ECLI:NL:TGZRZWO:2022:113 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2021/3455

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2022:113
Datum uitspraak:	19-08-2022
Datum publicatie:	25-08-2022
Zaaknummer(s):	Z2021/3455
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht naar aanleiding van een door beklaagde bij klager uitgevoerde neuscorrectie waarbij – achteraf gezien – te veel weefsel is verwijderd. Niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het risico hierop is namelijk inherent aan een neuscorrectie waarbij pas achteraf – na de genezing – blijkt of het gewenste (subjectieve) resultaat is behaald. Beklaagde heeft voldoende onderbouwd dat de neuscorrectie op een zorgvuldige wijze is uitgevoerd conform de geldende medische standaard. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 19 augustus 2022 naar aanleiding van de op 13 september 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam binnengekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege Zwolle doorgezonden klacht van:

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , plastisch chirurg, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes en mr. M.F. Mooibroek, advocaten te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- een brief van gemachtigde beklaagde d.d. 5 januari 2022;

- het proces-verbaal van het op 5 april 2022 gehouden gehoor in het kader van het vooronderzoek;

- een brief van gemachtigde beklaagde d.d. 16 mei 2022.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 juli 2022 waar klager met één getuige en beklaagde met zijn gemachtigde zijn verschenen.

De gemachtigde van beklaagde heeft pleitaantekeningen voorgedragen en aanvullende bijlagen (foto’s) overgelegd. De getuige heeft een verklaring afgelegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1

Op 29 juni 2016 heeft klager beklaagde bezocht voor een consult. In de verslaglegging van beklaagde staat hierover vermeld: "Wens neuscorrectie. Vindt neus te hoog en te lang. Te vol in de tip. Geen trauma." Op 14 augustus 2016 heeft klager het algemene toestemmingsformulier van beklaagde ingevuld voor ingrepen en behandelingen.

2.3

Op 24 augustus 2016 is klager geopereerd door beklaagde. Na deze neuscorrectie heeft klager beklaagde bezocht voor nacontroles. In de verslaglegging van beklaagde staat over de nacontroles vermeld:

"29-08-2016: Spalk en tampons verwijderd. Ziet er al heel mooi uit. Al zeer content.

27-09-2016: Maakt zich ongerust over de dikte van de neus. Aangegeven dat dit bij het herstel hoort. Gerustgesteld.

29-11-2016: Fraai content. Neustip nog vast.

26-04-2017: FRAAI/TIP AL VEEL ZACHTER EN MOOIER GEVORMD.

22-08-2017: FRAAI/SOEPEL. CONTENT."

2.4

Op 28 januari 2019 heeft klager beklaagde opnieuw bezocht. In de verslaglegging van beklaagde, die per abuis staat vermeld bij de datum van het eerdere consult op

29 november 2016, staat hierover: "NOG MINIMALE INDENTATIE NEUSVLEUGEL LINKS. GEEN INDICATIE VOOR CORRECTIE. WELLICHT MOGELIJKHEDEN MET INJECTABLES. DENKT NA EN INDIEN GEWENST CONSULT HORTOGLU."

2.5

Op 29 februari, 4 juni en 25 juni 2020 is klager bij een collega arts van beklaagde op consult geweest. Hierover staat in de verslaglegging van de collega van beklaagde:

“29-02-2020: de neus is asymmetrisch
neusrug en tip niet symmetrisch

skisloop nose

nasolabiaal hoek is 80-90 grd

bij exorotatie van de tip betere neuspassage

overresectie van lower laterals rechts

goede tip projectie

04-06-2020: Wil weten wat in de eerste operatie is misgegaan. Dit moet overlegd worden met C De tip is symmetrisch, en het liefst een rechte neusrug. Nogmaals de tip moet symmetrisch en dorsum recht in de middelste 1/3 deel proberen de passage te verbeteren. Geen garantie. Revisie chirurgie is altijd moeilijk en V incisie, tampons, kapje, postoperatief dikke neus en na half jaar een idee hoe de neus eruit komt te zien.

25-06-2020: Nogmaals OK besproken. Neuspassage beter. Exorotatie tip.”

