ECLI:NL:TGZRZWO:2022:34 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2021/3258,3259,3260

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2022:34
Datum uitspraak:	01-04-2022
Datum publicatie:	04-04-2022
Zaaknummer(s):	Z2021/3258,3259,3260
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klachten tegen internist-endocrinoloog en twee chirurgen-oncoloog. Als nevenbevinding bij de behandeling van borstkanker wordt een toen nog als goedaardig aangemerkte tumor in de bijnier gevonden. Klaagster verwijt beklaagden o.a. dat zij niet adequaat hebben geacteerd op die nevenbevinding. Volgens beklaagden moet onderscheid worden gemaakt tussen de in 2015 bij klaagster gediagnosticeerde borstkanker en de in 2017 bij haar geconstateerde leiomyosarcoom (wekedelen tumor), waarvan toen pas bleek dat die kwaadaardig was. In 2015 bestonden daarvoor geen objectieve aanwijzingen. Beklaagden stellen dat na de operatie in 2017 is gebleken dat het niet ging om een uitzaaiing van borstkanker maar om een uiterst zeldzame, ‘nieuwe’ bijniertumor, zijnde een wekedelen tumor die laaggradig was. Beklaagden betwisten dat de in 2020 vastgestelde uitzaaiingen het gevolg zijn van ondeugdelijk onderzoek of verkeerd operatief ingrijpen. In 2017 sprake was sprake van een uiterst zeldzame, onvoorzienbare ontwikkeling, te weten een plotseling versnelde tumorgroei (dedifferentiatie) van het leiomyosarcoom, aldus beklaagden. Het college oordeelt dat er naar objectieve maatstaven er geen reden was te veronderstellen dat de tumor in de bijnier in 2015 al kwaadaardig was. Volgens de toepasselijke richtlijnen hoefde geen rekening te worden gehouden met de zeldzame ontwikkeling die zich heeft voorgedaan. Het beleid is in alle fasen van de behandeling verdedigbaar geweest. Klachten ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN

Beslissing d.d. 1 april 2022 naar aanleiding van de op 20 juli 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , chirurg-oncoloog, destijds) werkzaam te E,

F , internist-endocrinoloog, (destijds) werkzaam te E,

G , chirurg-oncoloog, (destijds) werkzaam te E,

allen bijgestaan door mr. M. Kremer, advocaat te Groningen,

b e k l a a g d e n

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het gecombineerde verweerschrift met de bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 25 februari 2022, waar partijen en hun gemachtigden zijn verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Nadat klaagster in 2015 zelf een zwelling in haar rechterborst had gevoeld, is zij door de huisarts verwezen naar H te B alwaar klaagster is onderzocht door I, chirurg. De diagnose mammacarcinoom werd gesteld en op verzoek van klaagster werd zij voor verdere behandeling doorverwezen naar J te E.

Vanaf mei 2015 is gestart met chemotherapie en vervolgens heeft in oktober 2015 een borst besparende operatie met verwijdering van de okselklieren plaatsgevonden. Beklaagde D was hoofdbehandelaar. Ook is in april 2015 een afwijking van de linker bijnier geconstateerd. In het verslag van D van 13 april 2015 is hierover opgenomen:

“Algemene conclusie mammadiagnostiek: cT2N1MO mammacarcinoom rechts van 3.8cm, bijnierlesie links 13mm.”

In de brief aan de huisarts d.d. 10 juni 2015 vat beklaagde F de bevindingen aan de bijnier als volgt samen:

“CT-abdomen dd 22-4-2015: nodulair vergrote bijnier links, 1,2 cm. Blanco HU-waarde 48,60 seconden na contrast een HU van 81 en na 15 minuten HU van 52. Derhalve absolute wash-out van 88%, passend bij lipide arm bijnierademoon (benigne). Hypovasculaire bolvormige laesie in leversegment 4, […] BESPREKING: 39-jarige patiente verwezen vanuit poli chirurgische oncologie voor nadere analyse van een bijniertumor links. Deze was ontdekt op een elders verrichte PET-CT-scan. De bijniertumor neemt geen FDG op en heeft contrast wash-out kenmerken passend bij een bengine fenotyoe. De hormonale analyse inclusief urine steroid profilering toont ook geen bijzonderheden. […] Protocollair zal nog een vervolg CT-scan over 1 jaar volgen. Indien deze verder ook niet afwijkend is kan verdere controle alhier worden beeindigd.”

