ECLI:NL:TDIVTC:2023:24 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2022/14

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2023:24
Datum uitspraak:	26-05-2023
Datum publicatie:	12-06-2023
Zaaknummer(s):	2022/14
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten tekort te zijn geschoten in de verleende veterinaire (na)zorg aan een hond, die twee operaties heeft ondergaan in verband met heupdysplasie. Ongegrond.

X,       klager,

tegen

Y        beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in de zaak kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 23 februari 2023. Klager is niet verschenen. Beklaagde was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde, mr. I. E. Boissevain. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat en zakelijk weergegeven, tekort te zijn geschoten in de verleende veterinaire (na)zorg aan de hond van klager, die twee operaties heeft ondergaan in verband met heupdysplasie.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1 Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Armeense herder die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid 7 maanden oud was.

3.2 Na verwijzing door een eerstelijns dierenarts is de hond tijdens een consult op 19 december 2019 door beklaagde onderzocht, waarbij is geconcludeerd dat de hond heupdysplasie beiderzijds had. Dit werd door de verwijzend dierenarts ook reeds vermoed. De heupkommen waren voldoende diep, maar een uitgevoerde Ortolani-test bleek positief en er was sprake van milde artrose. Linksachter was tevens sprake van milde genu varum. Beklaagde heeft tot een TPO-operatie geadviseerd, waarbij eerst de linkerzijde zou worden geopereerd, aangezien de klachten aan die kant het ergste waren. Na enige tijd zou dan de rechterzijde worden geopereerd. In de patiëntenkaart staat vermeld dat er in de toekomst mogelijk nog een correctie van de genu varum nodig zou zijn.

3.3 Op 24 december 2019 heeft beklaagde de TPO-operatie aan de linkerzijde uitgevoerd. In de patiëntenkaart is het verloop van de operatie beschreven. Vanwege de jonge leeftijd en de nog te verwachten groei en gewichtstoename van de hond (die op dat moment 57 kg woog), heeft beklaagde ervoor gekozen om een extra LCP-plaat aan te brengen. Postoperatief zijn er röntgenfoto’s gemaakt die uitwezen dat  het bekken goed was gekanteld, dat de plaat op de goede positie zat en dat ook de schroeven goed geplaatst waren. De hond is na de operatie met klager mee naar huis gegaan. Daarbij is de volgende medicatie voorgeschreven: 1 maal daags Metacam (pijnstillend en ontstekingsremmend) gedurende 10 dagen, 2 maal daags 1 tablet Vetranquil (een kalmeringsmiddel) gedurende zes weken en, indien nodig, 3 maal daags 1 à 2 tabletten Tralieve (pijnstillend). Voorts is aan klager een nazorgbrief meegegeven, met daarin vermeld dat er in ieder geval na 12 dagen een wondcontrole diende plaats te vinden en na 6 weken een consult voor het maken van röntgenfoto’s en het inplannen van de operatie aan de rechterzijde. Ook staat in de nazorgbrief een bewegingsvoorschrift vermeld, inhoudende dat de hond gedurende 40 dagen in een bench of aan een korte lijn in huis moest worden gehouden en dat wandelingen maximaal 5 minuten mochten duren, 2 tot 8 keer per dag. Na deze periode zou een trainingsprogramma volgen. In de brief is artrose als een mogelijke complicatie na de operatie benoemd.

