ECLI:NL:TGZRZWO:2022:15 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2021/2340

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2022:15
Datum uitspraak:	11-02-2022
Datum publicatie:	17-02-2022
Zaaknummer(s):	Z2021/2340
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. De klacht heeft betrekking op een uitgevoerde voetoperatie (aan een neuroom van Morton) en nadien bestaande pijnklachten. Klager verwijt de orthopedisch chirurg het achterhouden van informatie, inadequate diagnostische verslaglegging, het verstrekken van onjuiste en misleidende informatie en het stellen van het eigenbelang boven dat van de patiënt. Klacht is op alle onderdelen ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 11 februari 2022 naar aanleiding van de op 24 maart 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , te B,

k l a g e r,

-tegen

C , orthopedisch chirurg, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam bij VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen;

- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op

  15 september 2021. Klager is niet bij dit vooronderzoek verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, bekend met Mortonse neuralgie, is na verwijzing door de huisarts op

3 maart 2020 bij beklaagde, werkzaam bij E, terechtgekomen.

Daar is eerst een echo-onderzoek verricht door de podoloog, waarna een consult bij beklaagde is gevolgd. Die heeft besloten eerst te behandelen met een cortisone injectie. Omdat deze behandeling niet effectief bleek, is vervolgens besloten klager te opereren. Na een telefonische screening door een anesthesiemedewerker op 16 april 2020 heeft op 4 juni 2020 de operatie plaatsgevonden.

Hierover heeft beklaagde het volgende genoteerd in het operatieverslag:

“Patiënt onder algehele endotracheale anesthesie en enkel block

Rechter been onder bloedleegte wordt gedesinfecteerd en afgedekt.

Via een plantaire incisie in de  3^e webspace wordt huid, en subcutis vrijgeprepareerd. De zenuw wordt opgezocht en vrijgeprepareerd. De zenuw is fors verdikt. De zenuw wordt zover mogelijk proximaal gekliefd. Dan wordt de zenuw zover mogelijk naar distaal geliefd, en in toto verwijderd.

De wondranden worden geinfitreerd met Ropivacaine 7.5% en intra-cutaan gesloten met Vicryl rapide. Er wordt een drukverband aangelegd.

(….)

Postoperatieve instructies

Belaste mobilisatie met revalidatieschoen. Drukverband blijft zitten tot de controle door gipskamer 1 week pro. Kan overgaan op normale schoen zodra dit verdragen wordt (maar pas na controle bij gipskamer). Telefonische controle 8 weken postoperatief poli C.”

Na de operatie is klager last blijven houden van een pijnlijke drukplek onder zijn voet. In verband hiermee heeft hij op 30 juli 2020 een telefonisch consult gehad bij beklaagde. Deze verzocht hem nog twee maanden geduld te hebben. Omdat de klachten niet overgingen, is klager op 7 september 2020 weer bij beklaagde op consult geweest, waarbij er een echo is gemaakt door de podoloog. Hierop was onder meer een verdikte zenuwstomp zichtbaar. De podoloog heeft hierover in het medisch dossier het volgende genoteerd:

“de uitgeholde ruimte staat bol met inhomogeen vocht, met echorijke delen. De proximale stomp is iets verdikt.”

Klager heeft een injectie gekregen met een verdovingsmiddel en cortisone. Het effect hiervan duurde kort, daarna kwam de pijn weer terug. Bij een volgend consult op

16 november 2020 is er wederom een echo gemaakt, waarbij klager heeft aangewezen dat hij een pijnlijke drukplek heeft bij de zenuwstomp.

Hierover is in het medisch dossier door beklaagde de volgende aantekening gemaakt:

“Lichamelijk onderzoek

Inspectie: De pezen op de rechtervoetrug zijn beter zichtbaar dan links. Deels door verlies van subcutaan vet. Het litteken is rustig rechts. Een normale fatpad. Er is drukpijn op MTP-III en IV.

Beeldvormend onderzoek

Echo onderzoek van de rechter voet: de proximale zenuwstomp is echorijk en iets verdikt, maar ligt niet in het pijnlijke gebied, het uiteinde ligt proximaal van de proximale aanzet van het litteken.