2.6

In dezelfde verslaglegging van de collega arts van beklaagde staat vermeld:
"Differentiaal diagnose

overresectie van dorsum met te weinig tipsupport en afzakken van de tip

skisloopnose

overresectie lower lateral links met knik

open benadering met oorkraakbeen, reconstructie van neusdorsum met oorkraakbeen

en exorotatie van neustip"

2.5
Op 25 juni 2020 is klager voor een tweede keer geopereerd aan zijn neus, dit keer door de collega arts van beklaagde, waarbij beklaagde heeft geassisteerd. Klager kreeg een revisieoperatie. Deze operatie is kosteloos uitgevoerd. Op 2 juli 2020, 30 juli 2020 en

24 oktober 2020 hebben vervolgens nacontroles plaatsgevonden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat hij de neus van klager bij de operatie op 24 augustus 2016 permanent heeft beschadigd door te veel weefsel en kraakbeen af te snijden waardoor er weefsel achter het oor van klager gebruikt moest worden om de neus te kunnen reconstrueren en het resultaat daarvan nog niet naar tevredenheid is.
 

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – aan dat hij klager in 2016 heeft geïnformeerd over de risico’s en het te verwachten (subjectieve) resultaat na de neuscorrectie. Er is geen sprake van een resultaatsverplichting. Beklaagde heeft de ingreep correct uitgevoerd. Van blijvende schade is geen sprake. De hersteltijd bij een neuscorrectie is lang en kan oplopen tot drie jaar. Klager was aanvankelijk tevreden met het resultaat van de in 2016 uitgevoerde neuscorrectie. Na de uit coulance aangeboden revisie neuscorrectie in 2020 was klager wederom tevreden met het resultaat.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

Algemeen

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Ten aanzien van de klacht

5.2

Op basis van de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen, stelt het college vast dat beklaagde bij de eerste neuscorrectie van klager op 24 augustus 2016 – achteraf bezien - teveel weefsel en kraakbeen heeft verwijderd. Dit (impliciete) weefsteltekort blijkt namelijk uit de verslaglegging van beklaagde van het consult op

28 januari 2019 waarin hij wijst op de mogelijkheden van "injectables", de differentiaal diagnose over de resectie in de verslaglegging van de collega arts van beklaagde en de opvulling van de neus met kraakbeen uit het oor van klager bij de latere neusreconstructie op 25 juni 2020.

5.3

Het verweer van beklaagde dat er niet teveel weefsel is weggehaald bij de eerste neuscorrectie, en dat dit valt binnen het te verwachten resultaat, wordt gepasseerd. In de eigen verslaglegging van beklaagde zijn hierover onvoldoende aanknopingspunten te vinden, waarbij meespeelt dat de verslaglegging summier is en op bepaalde punten zeer algemeen van aard (zoals het toestemmingsformulier). Ook is ter zitting naar voren gekomen dat de verslaglegging onvolledig is, omdat beklaagde slechts gedeelten van de verslaglegging (zonder volledige afschriften) heeft ingebracht in deze procedure. Het standpunt van beklaagde dat hij dit IT-technisch gezien niet anders kon doen, werkt voor hem niet bevrijdend, omdat het ook zijn verantwoordelijkheid is te waarborgen dat de verslaglegging zorgvuldig is, volledig wordt vastgelegd en eenvoudig raadpleegbaar is.

5.4

Dat achteraf bezien is gebleken dat beklaagde teveel weefsel heeft verwijderd bij de eerste neuscorrectie van klager op 24 augustus 2016, vindt het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het risico hierop is namelijk inherent aan een neuscorrectie, waarbij pas achteraf - na de genezing - blijkt of het gewenste resultaat is behaald. Dat gewenste resultaat voor een patiënt is bovendien subjectief van aard. Daarbij heeft beklaagde naar het oordeel van het college voldoende onderbouwd dat de eerste neuscorrectie op een zorgvuldige wijze is uitgevoerd conform de daarvoor de geldende medische standaarden en dat klager dit hoofdzakelijk wenste vanuit cosmetisch oogpunt.

5.5

Bovendien heeft beklaagde, toen bleek dat klager ontevreden was over het resultaat, in samenspraak met zijn collega arts besloten de latere neusreconstructie kosteloos uit te voeren en klager financieel te compenseren voor zijn gemaakte (reis)kosten. Beklaagde heeft zich daarmee ingespannen om alsnog het door klager gewenste resultaat te bereiken. Dat beklaagde tijdens de zitting heeft erkend dat hij bij deze neusreconstructie door zijn collega arts wél heeft geassisteerd, terwijl klager zegt dat de collega arts met hem had afgesproken dat beklaagde dit niet zou doen, valt niet aan beklaagde te verwijten. Niet is komen vast te staan dat de collega arts dit met beklaagde heeft besproken, terwijl beklaagde dat ter zitting heeft bestreden.