Na de operatie in oktober 2015 volgt nog bestraling (radiotherapie) en daarna regelmatig controles.

In de brief aan de huisarts d.d. 24 juni 2016 vat beklaagde F de bevindingen aan de bijnier als volgt samen:

“CT-ABDOMEN dd 26-5-2016: toename in grootte van bijnier laesie links 20x15 mm, blanco CT densiteit van 40 HU. CONCLUSIE: bijniertumor links met geringe groei op vervolg CT-scan, echter mede op basis van eerdere analyse inclusief hoog contrast wash-out percentage  en afwezige FDG-PET opname thans geen verdenking maligniteit. Klinisch biochemisch geen aanwijzingen voor hormonale hypersecretie. BELEID: uitslag CT-scan werd op 24-06-2016 telefonisch met patiente besproken. Gezien haar voorgeschiedenis begrijpelijke ongerustheid bij patiente, zij werd op dit punt zoveel mogelijk gerustgesteld. Aan haar uitgelegd dat er geen reden is om af te wijken van het gebruikelijk protocol , waarbij over 1 jaar een vervolg CT-scan bijnieren zal worden vervaardigd.”

In april 2017 heeft klaagster in K, te L, een FDG PET-scan laten maken waaruit bleek dat de bijniertumor was gegroeid.

In de brief aan de huisarts d.d. 29 mei 2017 vat beklaagde F de bevindingen aan de bijnier als volgt samen:

“CT-BIJNIEREN DD 12-05-2017: forse groei bijnierlaesie links 54 x 28 mm met een wash-out van 19%, relatief homogeen aankleurend, verdacht voor metastase.

FDG-PET d.d. 23-05-2017: Middels FDG-PET geen overtuigende aanwijzingen voor extra-adrenale haarden. Beeld ter plaatse van de mamma rechts is in eerste instantie geduid als postoperatief effect. Intense FDG stapelende vergrote bijnier links: DD maligne

(metastase), feochromocytoom minder waarschijnlijk.

BESPREKING: 41-jarige patiente vervolgd in verband met eerder vastgestelde bijniertumor links. Bij eerdere vervolgonderzoeken geen aanwijzingen voor eventuele maligniteit: uitgangs CT-scan in 2015 toonde een normale contrast wash-out van een FDG-PET negatieve laesie, vervolg CT-scan in 2016 toonde weliswaar een groei van de

bijniertumor, maar deze was < 1 cm. Derhalve ook in retrospectie geen indicatie voor eventuele adrenalectomie op dat moment. Verrassend genoeg thans een duidelijke groei van de bijnier laesie, die FDG-PET avide is zonder extra-adrenale uptake. Er zijn klinisch biochemisch geen aanwijzingen voor hormonale hyperfunctie. Na uitgebreid overleg

binnen zowel MDO bijnier als MDO mammacarcinoom wordt besloten tot een adrenalectomie links onder verdenking van metastase mammacarcinoom

in de bijnier. Bij patiente heeft dit alles geleid tot grote onrust. Zij vraagt zich met name af of de bijnier niet al in 2015 of 2016 verwijderd had moeten worden. Haar werd uitgelegd dat ook in retrospectie er destijds geen overtuigende aanwijzingen waren voor

een eventuele bijniermetastase, en dat een substantieel percentage van de

bijnieradenomen bij vervolgonderzoek een geringe groei vertoont. Bovendien is een solitaire bijniermetastase in geval van mammacarcinoom weinig frequent. op 29-05—2017 wordt de gang van zaken nog reeds uitgebreid met patiente besproken tijdens telefonisch spreekuur. Haar werd aangeboden dat desgewenst nog een gesprek kan

plaatsvinden op de PK endocrinologie. CONCLUSIE: groeiende bijniertumor links, suspect voor metastase mammacarcinoom. Klinisch biochemisch geen aanwijzingen voor

hormonale hyperfunctie. BELEID: adrenalectomie links.”

