ECLI:NL:TGZRZWO:2022:131 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/4190

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2022:131
Datum uitspraak: 10-10-2022
Datum publicatie: 11-10-2022
Zaaknummer(s): Z2022/4190
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie: Klacht tegen tandarts over onzorgvuldige voorbereiding en uitvoering van een behandeling (beetverhoging door het aanbrengen van zeven meervlaksvullingen), onvoldoende informatieverstrekking, gebrek aan medewerking bij bemiddelingsprocedure KNMT en onjuiste declaratie. Het college acht de klachtonderdelen over de voorbereiding en uitvoering van de behandeling, informatieverstrekking en declaratie gegrond en legt een berisping op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 10 oktober 2022 naar aanleiding van de op 20 april 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

gemachtigde: C, echtgenoot van klaagster,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , tandarts, (destijds) werkzaam te B,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- het proces-verbaal van het vooronderzoek gehouden op 26 augustus 2022;

- de per e-mailbericht van 30 augustus 2022 ontvangen documenten met röntgenfoto’s van beklaagde.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 16 september 2022, waar C (echtgenoot van klaagster) en beklaagde zijn verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1.

Klaagster is verhuisd en heeft zich in oktober 2019 ingeschreven bij de praktijk van beklaagde. In februari 2021 heeft zij een eerste consult (periodieke controle) bij hem gehad.

2.2.

Op vrijdag 23 april 2021 braken bij klaagster twee kleine stukjes van haar kiezen af. Zij had hier geen klachten van, maar belde voor de zekerheid naar de praktijk van beklaagde om te vragen of er iets aan gedaan moest worden, of dat kon worden gewacht tot een volgende controleafspraak. Klaagster kon nog dezelfde dag langskomen. Beklaagde deed onderzoek en maakte twee bitewing foto’s. Op grond daarvan adviseerde hij op één van de beschadigde kiezen (element 46) een kroon te plaatsen, maar eerst de beet te laten lichten omdat deze door slijtage was verdiept. Beklaagde gaf aan dat het verhogen van de beethoogte ongeveer € 800,- zou kosten en dat hij dit direct kon uitvoeren. De kroon zou dan later op de juiste hoogte kunnen worden gemaakt. Klaagster is mondeling akkoord gegaan, waarna beklaagde deze behandeling heeft uitgevoerd. Hij heeft zeven meervlaksvullingen aangebracht (op de elementen 24, 25, 26, 15, 16, 45 en 46). De behandeling heeft vijf kwartier geduurd. Er is geen vervolgafspraak gemaakt.

2.3

Beklaagde heeft direct na de behandeling aan klaagster een declaratie gestuurd voor een bedrag van € 889,93. Hij heeft daarin, naast de kosten voor het maken en beoordelen van een kleine röntgenfoto en het aanbrengen van zeven meervlaksvullingen, kosten in rekening gebracht voor niet-standaard beetregistratie (code G10), protrale/laterale bepalingen (code G13) en toeslag voor het behouden van beethoogte (G15).  

2.4.

Klaagster heeft de behandeling als naar ervaren. Zij liep sneetjes in haar mondhoek op en er lekte etsvloeistof, met als resultaat een blaar op haar gehemelte. Verder kreeg zij moeite met kauwen omdat de vullingen vrijwel vlak waren en geen groeven hadden. Zij heeft een e-   mail daarover gestuurd aan beklaagde. Beklaagde heeft klaagster uitgenodigd voor een gesprek in de praktijk op woensdag op 28 april 2021. Dat gesprek is niet goed verlopen. Hierop heeft klaagster een klacht ingediend bij de KNMT.

Er heeft een bemiddelingsprocedure plaatsgevonden, in het kader waarvan een onafhankelijke deskundige op 17 december 2021 een rapportage heeft uitgebracht.