3.4 Bij een consult op 31 januari 2020 heeft beklaagde na röntgenonderzoek geconstateerd dat de linkerzijde goed herstelde en dat er geen sprake was van fracturen, schroefloslatingen of andere bijzonderheden. Die dag is de hond aan de rechterzijde geopereerd. Deze TPO-operatie is volgens de patiëntenkaart op dezelfde wijze uitgevoerd als de eerste operatie aan de linkerzijde. De postoperatief gemaakte röntgenfoto wees uit dat het bekken goed was gekanteld, dat de plaat op de goede positie zat en dat ook de schroeven goed geplaatst waren. De hond is na de operatie met klager mee naar huis gegaan. Daarbij is de volgende medicatie voorgeschreven: 2 maal daags 1 ¼ tablet Rimadyl (pijnstillend en ontstekingsremmend) gedurende 7 à 10 dagen, 2 maal daags 1 tablet Vetranquil gedurende zes weken, indien nodig 3 maal daags 1 à 2 tabletten Tralieve 80 mg en 2 maal daags 2 tabletten Clavubactin (een antibioticum). Aan klager is opnieuw een nazorgbrief meegegeven met daarin vermeld dat in ieder geval na 14 dagen een wondcontrole diende plaats te vinden en na 6 weken een röntgenonderzoek. In deze brief staat ook als bewegingsvoorschrift dat de hond gedurende 40 dagen in een bench of aan een korte lijn in huis moest worden gehouden en dat wandelingen maximaal 5 minuten mochten duren, 2 tot 8 keer per dag. Na deze periode zou een trainingsprogramma volgen.

3.5 Op 17 maart 2020 heeft bij beklaagde een controleconsult plaatsgevonden. Op basis van röntgenonderzoek werd vastgesteld dat aan de linkerzijde de botdelen volledig en goed aan elkaar waren gegroeid en dat de rechterzijde goed herstellende was, ondanks dat een aantal schroeven was afgebroken, en dat er beiderzijds een diepe en goede aansluiting met de heupenkommen was. Verder bleek de eerder vastgestelde genu varum linksachter verminderd. Er is geadviseerd om door te gaan met het reeds voorgeschreven speciale voer en er is een trainingsprogramma van 7 weken geadviseerd.Dat  programma bestond uit het maken van steeds langere wandelingen waarbij flink moest worden doorgestapt en de hond aan een korte leiband moest worden gehouden.

3.6 Op 9 juli 2021 heeft beklaagde een e-mailbericht van klager ontvangen waarin deze schreef dat de hond niet goed liep. Op 15 juli 2021 heeft beklaagde een klinisch onderzoek verricht omdat de hond het linker achterbeen met een wijde buitenwaartse boog neerzette en is geconstateerd dat de bespiering linksachter minder was dan rechtsachter. Ook was sprake van hyperextensie van het enkelgewricht met een exorotatie van de gehele ondervoet. De stand van de beide dijbenen was normaal en er werden geen afwijkingen met betrekking tot de heupen vastgesteld. Beklaagde is uitgegaan van een platvoet links en heeft een op maat te maken brace geadviseerd en daarbij aangegeven dat, mocht dit niet tot verbetering leiden, een correctieve operatie mogelijk noodzakelijk zou zijn, waaraan dan eerst röntgenonderzoek of een CT-scan vooraf zou gaan.

3.7 Op 25 november 2021 heeft klager een andere dierenarts geconsulteerd en deze heeft eveneens een exorotatie van de linker ondervoet geconstateerd en daarbij opgemerkt dat deze niet pijnlijk leek. Verder heeft deze dierenarts spieratrofie in met name het dijbeen linksachter vastgesteld. Uit röntgenonderzoek bleek dat de heupen goed in de kom waren gelegen, maar dat er wel sprake was van artrose in de heupen. Verder is een lichte kromming van de achterpoot waargenomen. Na overleg met een externe collega heeft deze dierenarts niet tot een operatieve standscorrectie met betrekking tot de ondervoet geadviseerd, gezien de matige prognose en de kans op complicaties, met name gelet op het gestegen gewicht van de hond (op dat moment 94 kg). Vastgesteld werd dat de artrose in de heupen de mogelijke oorzaak was van de klachten die de hond had. Er is spiertraining en fysiotherapie geadviseerd en om een specialist te consulteren voor een second opinion.