Op 4 juli 2017 is de tumor met de linker bijnier van klaagster (zonder voorafgaand biopt) door middel van een minimaal invasieve operatie (laparoscopie) verwijderd door M met beklaagde G als assisterend operateur.

Bij histologisch onderzoek bleek het een leiomyosarcoom graad I te betreffen.

Nadien zijn bij klaagster reguliere controles verricht.

In april/mei 2020 had klaagster pijn in haar ribben. Op een CT-scan van juni 2020 waren uitzaaiingen te zien: in de longen, de ribben en de rechter bijnier. Bij histologisch onderzoek bleken metastasen van een leiomyosarcoom graad III.

Klaagster heeft zich daarop laten doorverwijzen naar N in O alwaar zij chemotherapie heeft gehad.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde D:

1. dat zij geen verder onderzoek heeft laten doen naar de mogelijke metastase die in april 2015 al is gebleken ter plaatse van de bijnier;
2. dat zij ook bij haar collega’s in het oncologische team van J niet heeft aangedrongen op onderzoek van de mogelijke metastase;
3. dat zij bij klachten aan de ribben in 2020 een beperkte foto en beperkt onderzoek heeft laten doen. Toen heeft zij laten weten dat de ribben schoon waren. Maar drie weken later bleek uit een aanvullend onderzoek dat er drie afwijkingen (metastasen) te zien waren, ook in de ribben.

Klaagster verwijt beklaagde G:

1. dat hij als chirurg van het oncologisch bijnierteam niet heeft aangedrongen op veel eerder onderzoek naar en verwijdering van de 'kwaadaardig ogende' bijnier die in twee jaar is gegroeid van 1,3 cm naar 5,4 cm. Zijn besluit heeft hij pas genomen toen in K een CT-scan is gemaakt;
2. dat hij geen goede operatietechniek heeft toegepast. Gebruikelijk is en geadviseerd wordt om bij bijniertumoren eerst een biopt te verrichten. Dat was ook de mening van de oncologen in O. Daarna had aan de hand van die uitslag de manier van opereren moeten worden bepaald. Het argument dat dit biopt niet zou zorgen voor een ander plan en alleen maar tot uitstel zou leiden, gaat hier niet op. Er was op dat moment al twee jaar uitstel geweest bij een groeiende, verdachte en onbekende tumor;
3. dat hij geen operatie met openen van de buik heeft overwogen;
4. dat de tumor 'in stukjes' onder de microscoop terecht is gekomen, vermoedelijk omdat er niet juist is geopereerd. De bijniertumor, die in 2020 is vastgesteld, is vermoedelijk het resultaat van onvoldoende verwijdering van de tumor in 2017;
5. dat hij geen andere nacontroles dan bloedonderzoek heeft laten doen na verwijdering van de bijnier in 2017 in plaweats van een total bodyscan en skeletscan.