De bemiddeling heeft niet tot een oplossing geleid. De klacht is aan de Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (SGIM) voorgelegd. Op 19 augustus 2022 heeft de mondelinge behandeling bij de SGIM plaatsgevonden; ten tijde van de zitting was er nog geen uitspraak gedaan. Klaagster heeft intussen een nieuwe tandarts gezocht.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat hij:

3. de behandeling op 23 april 2021 onzorgvuldig heeft voorbereid;

4. onvoldoende informatie over de behandeling heeft gegeven;

6. de behandeling op 23 april 2021 onzorgvuldig heeft uitgevoerd;

9. het bemiddelingstraject bij KNMT heeft getraineerd;

13. frauduleus heeft gehandeld doordat onterecht G-codes zijn gedeclareerd.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – aan:

4.1.

Beklaagde heeft de situatie uitvoerig en duidelijk aan klaagster uitgelegd terwijl zij rechtop in de stoel zat. Hij adviseerde een kroon op de 46 te maken, omdat dit element niet meer kon worden gevuld. Aangezien element 16 was uitgezakt in combinatie met een diepe beet en een hoogteverschil tussen front en molaren, heeft hij geadviseerd eerst de beet te lichten. Hij had op dat moment tijd om deze behandeling meteen uit te voeren. Klaagster stemde daar mee in. Er staat geen behandelplan op papier, het is mondeling besproken. Beklaagde is op de hoogte van de richtlijn dat er boven € 250,-  een gespecificeerde begroting moet zijn, maar die is niet opgesteld.

4.2.

Het is natuurlijk heel vervelend dat klaagster de behandeling als naar heeft ervaren. Tijdens het gesprek op 28 april 2021 heeft beklaagde naar de lip van klaagster gekeken, die toen al was geheeld. Het is beklaagde een raadsel hoe de beschadiging is ontstaan. Hij heeft aan het spiegeltje gevoeld, maar er zat geen scherp randje aan. Dat had hij ook nog nooit meegemaakt en daarna ook niet. Hij heeft ook nog naar de blaar op het gehemelte van klaagster gekeken. Dat kan door de etsvloeistof zijn gekomen. Als er niet adequaat wordt afgezogen, gebeurt dat wel eens, maar het is absoluut niet wenselijk. De blaar was al wel weer bijna genezen. Tijdens het gesprek wuifde klaagster deze twee problemen weg, waarop beklaagde heeft benadrukt dat hij het wel vervelend vond.

De vullingen die beklaagde had gemaakt, waren nog niet afgewerkt en gepolijst. Klaagster had al 1 uur en 15 minuten in de stoel gezeten en dat vindt beklaagde lang voor een patiënt. Daarom heeft hij eerst de scherpe randjes weggehaald. Klaagster kon dan in het weekend bekijken hoe het voelde. Na ongeveer een week zou er een vervolg­afspraak zijn waarbij beklaagde de vullingen zou afmaken. De vervolgafspraak was nog niet gemaakt. Beklaagde zou klaagster hebben gebeld als zij dat niet had gedaan.

4.3

Beklaagde heeft zijn medewerking aan het bemiddelingstraject bij de KNMT verleend. Hij heeft ook meteen ingestemd met een second opinion. Hij vond alleen de klachten­functionaris niet onafhankelijk en wilde daarom iemand anders. Verder was hij het niet eens met het oordeel van de externe deskundige.

4.4

Het kan kloppen dat de gedeclareerde G-codes niet juist zijn, maar er zijn geen andere codes waaronder beklaagde de behandeling kon wegschrijven. Met de betreffende G-codes krijgt hij in elk geval zijn extra inzet betaald. De code voor de meervlaksvulling dekt namelijk niet het verhogen van de beet.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorbereiding behandeling en informed consent (klachtonderdelen 1 en 2)

5.2

Het eerste klachtonderdeel ziet erop dat beklaagde een uitgebreide behandeling heeft uitgevoerd zonder dat daar een directe aanleiding voor bestond en zonder gedegen vooronderzoek. Het tweede klachtonderdeel houdt in dat beklaagde geen alternatieven heeft besproken en klaagster daarmee niet goed en volledig heeft geïnformeerd. Verder is niet uitgelegd wat er precies zou gaan gebeuren en hoe lang de behandeling zou duren. Ook de begroting is niet toegelicht, aldus klaagster. Het college zal deze klachtonderdelen hierna achtereenvolgens bespreken, na de gang van zaken met inachtneming van het standpunt van beklaagde te hebben geschetst.