In het litteken zie ik wel verschillende hele kleine draadjes lopen van 0,8 mm van kleine zenuwtakjes op een diepte van 4-5 mm.

Mogelijk dat hier een versterkt signaal van uitgaat momenteel.

Tevens gekeken naar een ruimte innemend proces, anders dan normaal postoperatief en dat zie ik niet, de uitgeruimde holte wordt opgevuld met vetkamers, maar niet met vloeistof, ik zie bijvoorbeeld geen villae, ik zie geen tekenen van ontsteking.

Conclusie: zoals de pt de klachten presenteert zou je betrokkenheid van een zenuw verwachten. Maar of die twee kleine zenuwtakjes daarvoor verantwoordelijk zijn is de vraag. Dat is ook iets anders dan de vorige keer, toen hebben we ons gefocust op de uitgeruimde holte en wat daarin gebeurde.

Conclusie en beleid

Conclusie: Beleid: Ik verwijs patiënt door naar een pijnspecialist die gespecialiseerd is in voetpijn, om te kijken of de aangedane zenuw stil gelegd kan worden. Als dit niet helpt kan er geprobeerd worden om hyaluronzuur te injecteren.

Pt komt zo nodig retour op de polikliniek orthopedie.”

Klager heeft de pijnspecialist niet bezocht.

Klager heeft zijn medisch dossier opgevraagd en een afspraak gemaakt voor een second opinion. Deze second opinion heeft op 2 december 2020 plaatsgevonden door een orthopeed in het F. De betreffende orthopeed heeft hierover in zijn brief van diezelfde datum het volgende genoteerd:

“Conclusie

Persisterende pijnklachten bij st na verwijderen Morton 3^e webspace rechter voet via plantaire incisie in E te D, 4 juni jl; nu meer klachten dan voordien. Op eerdere echo in D suggestie gewekt van recidief Morton en bij lichamelijk onderzoek positief tinel ter plaatse.”

Op 3 februari 2021 is wederom contact geweest tussen klager en de orthopeed in het F. In zijn brief van 3 februari 2021 heeft de orthopeed hierover het volgende opgemerkt:

“Conclusie:

Persisterende pijnklachten bij status na verwijderen Morton 3^e webspace rechter voet via plantaire incisie in de E te D, 4 juni jl. Nu meer klachten dan voordien. Bij lichamelijk onderzoek positief Tinel ter plaatse, edoch bij MRI onderzoek, afgezien van postoperatieve bevindingen, geen aanwijzingen voor rest Morton of bursa intermetatarsale 3^e webspace.”

Beleid

Uitleg: met deze MRI uitslag wordt de a priori kans op succes van een eventuele re-exploratie te klein om dat te rechtvaardigen.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven-:

• het achterhouden van informatie

Volgens klager heeft hij meerdere keren (op respectievelijk 18 november 2020,

24 november 2020, 25 november 2020 en 3 februari 2021) verzocht om een kopie van het medisch dossier. Aanvankelijk kreeg hij hierop slechts twee echo-afbeeldingen, zonder verslag. Daarna ontving hij kopieën van vier brieven die aan de huisarts waren verzonden. Uiteindelijk kreeg hij nog een summier verslag van het echo-onderzoek van

7 september 2020. Herhaalde verzoeken om beeldmateriaal van de echo van

7 september 2020 leverden volgens klager niets op.

• inadequate diagnostische verslaglegging

Klager heeft in dit verband aangevoerd dat het verslag van het echo-onderzoek op

7 september 2020 slechts uit twee zinnen bestaat:

“de uitgeruimde holte staat bol met inhomogeen vocht, met echorijke delen. De proximale stomp is iets verdikt.”

Volgens klager wordt er geen melding gemaakt van de geconstateerde vergroeiing bij de zenuwstomp, noch van de verrichte doppler-echografie van deze vergroeiing.

De uiteindelijk vrijgegeven echoplaatjes waren eveneens niet opgenomen in het medisch archief en bevatten volgens klager geen enkele documentatie, markeringen of afmetingen, waardoor zelfs de medisch verantwoordelijke orthopeed toegeeft dat op de opgeslagen plaatjes “lastig [is] om te zien welk onderdeel van de voet in beeld is gebracht.”

