hebben gehad.

5.8. Uit de uitslag van de PARR-test op 28 september 2021 bleek dat sprake was van een T-cel lymfoom. Gebleken is dat beklaagde het onderscheid tussen een B-cel lymfoom en een T-cel lymfoom niet heeft onderkend, terwijl de prognoses van de verschillende lymfomen verschillend zijn. Daar waar de prognose bij een B-cel lymfoom relatief goed is, is de prognose bij een T-cel lymfoom beduidend slechter. Mede op basis van het verhandelde ter zitting heeft het college vastgesteld dat beklaagde aan klagers ten onrechte informatie heeft verstrekt over een B-cel lymfoom, terwijl sprake was van een T-cel lymfoom. Ook het advies dat geen nabehandeling nodig was, had betrekking op een B-cel lymfoom en ook in die zin heeft beklaagde veterinair onjuist gehandeld. Hierdoor zijn klagers ten onrechte niet geïnformeerd over de slechtere prognose en de in het kader van een T-cel lymfoom nog openstaande opties, waarbij bijvoorbeeld ook de optie euthanasie had kunnen worden besproken of toch de mogelijke inzet van Oncospar, daargelaten de vraag of deze medicatie effect zou hebben gehad. In zoverre wordt de klacht gegrond verklaard. Na te melden maatregel acht het college passend en geboden.

5.9. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college:

In de zaak met nummer 2022/9, tegen dierenarts sub 1:

verklaart de klacht ongegrond;

In de zaak met nummer 2022/50, tegen dierenarts sub 2;

verklaart klagers in hun klacht niet-ontvankelijk;

In de zaak met nummer 2022/51, tegen dierenarts sub 3;

verklaart de klacht gegrond als hiervoor onder 5.8 beschreven en geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J.A.M. van Gils en drs. A.H.A. Steentjes en uitgesproken in het openbaar op 27 juli 2023.