3.8 Op 30 november 2021 heeft klager een andere dierenarts geconsulteerd voor de second opinion. Deze dierenarts heeft (voornamelijk) linksachter hyperextensie van het enkelgewricht en exorotatie vastgesteld. Op basis van de door klager meegebrachte röntgenfoto’s heeft ook deze dierenarts geconcludeerd dat er sprake was van artrosevorming in de heupen. Deze dierenarts concludeerde dat een standscorrectie van de ondervoet niet mogelijk was en er is een behandeling geadviseerd bestaande uit fysiotherapie, de inzet van een NSAID (Metacam) en Omega en om een artroseregime aan te houden. Volgens klager heeft de behandeling tot verbetering geleid, maar heeft de hond blijvende skeletschade opgelopen, hetgeen hij aan nalatig veterinair handelen van beklaagde wijt. Op enig moment hierna is klager de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1 In het geding is de vraag of beklaagde te kort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welke dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van een dierenarts beter had gekund, maar of deze in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien, als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2 Naar vaste tuchtrechtspraak geldt voorts dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van een klager minder geloof verdient dan dat van de beklaagde dierenarts, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd.

5.3 Voor zover beklaagde wordt verweten na de uitgevoerde operaties onvoldoende aandacht te hebben gehad voor vragen en opmerkingen van klager over het herstel en de gezondheidssituatie van de hond geldt het volgende. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat er vanaf de eerste heupoperatie op 24 december 2019 tot mei 2020 veelvuldig (telefonisch) contact is geweest met klager over het herstelproces van de hond. Bij het verweerschrift, noch bij het dupliek is echter de administratieve vastlegging gevoegd met betrekking tot de contacten die er in die periode met klager zijn geweest. Beklaagde had die specifieke verslaglegging echter bij de mondelinge behandeling wel bij zich. Overlegging daarvan ter zitting is niet toegelaten, echter is beklaagde in de gelegenheid gesteld om mondeling een opsomming te geven van alle (telefonische) contacten die er met klager in de bedoelde periode zijn geweest. Beklaagde heeft van die gelegenheid gebruik gemaakt. Het college heeft geen reden om aan de ter zitting benoemde contactmomenten te twijfelen. Beklaagde heeft daarmee voldoende aannemelijk gemaakt dat er na de operaties veelvuldig contact met klager is geweest, waarbij diverse vragen zijn beantwoord en adviezen zijn verstrekt en hij ook door klager opgestuurde foto’s heeft beoordeeld. Gelet op het voorgaande is niet komen vast te staan dat beklaagde het verwijt treft dat hij niet of onvoldoende heeft gereageerd op vragen van klager met betrekking tot het herstelverloop na de operaties. Overigens is gebleken dat klager in periode vanaf mei 2020 tot 9 juli 2021 op geen enkele wijze contact met beklaagde heeft opgenomen.

5.4 Beklaagde wordt meer algemeen verweten dat hij een verkeerde behandeling heeft ingesteld dan wel de hond de kans op een juiste behandeling heeft ontnomen. Bij het consult op 19 december 2019 heeft beklaagde na klinisch en röntgenonderzoek heupdysplasie geconstateerd, hetgeen ook reeds door de verwijzend dierenarts werd vermoed. Op basis van de in het geding gebrachte röntgenfoto’s volgt het college beklaagde in die diagnose, hetgeen eveneens geldt voor de vastgestelde lichte genu varum met betrekking tot de linker achterpoot. In het kader van de heupdysplasie is naar het oordeel van het college op goede gronden tot een operatie geadviseerd. Beklaagde heeft daarbij een gangbare operatietechniek toegepast (TPO) en uit de beschrijving van het verloop van de operaties in de patiëntenkaart is niet kunnen blijken dat deze niet lege artis zijn uitgevoerd. Het college kan zich, gelet op het te verwachten toenemende gewicht van de hond, tevens verenigen met de keuze van beklaagde om een extra plaat aan te brengen. Na de operaties zijn er aan klager middels nazorgbrieven duidelijke instructies meegegeven over de toe te dienen medicatie, controlemomenten en de bewegingsvoorschriften. Het college kan beklaagde verder volgen in zijn keuze om met betrekking tot de lichte genu varum linksachter (nog) geen correctieve behandeling uit te voeren, maar om eerst het resultaat van heupoperaties af te wachten. Overigens bleek deze aandoening na de operaties aanzienlijk verminderd en in het patiëntenverslag met betrekking tot het consult op 15 juli 2021 wordt hierover ook geen opmerking meer gemaakt. Tijdens dat consult, ongeveer 1,5 jaar na de tweede heupoperatie, heeft beklaagde een platvoet linksachter vastgesteld, hetgeen nadien ook door opvolgend dierenartsen is geconstateerd. Mede gelet op het sinds de heupoperaties verstreken tijdsverloop, kan door het college niet worden vastgesteld dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen de uitgevoerde heupoperaties en de ontstane platvoet. Het door beklaagde na het vaststellen van de platvoet verstrekte behandeladvies, inhoudende een op maat gemaakte brace dan wel eventuele correctieve chirurgie, kan naar het oordeel van het college niet als veterinair onjuist worden gekwalificeerd. Alles bijeengenomen ziet het college onvoldoende reden om te oordelen dat beklaagde met betrekking tot de door hem ingestelde onderzoeken en behandelingen tekort is geschoten.