• het verstrekken van onjuiste en misleidende informatie

In een brief aan de huisarts van 25 november 2020 heeft beklaagde het volgende geschreven:

“Echo onderzoek van de rechter voet: de proximale zenuwstomp is echorijk en iets verdikt, maar ligt niet in het pijnlijke gebied, het uiteinde ligt proximaal van de proximale aanzet van het litteken.”

Klager stelt zich op het standpunt dat dit niet met de waarheid strookt, nu de pijnlijke drukplek volgens hem consequent is aangegeven in het direct verlengde van het litteken, precies bij de zenuwstomp.

• het stellen van het eigenbelang boven dat van de patiënt

Volgens klager had hij na de operatie meer last van zijn voet dan voorheen. Hij had verwacht dat beklaagde er alles aan zou doen om met een correctieve oplossing te komen, echter na het melden van de complicatie werd plotseling een defensieve houding aangenomen, aldus klager. Volgens klager kreeg hij meermaals te horen dat hij het nog een paar maanden moest aanzien en werd hij tot twee keer toe onderaan de wachtlijst gezet toen hij een afspraak probeerde te maken.

Ook heeft klager in dit verband aangevoerd dat hij lang op een kopie van het medisch dossier moest wachten en dat er allerlei informatie in het dossier ontbreekt. Tot slot heeft klager aangevoerd dat tijdens het laatste echo-onderzoek en consult de aandacht volledig gericht werd op het vinden van een alternatieve oorzaak van de pijnlijke drukplek in de vorm van “kleine zenuwtakjes”. Volgens klager bleef beklaagde volhouden dat hij ergens anders pijn moest hebben dan bij de zenuwstomp en heeft ze vervolgens besloten de behandeling te beëindigen en hem naar een pijnkliniek willen verwijzen.

Een en ander toont volgens klager aan dat beklaagde ten koste van de patiënt als enig belang heeft haar eigen reputatie (en die van de kliniek waar ze werkt) te beschermen.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde heeft alle klachtonderdelen, zowel in het verweerschrift als tijdens het mondeling vooronderzoek, gemotiveerd bestreden. Voor zover relevant wordt hieronder – bij de bespreking van de verschillende klachtonderdelen – nader op het standpunt van beklaagde ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

Algemeen

5.1 

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Ten aanzien van klachtonderdeel a (het achterhouden van informatie)

5.2

Patiënten hebben recht op inzage en afschrift van hun medisch dossier. Dit recht is neergelegd in artikel 7:456 van het Burgerlijk Wetboek.

Uit de stukken kan niet worden afgeleid dat beklaagde onwelwillend is geweest om een afschrift van het medisch dossier aan klager te verstrekken. Dat klager niet direct alle stukken uit het dossier heeft ontvangen, betekent niet dat er bewust (zoals door klager gesuggereerd) informatie is achtergehouden. Het college ziet hiervoor in het dossier geen aanwijzingen.

Beklaagde heeft in het verweerschrift en tijdens het mondeling vooronderzoek toegelicht hoe er op klagers verzoeken om informatie is gereageerd. De poli dacht dat klager de gevraagde medische gegevens nodig had voor een second opinion en heeft hem alle daarvoor benodigde gegevens toegezonden. Wat betreft de ontbrekende echobeelden van het onderzoek op 7 september 2020 heeft beklaagde uitgelegd dat deze vanwege een storing tussen het echoapparaat en het beeldverwerkend systeem PACS aanvankelijk niet zijn doorgezonden. Alleen de echobeelden die in PACS stonden zijn op een cd gebrand. Beklaagde raakte zelf pas op de hoogte van het verzoek van klager om de echobeelden van 7 september 2020 nadat zij van de interne klacht van klager op de hoogte was gesteld. Zij heeft de echobeelden vervolgens alsnog op 27 februari 2021 per e-mail aan klager nagezonden. Deze e-mail is bij de stukken gevoegd.