5.6

Dit betekent dat de klacht, in alle onderdelen, ongegrond is.

Conclusie

5.7

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.
 

Aldus gegeven door J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist, P. Houpt en I.S. Krabbe-Timmerman en B.R. Schudel, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van J.R. Hurenkamp, secretaris                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

6. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
 

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 19 augustus 2022 naar aanleiding van de op 13 september 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam binnengekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege Zwolle doorgezonden klacht van:

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , plastisch chirurg, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes en mr. M.F. Mooibroek, advocaten te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- een brief van gemachtigde beklaagde d.d. 5 januari 2022;

- het proces-verbaal van het op 5 april 2022 gehouden gehoor in het kader van het vooronderzoek;

- een brief van gemachtigde beklaagde d.d. 16 mei 2022.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 juli 2022 waar klager met één getuige en beklaagde met zijn gemachtigde zijn verschenen.

De gemachtigde van beklaagde heeft pleitaantekeningen voorgedragen en aanvullende bijlagen (foto’s) overgelegd. De getuige heeft een verklaring afgelegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1

Op 29 juni 2016 heeft klager beklaagde bezocht voor een consult. In de verslaglegging van beklaagde staat hierover vermeld: "Wens neuscorrectie. Vindt neus te hoog en te lang. Te vol in de tip. Geen trauma." Op 14 augustus 2016 heeft klager het algemene toestemmingsformulier van beklaagde ingevuld voor ingrepen en behandelingen.

2.3

Op 24 augustus 2016 is klager geopereerd door beklaagde. Na deze neuscorrectie heeft klager beklaagde bezocht voor nacontroles. In de verslaglegging van beklaagde staat over de nacontroles vermeld:

"29-08-2016: Spalk en tampons verwijderd. Ziet er al heel mooi uit. Al zeer content.

27-09-2016: Maakt zich ongerust over de dikte van de neus. Aangegeven dat dit bij het herstel hoort. Gerustgesteld.

29-11-2016: Fraai content. Neustip nog vast.

26-04-2017: FRAAI/TIP AL VEEL ZACHTER EN MOOIER GEVORMD.

22-08-2017: FRAAI/SOEPEL. CONTENT."

2.4

Op 28 januari 2019 heeft klager beklaagde opnieuw bezocht. In de verslaglegging van beklaagde, die per abuis staat vermeld bij de datum van het eerdere consult op

29 november 2016, staat hierover: "NOG MINIMALE INDENTATIE NEUSVLEUGEL LINKS. GEEN INDICATIE VOOR CORRECTIE. WELLICHT MOGELIJKHEDEN MET INJECTABLES. DENKT NA EN INDIEN GEWENST CONSULT HORTOGLU."

2.5

Op 29 februari, 4 juni en 25 juni 2020 is klager bij een collega arts van beklaagde op consult geweest. Hierover staat in de verslaglegging van de collega van beklaagde:

“29-02-2020: de neus is asymmetrisch
neusrug en tip niet symmetrisch

skisloop nose

nasolabiaal hoek is 80-90 grd

bij exorotatie van de tip betere neuspassage

overresectie van lower laterals rechts

goede tip projectie

04-06-2020: Wil weten wat in de eerste operatie is misgegaan. Dit moet overlegd worden met C De tip is symmetrisch, en het liefst een rechte neusrug. Nogmaals de tip moet symmetrisch en dorsum recht in de middelste 1/3 deel proberen de passage te verbeteren. Geen garantie. Revisie chirurgie is altijd moeilijk en V incisie, tampons, kapje, postoperatief dikke neus en na half jaar een idee hoe de neus eruit komt te zien.

25-06-2020: Nogmaals OK besproken. Neuspassage beter. Exorotatie tip.”

2.6

In dezelfde verslaglegging van de collega arts van beklaagde staat vermeld:
"Differentiaal diagnose

overresectie van dorsum met te weinig tipsupport en afzakken van de tip

skisloopnose

overresectie lower lateral links met knik

open benadering met oorkraakbeen, reconstructie van neusdorsum met oorkraakbeen

en exorotatie van neustip"

2.5
Op 25 juni 2020 is klager voor een tweede keer geopereerd aan zijn neus, dit keer door de collega arts van beklaagde, waarbij beklaagde heeft geassisteerd. Klager kreeg een revisieoperatie. Deze operatie is kosteloos uitgevoerd. Op 2 juli 2020, 30 juli 2020 en

24 oktober 2020 hebben vervolgens nacontroles plaatsgevonden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat hij de neus van klager bij de operatie op 24 augustus 2016 permanent heeft beschadigd door te veel weefsel en kraakbeen af te snijden waardoor er weefsel achter het oor van klager gebruikt moest worden om de neus te kunnen reconstrueren en het resultaat daarvan nog niet naar tevredenheid is.
 