Klaagster verwijt beklaagde F:

1. dat hij als endocrinoloog/internist in het bijnierteam geen invloed heeft aangewend om nader onderzoek te doen naar de aard van de bijniertumor. Bovendien heeft hij na de operatie van 4 juli 2017 niet intensief controles verricht naar (de plaats van) de tumor die toen verwijderd is. Ook heeft hij geen onderzoek gedaan naar de mogelijke, hoewel zeldzame, uitzaaiingen die konden optreden door deze kwaadaardige tumor. Hij heeft eraan bijgedragen dat de ernstige situatie niet op tijd vastgesteld kon worden.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDEN

Beklaagden voeren – zakelijk weergegeven – aan dat zij hebben gehandeld conform de geldende richtlijnen. Volgens beklaagden is de kernvraag of:

• zij voldoende onderzoek hebben verricht naar de bijniertumor van klaagster, waardoor de maligniteit van deze tumor te laat zou zijn ontdekt;
• de operatie in 2017 juist is uitgevoerd;
• voldoende nacontroles zijn gedaan.

Volgens beklaagden moet onderscheid worden gemaakt tussen de in 2015 bij klaagster enerzijds gediagnosticeerde mammacarcinoom (borstkanker) en anderzijds de in 2017 bij haar geconstateerde leiomyosarcoom (wekedelen tumor), waarvan toen pas bleek dat die kwaadaardig was. Voorheen bestonden daarvoor geen objectieve aanwijzingen. Beklaagden stellen dat na de operatie in 2017 is gebleken dat het niet ging om een uitzaaiing van borstkanker maar om een uiterst zeldzame, ‘nieuwe’ bijniertumor, zijnde een wekedelen tumor die laaggradig was. Beklaagden betwisten dat de in 2020 vastgestelde uitzaaiingen het gevolg zijn van ondeugdelijk onderzoek of operatief ingrijpen. In 2017 was sprake van een uiterst zeldzame, onvoorzienbare ontwikkeling, te weten een plotseling versnelde tumorgroei (dedifferentiatie) van het leyomyosarcoom, aldus beklaagden.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1  

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college merkt vooraf op dat het – gelet op het verloop van de ziekte van klaagster - oog heeft voor het gevoel dat klaagster en haar echtgenoot in deze zaak hebben gekregen. Klaagster was van meet af aan bezorgd over de bij de onderzoeken naar aanleiding van het mammacarcinoom als “toevalsbevinding” tevens ontdekte – toen nog als goedaardig aangemerkte - tumor in de bijnier en heeft die bezorgdheid steeds aan de behandelaren uitgesproken. De in K gemaakte PET-scan vormde voor haar begrijpelijkerwijs een bevestiging van haar vrees dat de tumor in de bijnier, die in 2016 al was gegroeid, niet onschuldig was. Klaagster kreeg door het verloop steeds het gevoel dat er pas iets gebeurde als zij daarop hamerde. Klaagster heeft bij beklaagden gezocht naar erkenning dat haar zorg van het begin af aan terecht was. Die erkenning heeft zij naar haar gevoel te weinig gekregen, omdat beklaagden op medische gronden volhielden dat er op het moment dat zij de bijnier beoordeelden, geen aanleiding was voor een andere diagnose noch voor een ander beleid.

5.3

Bij het beoordelen van het handelen van beklaagden staat in deze tuchtprocedure echter centraal de vraag of beklaagden – op het moment van handelen, en dus niet met wetenschap achteraf van het verloop van de ziekte – hebben gehandeld als redelijk bekwame zorgverleners. Het college is op basis van het medisch dossier en de uitleg die beklaagden op zitting hebben gegeven, tot de slotsom gekomen dat hun handelen in alle fasen verdedigbaar is geweest. Zo was er in 2015 en in 2016 nog geen objectieve aanleiding te veronderstellen dat de tumor in de bijnier kwaadaardig was of dat redelijkerwijs te verwachten was dat deze zich zou ontwikkelen tot een kwaadaardige tumor.