Van schending van klagers recht op inzage en afschrift van zijn dossier is dan ook geen sprake, zodat dit klachtonderdeel niet slaagt.

Ten aanzien van klachtonderdeel b (inadequate diagnostische verslaglegging)

5.3

Beklaagde heeft hierover opgemerkt dat in het echoverslag van 7 september 2020 wel degelijk melding wordt gemaakt van de geconstateerde vergroeiing bij de zenuwstomp. Het college volgt beklaagde hierin.

In het verslag is namelijk opgenomen: “de proximale stomp is iets verdikt.” Hiermee wordt volgens beklaagde bedoeld dat de zenuwstomp iets vergroeid is.

Door beklaagde zijn in het echoverslag de klinisch relevante bevindingen vastgelegd. Dat zij in het verslag geen melding heeft gemaakt van de aan- of afwezigheid van (geringe) doppleractiviteit, maakt de verslaglegging niet inadequaat. Beklaagde heeft hierover zelf terecht opgemerkt dat de doppleractiviteit geen aanvullende informatie geeft over een eventueel pijnlijke zenuwstomp.

Gelet hierop en daarnaast gelet op het feit dat in de brieven van beklaagde aan de huisarts uitvoerig is ingegaan op de uitslagen en de interpretatie van zowel lichamelijk onderzoek als van echografisch onderzoek, concludeert het college dat van inadequate diagnostische verslaglegging geen sprake is.

Ook dit klachtonderdeel slaagt niet.

Ten aanzien van klachtonderdeel c (het verstrekken van onjuiste en misleidende informatie)

5.4

Beklaagde heeft op basis van lichamelijk onderzoek en echografische bevindingen geconcludeerd dat de pijnplek van klager niet samenviel met de echografisch zichtbare zenuwstomp.

Dat deze conclusie niet juist en/of misleidend zou zijn, kan uit het dossier niet worden afgeleid. Ook de bevindingen van de echografist en de bevindingen van de orthopeed uit het F, die op verzoek van klager een second opinion heeft verricht, bieden hiervoor geen aanknopingspunten. Zo heeft de echografist in zijn verslag van

16 november 2020 gerapporteerd dat de proximale zenuwstomp niet in het pijnlijke gebied ligt. Daarnaast heeft de orthopeed uit het F in zijn brief van

3 februari 2020 geconcludeerd dat er bij MRI-onderzoek geen aanwijzingen zijn voor rest Morton of bursa intermetatarsale 3^e webspace.

Dit betekent dat ook klachtonderdeel c niet slaagt.

Ten aanzien van klachtonderdeel d (het stellen van het eigenbelang boven dat van de patiënt)

5.5

Ook deze stelling van klager vindt onvoldoende steun in de stukken. In dat verband wijst het college allereerst op hetgeen hierboven, bij de bespreking van de andere klachtonderdelen, is overwogen.

Daarnaast heeft beklaagde uitgelegd waarom er niet (direct) een indicatie voor een re-operatie kon worden gesteld: omdat klager dezelfde pijnklachten had als voor de operatie, rees bij haar het vermoeden dat er nog een andere oorzaak moest zijn voor de pijnklachten dan het Mortons neuroom. Beklaagde concludeerde dat de zenuwstomp niet in het pijnlijke gebied lag. Beklaagde heeft laten meewegen dat het resultaat van een revisie-operatie van een Mortons neuroom in de meeste gevallen teleurstellend is, tenzij de stomp van het neuroom heel duidelijk in het belaste deel van de voorvoet ligt en echografisch sterk verdikt is. Dat was hier niet het geval. 

Niet kan worden vastgesteld dat beklaagde bewust afspraken zou hebben vertraagd, zoals door klager gesuggereerd.

Het college acht de door beklaagde gemaakte afwegingen inzichtelijk en begrijpelijk. Het feit dat voor klager niet tot een bevredigende oplossing is gekomen, betekent niet dat beklaagde niet in zijn belang heeft gehandeld.

Klachtonderdeel d slaagt dan ook niet.

Conclusie

5.6

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, R.L. Diercks en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M.D. Moeke, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle/Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Verschrijvingen zijn in de citaten overgenomen