ECLI:NL:TGZRSGR:2022:33 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2147 - 2021-041

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2022:33
Datum uitspraak:	01-02-2022
Datum publicatie:	02-02-2022
Zaaknummer(s):	D2021/2147 - 2021-041
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een plastisch chirurg. Beklaagde heeft klaagster behandeld in verband met een vetsurplus onder haar kin. Klaagster verwijt beklaagde dat hij een andere behandeling heeft uitgevoerd dan waarvoor klaagster toestemming heeft gegeven en dat de wond niet goed is gehecht waardoor deze is gaan wijken. Overeengekomen is dat beklaagde een halsliposculptuur zou uitvoeren. Direct voorafgaand aan de ingreep, in de verkoeverkamer, is beklaagde met klaagster het gesprek aangegaan over het feit dat een halslift naar zijn deskundige oordeel een strakker resultaat zou overleveren dan een halsliposculptuur. Hierna heeft beklaagde een halslift uitgevoerd. Naar het oordeel van het college is beklaagde in zijn informatieverplichting jegens klaagster tekortgeschoten. Klaagster heeft naar het oordeel van het college niet voldoende gelegenheid gehad om de consequenties van het voorstel van beklaagde op zich in te laten werken en daarmee weloverwogen in te stemmen. Dit klachtonderdeel is gegrond. De klacht over het wijken van de wond is ongegrond. Klaagster is hierover behoorlijk geïnformeerd. Niet gebleken is dat beklaagde zich onvoldoende zou hebben ingespannen of dat hij een fout zou hebben gemaakt bij het hechten van de incisie waardoor de wijkende wondrand heeft kunnen ontstaan. Klacht gedeeltelijk gegrond verklaard. Waarschuwing.

Kenmerk: D2021/2147

Datum uitspraak: 1 februari 2022

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft – na verwijzing van de zaak door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam – de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, plastisch chirurg,
werkzaam te D en E,
beklaagde,
gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 26 februari 2021;
- het verweerschrift met bijlagen.
1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
1.3 De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 21 december 2021. Klaagster, bijgestaan door haar echtgenoot en beklaagde, bijgestaan door zijn gemachtigde en een kantoorgenoot van zijn gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Beklaagde is sinds 1995 als plastisch chirurg werkzaam in het F in D. Daarnaast werkt hij in deeltijd in privéklinieken, sinds 2019 in G in E en H. Hij concentreert zich daar op de esthetische chirurgie van het aangezicht.
2.2 Op 18 oktober 2019 is klaagster in de G op consult geweest. Zij heeft die dag eerst met een consulent gesproken. Daarna heeft beklaagde zich bij het gesprek gevoegd. Klaagster heeft met beklaagde – onder meer – gesproken over haar wensen ten aanzien van het vetsurplus onder haar kin. Beklaagde heeft met klaagster de behandelmogelijkheden besproken – te weten een platysmaplastiek van de hals (hierna: halslift) of een liposculptuur van het vetsurplus onder de kin (hierna: liposculptuur) – en het te verwachten resultaat. Ook heeft beklaagde met klaagster haar medische voorgeschiedenis doorgenomen en heeft hij haar informatie gegeven over de behandeling/verdoving, mogelijke complicaties en risico’s, de herstelperiode en nazorg, financiële aspecten en het vervolg na akkoord. Beklaagde adviseerde klaagster een beperkte liposculptuur. Klaagster kon zich in dit advies vinden.
2.3 Aan het einde van het consult van 18 oktober 2019 zijn foto’s van het aangezicht van klaagster gemaakt en heeft klaagster een aantal formulieren meegekregen, waaronder een toestemmingsformulier ‘Halslipo onder sedatie’ en een cliëntinstructie. Deze cliëntinstructie bevat onder meer de volgende passage: ‘Algemene risico’s die na iedere ingreep kunnen optreden zijn onder andere een allergische reactie, een infectie, nabloeding, trombose en een gestoorde wondgenezing. Niet elk algemeen risico zal besproken zijn, maar u begrijpt dat deze bestaan. Cosmetische chirurgie is geen exacte wetenschap. De arts heeft duidelijk aangegeven welk resultaat hij beoogt te bereiken, maar kan geen garantie geven’.
2.4 In het medisch dossier van klaagster heeft beklaagde over het consult van 18 oktober 2019 onder meer het volgende genoteerd: ‘Vetsurplus submentaal [onder de kin] (…). Plan: (beperkte) liposculptuur submentaal. Dagbeh. 45 min. De consulent heeft naar aanleiding van het consult genoteerd: ‘Verwachting: slankere hals. (…) Advies arts: halslipo onder sedatie. (…) Bijzonderheden: was samen met haar man, gaat het even laten bezinken, voor nu alleen halslipo’.
2.5 Klaagster heeft geen gebruik gemaakt van de standaard aangeboden mogelijkheid voor een vervolgconsult.
2.6 Op 6 maart 2020 is klaagster naar de G gekomen voor een liposculptuur van de hals. Zij heeft in aanwezigheid van de consulent het toestemmingsformulier ‘halpslipo onder sedatie’ ondertekend. Daarna ontmoette zij beklaagde in de verkoeverkamer. Over het gesprek dat in de verkoeverkamer tussen klaagster en beklaagde heeft plaatsgevonden, staat in het medisch dossier van klaagster het volgende vermeld: ‘Halslift i.o.m. patiënt i.p.v. lipo.’
2.7 Beklaagde heeft hierna bij klaagster een halslift uitgevoerd. Klaagster is nog diezelfde dag in goede gezondheid naar huis gegaan. Op 9 maart 2020 heeft een telefonische nacontrole plaatsgevonden. Er waren op dat moment geen complicaties.
2.8 Op 13 maart 2020 is klaagster door een consulent gezien voor de nacontrole. De consulent heeft naar aanleiding van dit consult in het medisch dossier van klaagster het volgende genoteerd: ‘1 week post OK halslift. Pt komt voor het verwijderen van haar hechtingen. Zwelling en verkleuring conform tijd. Instructies en adviezen meegegeven.’
2.9 Later die dag heeft klaagster naar de kliniek gebeld met de mededeling dat de wond was opengegaan (wonddehiscentie). Zij heeft toen het advies gekregen een hechtpleister te plakken en afgesproken is dat zij een foto van de wond zou opsturen.
2.10 Op 18 maart 2020 heeft klaagster een foto van de wond naar de kliniek gestuurd. Beklaagde was die dag niet beschikbaar, reden waarom overleg is gevoerd met een collega-plastisch chirurg. Van hem kreeg klaagster het advies de wond eerst te laten genezen. Daarna kon een eventuele littekencorrectie besproken worden.
2.11 Beklaagde heeft na 18 maart 2020 meermalen geprobeerd telefonisch in contact te komen met klaagster en haar uitgenodigd voor een controle. Klaagster heeft hier in eerste instantie niet op gereageerd. Op 1 juli 2020 sprak beklaagde telefonisch met klaagster en heeft hij haar een consult en een kosteloze correctie van het litteken aangeboden. Klaagster heeft dit aanbod afgewezen en aangegeven beklaagde niet meer te willen zien of spreken.
2.12 Op 22 oktober 2020 en op 12 januari 2021 is het litteken van klaagster beoordeeld door collega’s van beklaagde. Over het litteken van klaagster is door deze collega’s in het medisch dossier het volgende genoteerd: ‘iets hypertrofisch’ (22 oktober 2020) en ‘Voor haar gevoel is het litteken nu breed. O/St na submentale incisie, die soepel en weinig zichtbaar is. (…) Advies: liposuctie hals en littekencorrectie onder sedatie’ (12 januari 2021). Op 21 januari 2021 heeft klaagster laten weten af te zien van de op 12 januari 2021 geadviseerde behandeling. Een aangeboden restitutie van het operatiebedrag heeft zij afgewezen.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij:
1. in plaats van de afgesproken hals-liposuctie heeft geprobeerd de halsspier van klaagster korter te maken, zonder dat klaagster daarvoor toestemming gegeven had;
2. de wond niet goed heeft gehecht waardoor deze na verwijderen van de hechtingen is gaan wijken, met misvorming van de hals van klaagster tot gevolg.