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – aan dat hij klager in 2016 heeft geïnformeerd over de risico’s en het te verwachten (subjectieve) resultaat na de neuscorrectie. Er is geen sprake van een resultaatsverplichting. Beklaagde heeft de ingreep correct uitgevoerd. Van blijvende schade is geen sprake. De hersteltijd bij een neuscorrectie is lang en kan oplopen tot drie jaar. Klager was aanvankelijk tevreden met het resultaat van de in 2016 uitgevoerde neuscorrectie. Na de uit coulance aangeboden revisie neuscorrectie in 2020 was klager wederom tevreden met het resultaat.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

Algemeen

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Ten aanzien van de klacht

5.2

Op basis van de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen, stelt het college vast dat beklaagde bij de eerste neuscorrectie van klager op 24 augustus 2016 – achteraf bezien - teveel weefsel en kraakbeen heeft verwijderd. Dit (impliciete) weefsteltekort blijkt namelijk uit de verslaglegging van beklaagde van het consult op

28 januari 2019 waarin hij wijst op de mogelijkheden van "injectables", de differentiaal diagnose over de resectie in de verslaglegging van de collega arts van beklaagde en de opvulling van de neus met kraakbeen uit het oor van klager bij de latere neusreconstructie op 25 juni 2020.

5.3

Het verweer van beklaagde dat er niet teveel weefsel is weggehaald bij de eerste neuscorrectie, en dat dit valt binnen het te verwachten resultaat, wordt gepasseerd. In de eigen verslaglegging van beklaagde zijn hierover onvoldoende aanknopingspunten te vinden, waarbij meespeelt dat de verslaglegging summier is en op bepaalde punten zeer algemeen van aard (zoals het toestemmingsformulier). Ook is ter zitting naar voren gekomen dat de verslaglegging onvolledig is, omdat beklaagde slechts gedeelten van de verslaglegging (zonder volledige afschriften) heeft ingebracht in deze procedure. Het standpunt van beklaagde dat hij dit IT-technisch gezien niet anders kon doen, werkt voor hem niet bevrijdend, omdat het ook zijn verantwoordelijkheid is te waarborgen dat de verslaglegging zorgvuldig is, volledig wordt vastgelegd en eenvoudig raadpleegbaar is.

5.4

Dat achteraf bezien is gebleken dat beklaagde teveel weefsel heeft verwijderd bij de eerste neuscorrectie van klager op 24 augustus 2016, vindt het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het risico hierop is namelijk inherent aan een neuscorrectie, waarbij pas achteraf - na de genezing - blijkt of het gewenste resultaat is behaald. Dat gewenste resultaat voor een patiënt is bovendien subjectief van aard. Daarbij heeft beklaagde naar het oordeel van het college voldoende onderbouwd dat de eerste neuscorrectie op een zorgvuldige wijze is uitgevoerd conform de daarvoor de geldende medische standaarden en dat klager dit hoofdzakelijk wenste vanuit cosmetisch oogpunt.

5.5

Bovendien heeft beklaagde, toen bleek dat klager ontevreden was over het resultaat, in samenspraak met zijn collega arts besloten de latere neusreconstructie kosteloos uit te voeren en klager financieel te compenseren voor zijn gemaakte (reis)kosten. Beklaagde heeft zich daarmee ingespannen om alsnog het door klager gewenste resultaat te bereiken. Dat beklaagde tijdens de zitting heeft erkend dat hij bij deze neusreconstructie door zijn collega arts wél heeft geassisteerd, terwijl klager zegt dat de collega arts met hem had afgesproken dat beklaagde dit niet zou doen, valt niet aan beklaagde te verwijten. Niet is komen vast te staan dat de collega arts dit met beklaagde heeft besproken, terwijl beklaagde dat ter zitting heeft bestreden.

5.6

Dit betekent dat de klacht, in alle onderdelen, ongegrond is.

Conclusie

5.7

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.
 

Aldus gegeven door J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist, P. Houpt en I.S. Krabbe-Timmerman en B.R. Schudel, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van J.R. Hurenkamp, secretaris                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

6. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
 

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.