5.5 Klager verwijt beklaagde voorts dat het herstelplan na de operaties in december 2019 en januari 2021 alleen bestond uit een bewegingsadvies (wandelen) en niet uit het toedienen van steroïden en uit fysiotherapie, meer in het bijzonder hydrotherapie. Dit laatste werd volgens klager door beklaagde zelfs afgeraden. Beklaagde heeft in verweer toegelicht dat hij steroïden alleen inzet bij oudere honden waarbij er een risico bestaat op vertragende botgenezing en niet na een (geslaagde) TPO-operatie bij een jonge hond waarbij de heupkop goed in de heupkom past. Het college deelt de visie van beklaagde dat steroïden slechts een tijdelijk effect hebben, terwijl na een TPO-operatie juist een natuurlijke en bestendigde spieropbouw van belang is. Het verwijt dat er niet is geadviseerd tot het gebruik van steroïden wordt om die reden ongegrond bevonden. Gelet op de betwisting daarvan door beklaagde is niet komen vast te staan dat hij, zoals klager stelt, fysiotherapie heeft afgeraden. Beklaagde heeft wel erkend dat hij klager niet specifiek heeft gewezen op de mogelijkheid van fysiotherapie, echter ziet het college onvoldoende aanleiding om dit tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat beklaagde in het kader van de spieropbouw een op zichzelf geëigend bewegingsprogramma heeft geadviseerd en uit het klaagschrift volgt dat met dit programma ook verbetering met betrekking tot spieropbouw optrad. Eerst ongeveer 1,5 jaar na de tweede heupoperatie kreeg de hond weer (andere) klachten, dit keer in de vorm van een platvoet en hiervoor is reeds overwogen dat een oorzakelijk verband met de uitgevoerde operaties niet is komen vast te staan. Beklaagde heeft verder terecht gesteld dat een TPO operatie artrosevorming kan vertragen en afremmen, maar dat artrose niet te genezen is en verdere artrosevorming niet altijd te voorkomen is. In zijn algemeenheid geldt overigens dat aan artrosevorming uiteenlopende oorzaken ten grondslag kunnen liggen. Informatie over (verdere) artrosevorming stond benoemd in de folder die aan klager voorafgaand aan de operaties is verstrekt en ook in de verstrekte nazorgbrieven stond artrose als mogelijk complicatie vermeld. Daarmee is klager afdoende over de mogelijkheid van het ontstaan van (verdere) artrose geïnformeerd. Op grond van het voorgaande rechtvaardigt de door de opvolgende dierenartsen vastgestelde artrosevorming in de heupen dan ook nog niet de conclusie dat dit aan veterinair onjuist of nalatig handelen van beklaagde kan worden geweten.

5.6 Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze niet komen vast te staan, dan wel van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.7 Op grond van het voorgaande wordt de klacht ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J. Langhorst-Mak, drs. A.C.M. van Heuven-van Kats en drs. M.J. Wisse en uitgesproken in het openbaar op 26 mei 2023.