5.3

Klaagster kwam bij beklaagde op consult omdat er van twee kiezen (waaronder element 46) een stukje was afgebroken. Last of pijn had zij er niet van. Beklaagde adviseerde een kroon op element 46 te plaatsen. Omdat element 16 duidelijk was uitgezakt en er sprake was van een verdiepte beet heeft hij geadviseerd de beet te lichten. Volgens beklaagde heeft hij daarbij uitgelegd dat dit laatste niet noodzakelijk, maar wel beter was en dat dit dan wel vóór het maken van de kroon moest gebeuren. Hij heeft verder aangegeven dat hij deze behandeling meteen kon uitvoeren en wat de kosten ongeveer zouden zijn. Nadat klaagster had ingestemd, heeft hij deze behandeling direct uitgevoerd.
 

5.4

Zoals de onafhankelijk deskundige in zijn rapportage in het kader van de bemiddelingsprocedure schrijft, was bij klaagsters gebit sprake van een beschadigde dentitie, met veel grote plastische restauraties (vullingen) en tandsteen, zonder acute klachten. Het is aanne­melijk dat de beet tijdens zo’n proces verdiept. Dat wil echter nog niet zeggen dat de door beklaagde voorgestelde behandeling was geïndiceerd. Het college onderschrijft de opvatting van de deskundige dat, om te beoordelen of het noodzakelijk is de beet te lichten, eerst onderzoek moet worden gedaan naar de functie van het gebit, onder andere met behulp van studiemodellen in een articulator, en dat pas daarna in samenspraak met de patiënt een behandelplan alsmede een zorgplan voor de langere termijn kan worden opgesteld. Daar heeft het in dit geval aan ontbroken. Beklaagde is op basis van het mondonderzoek en de bitewing foto’s direct tot de conclusie gekomen dat sprake was van een verdiepte beet en dat het aangewezen was deze te lichten met een aantal meer­vlaksvullingen om daarmee de curve van Spee te herstellen. Vooronder­zoek om te bepalen of een beetverhoging noodzakelijk was en, zo ja, hoe deze moest worden uitgevoerd, heeft hij niet gedaan. Een behandel-/zorgplan is niet gemaakt. Het alternatief om het uitgezakte element 16 te beslijpen (en daarmee te volstaan naast het plaatsen van een kroon op element 46) is kennelijk niet overwogen. Gelet op dit alles is het klachtonderdeel dat de behandeling is uitgevoerd zonder dat daaraan een zorgvuldige voorbereiding is voorafgegaan, gegrond.

5.5

Wat betreft het klachtonderdeel over de informatieverstrekking geldt het volgende. Uitgangspunt is dat een hulpverlener, alvorens toestemming te vragen voor het uitvoeren van een medische behandeling, de patiënt eerst dient te informeren over de voorgestelde behandeling. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en de prognose zijn voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke alternatieven er zijn. De hulpverlener mag de behandeling pas starten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. De informatieplicht van de hulpverlener en het toestem­mingsvereiste (neergelegd in artikel 7:448 en 7:450 BW) vormen samen het informed consent. De informatieverplichting is voor tandartsen nader uitgewerkt in artikel 11 en 12 van de Gedragsregels voor Tandartsen. Daarin staat onder meer dat, indien sprake is van een uitgebreide behandeling waarbij er verschillende mogelijkheden zijn, in tandheelkundig en in financieel opzicht, de tandarts deze mogelijk­heden met de patiënt zal bespreken en kenbaar zal maken welke overwegingen voor hem aanleiding zijn een bepaalde oplossing te adviseren. Patiënt en tandarts komen vervolgens een behandelingsplan, inclusief de daaraan verbonden kosten, overeen, hetgeen bij een uitgebreide en/of ingrijpende behandeling desgevraagd schriftelijk door de tandarts wordt vastgelegd en in ieder geval wordt opgenomen in zijn registratiesysteem.