Het college citeert uit het  “AME Position Statement on adrenal incidentaloma” uit het European Journal of Endocrinology (2011) 164 851–87:

“Etiology includes either benign or malignant lesions. There is consistent evidence that most adrenal incidentalomas are benign adrenal adenomas that account for 80% of all

tumors, even if a precise estimate is impossible because adrenal adenomas are rarely excised. […] Available data on follow-up of patients with adrenal incidentalomas suggest that the large majority of adrenal lesions classified as benign at diagnosis remain stable over time. In patients with adrenal incidentalomas, followed up for an average of 4

years, 5–20% showed mass enlargement >1 cm and/or appearance of another mass in the contralateral gland (9, 17, 115, 119, 136). Mass enlargement was generally limited to a 1–2 cm increase in diameter over a period of 1–3 years (9). The presence of endocrine abnormalities at diagnosis is not a reliable predictor of a possible increase in tumor size during follow-up, as previously thought (9, 119), because mass enlargement

was also described in patients with non-secreting adrenal incidentalomas (13, 16). The threshold for qualifying an increase in size as significant is unknown, but it should be argued that most adrenal masses that exhibit a pattern of slow growth are not malignant. […] In a recent review, Cawood et al. (15) found only two reports of a malignancy detected during the follow-up of adrenal incidentalomas thought to be benign at diagnosis, a renal carcinoma metastasis (138) and a non-Hodgkin’s lymphoma (119). Overall, the risk of an untreated adrenal incidentaloma, qualified as a benign

lesion, subsequently developing malignancy appears to be very low, !1 out of 1000 (9, 15, 115, 136). This figure indirectly points out that the current imaging strategy is adequate to ascertain the dignity of adrenal incidentalomas.

5. What is the surgical technique for adrenalectomy? Laparoscopic adrenalectomy is a safe and effective procedure in skilled hands and it has become the surgical technique of choice for benign masses (81, 160). The advantages of laparoscopic adrenalectomy over traditional open adrenalectomy include a more comfortable postoperative course, a shorter hospital stay, rapid return to daily activities, and superior cosmetic results. Controversy remains regarding the safety and effectiveness of laparoscopic adrenalectomy or large lesions and lesions presumed to be malignant. Several laparoscopic techniques have been developed but no studies demonstrate a consistent benefit of one laparoscopic approach (anterior or lateral transperitoneal, posterior retroperitoneal) over another (5). The rate of major complications from laparoscopic adrenalectomy is very low but not zero. The importance of expertise and the existence of a learning curve should be recognized.”

Het college leidt uit het citaat af dat beklaagden zich op het standpunt konden stellen dat de ontwikkeling van de tumor in de bijnier van goed- tot kwaadaardig een zeldzame is. Tevens blijkt de laparoscopie in het vakgebied als veilige en acceptabele techniek te worden aanbevolen. Het college volgt tevens beklaagden in hun standpunt dat een verband met de borstkanker zeer onwaarschijnlijk was en dat ook de ontwikkeling die de tumor uiteindelijk liet zien, zodanig zeldzaam was dat een redelijk handelend zorgverlener op een dergelijk uitzonderlijk verloop niet bedacht had hoeven zijn en dus daarop het beleid niet op voorhand behoefde af te stemmen, door bijvoorbeeld vaker controles in te bouwen. Het college is tevens van oordeel dat beklaagden steeds een in het licht van de stand van de wetenschap juist, althans verdedigbaar vervolg hebben gegeven aan de telkens blijkende ontwikkelingen, zoals de informatie die uit de in K gemaakte scan naar voren kwam en de nazorg na de ingrepen. Ook de keuze voor laparoscopische verwijdering van de tumor is in het licht van de aangehaalde literatuur zonder meer verdedigbaar, nu de voordelen van een “open” ingreep in het licht van diezelfde literatuur niet evident is. Dat het vóór de ingreep doen van een biopt toegevoegde waarde zou hebben gehad, is het college niet gebleken.

5.4

Het voorgaande leidt ertoe dat de klachten in al hun onderdelen ongegrond dienen te worden verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klachten ongegrond.  
        

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist, G.J.M. Akkersdijk en J.F. Hamming en C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

P. van der Stroom, secretaris                                                                                                   

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.