5.6

Zoals hiervoor al is vermeld, heeft beklaagde aan klaagster uitgelegd dat hij een kroon op element 46 adviseerde en dat het beter was om eerst de beet te lichten. Naar het oordeel van het college kan dat echter niet worden beschouwd als toereikende informatie over de verschillende behandelingsmogelijkheden en de overwegingen om deze oplossing te adviseren. Dit alleen al omdat beklaagde niet heeft gewezen op het vooronderzoek dat zou moeten worden gedaan om de noodzaak van een beetverhoging te bepalen en verder een voor de hand liggend alternatief (beslijpen) niet heeft besproken.

Bij het ontbreken van een duidelijk behandelingsplan kan de informatie over de inhoud van de behandeling ook niet toereikend zijn geweest. Wat betreft de kosten heeft beklaagde verklaard dat hij tijdens het consult een begroting heeft gemaakt in de vorm van een concept-declaratie in het computersysteem en het totaalbedrag aan klaagster heeft genoemd. Volgens het college zal op grond daarvan voor klaagster wel duidelijk zijn geweest wat de behandeling (ongeveer) zou kosten, maar niet waaruit de behandeling precies zou bestaan.

Dit betekent dat het klachtonderdeel over de informatieverstrekking gegrond is.

Uitvoering van de behandeling (klachtonderdeel 3)

5.7

Het derde klachtonderdeel betreft de uitvoering van de behandeling. Klaagster doelt daarbij op het feit dat de vullingen geen groeven bevatten waardoor zij niet meer goed kon kauwen, dat haar achterste kiezen niet meer op elkaar aansloten, dat haar mondhoek van binnen en buiten beschadigd was en dat zij een flinke blaar op haar gehemelte opliep.

5.8

Op basis van de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting kan het college niet vaststellen waardoor klaagster de door haar bedoelde sneetjes bij haar mondhoek heeft opgelopen. Zij stelt dat dit is veroorzaakt doordat beklaagde een spiegeltje met een scherp randje gebruikte, maar beklaagde bestrijdt dat. Gelet daarop kan niet worden vastgesteld dat op dit punt sprake is geweest van onzorgvuldig handelen van beklaagde. Partijen zijn het er verder over eens dat klaagster de blaar op haar gehemelte waar­schijnlijk heeft opgelopen door het lekken van etsvloeistof. Het spreekt voor zich dat dit onwenselijk is, maar onderkend moet worden dat dit wel eens kan gebeuren. Het is het college niet gebleken dat dit ongewenste gevolg aan onzorg­vuldig handelen van beklaagde te wijten is geweest. Het college tekent daarbij nog wel aan dat beklaagde veel hooi op zijn vork heeft genomen door in een tijdsbestek van vijf kwartier zeven meervlaksvullingen aan te brengen. Het college kan zich voorstellen dat dit tot haastig werken heeft geleid. Bij gebrek aan verdere concrete gegevens hierover laat het college het wat dit betreft bij deze opmerking. Wel blijft staan dat de kwaliteit van de aangebrachte meervlaksvullingen onvoldoende is, omdat zij zo goed als vlak zijn uitgevoerd. Het verweer van beklaagde dat de vullingen nog niet waren afgewerkt en dat hij dit na een week had willen doen, kan hem niet baten omdat hij klaagster hierover niet heeft geïnformeerd en ook geen vervolgafspraak heeft gemaakt, wat hij bij de gestelde aanpak wel had behoren te doen. Bij klaagster is daardoor in elk geval de indruk ontstaan dat de behandeling af was, te meer omdat zij meteen de rekening voor de volledige behandeling ontving. Het klachtonderdeel hierover is dan ook gegrond.

Medewerking aan het bemiddelingstraject (klachtonderdeel 4)

5.9

Met het vierde klachtonderdeel verwijt klaagster beklaagde dat hij het bemiddelings­traject bij de KNMT heeft gefrustreerd. Klaagster voert daarbij aan dat beklaagde haar dossier niet wilde opsturen en wel akkoord ging met een deskundigenbeoordeling maar het oordeel van de deskundige vervolgens toch weer ter discussie stelde. Verder stelt zij dat beklaagde regelmatig deadlines heeft overschreden en de procedure nodeloos heeft vertraagd door om bemiddeling door een andere klachtenfunctionaris te vragen.

5.10

Klaagster heeft, behalve haar klachtbrief aan de KNMT en de rapportage van de deskundige, geen verdere stukken over het bemiddelingstraject overgelegd. Bij gebrek aan concrete gegevens over het verloop van dit traject kan het college niet vaststellen dat beklaagde onvoldoende medewerking daaraan heeft gegeven en daarmee tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat hij zich niet heeft neergelegd bij het oordeel van de deskundige over de voorgestelde behandeling, zal er weliswaar aan hebben bijgedragen dat de bemiddeling niet is geslaagd, maar dat neemt niet weg dat het hem in beginsel vrij moet staan zijn standpunt te (blijven) verdedigen. Dat hij dat heeft gedaan, is hem tuchtrechtelijk niet te verwijten. Hetzelfde geldt voor het feit dat hij om een andere klachtenfunctionaris heeft gevraagd. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Onjuiste declaratie G-codes (klachtonderdeel 5)

5.11

Het vijfde klachtonderdeel heeft betrekking op het feit dat beklaagde bij code G10, G13 en G15 behorende verrichtingen heeft gedeclareerd die feitelijk niet zijn uitgevoerd. Beklaagde heeft erkend dat de gebruikte codes niet juist zijn. Gelet daarop is het oordeel onontkoombaar dat beklaagde onjuist heeft gehandeld door deze verrichtingen wel als zodanig te declareren. Dat de code voor het aanbrengen van een meervlaksvulling geen vergoeding zou omvatten voor een beetverhoging rechtvaardigt deze handelwijze niet,  wat er van dat standpunt verder zij. Het klachtonderdeel hierover is dus gegrond.

Conclusie en maatregel

5.12

Het voorgaande betekent dat de klachtonderdelen over de voorbereiding en uitvoering van de behandeling, de informatieverstrekking en de declaratie gegrond zijn. Beklaagde heeft op deze punten gehandeld in strijd met de zorg die hij als tandarts jegens zijn patiënte behoorde te betrachten. Ook al had beklaagde met de voor­gestelde en uitgevoerde behandeling ongetwijfeld het beste voor zijn patiënte voor ogen, hem valt op meerdere punten onzorgvuldig handelen te verwijten. Daar komt bij dat beklaagde weinig zelfinzicht heeft getoond door ook evidente tekortkomingen - zoals het achterwege laten van een vervolgafspraak terwijl de behandeling naar zijn zeggen nog niet klaar was en het declareren van verrichtingen die niet zijn gedaan - niet te onderkennen. Het college acht daarom een berisping op zijn plaats.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klachtonderdelen 1, 2, 3 en 5 gegrond;
- verklaart klachtonderdeel 4 ongegrond; 
- legt beklaagde een berisping op.

Aldus gegeven door H.L. Wattel, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, J.W. Prakken, J. Dam en M.E. Geertman, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van H.D. de Groot, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

6. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
 

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.