4. Het standpunt van beklaagde

4.1 In reactie op het eerste klachtonderdeel heeft beklaagde aangegeven dat hij, toen hij klaagster op 6 maart 2020 in de verkoeverkamer sprak en onderzocht, tot de conclusie kwam dat een liposuctie bij nader inzien niet het beste resultaat zou geven. Een halslift (met twee hechtingen), zou naar zijn inschatting een beter en strakker resultaat geven. Beklaagde stond voor zijn gevoel voor een lastige afweging: er waren enkele maanden verstreken sinds hij klaagster voor het laatst had gezien, mogelijk was zij in de tussentijd afgevallen in gewicht en beklaagde wilde klaagster niet teleurstellen: zij had zich voorbereid op de ingreep, was daarvoor naar de kliniek gekomen en had (ook voor herstel) vrij genomen van haar werk. Hij was zich bewust van de ingreep die afgesproken was, maar wilde vanuit zijn zorgplicht als plastisch chirurg het best haalbare resultaat voor klaagster bereiken. Beklaagde heeft klaagster daarom een andere ingreep – een halslift – aangeboden, die naar verwachting tot een beter resultaat zou leiden. In de visie van beklaagde heeft klaagster hiermee ingestemd in deverkoeverkamer. Tijdens de time-out procedure in de operatiekamer is de ingreep nogmaals benoemd.
4.2 Ten aanzien van de complicatie van de wondgenezing waar het tweede klachtonderdeel op ziet, voert beklaagde aan dat hem niets valt te verwijten. De verplichting die voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst is een inspanningsverplichting, geen resultaatsverbintenis; het menselijk lichaam vormt in het genezingsproces nu eenmaal een onzekere factor. Van een tekortkoming kan daarom pas worden gesproken als zou komen vast te staan dat beklaagde zich onvoldoende zou hebben ingespannen of als hij bij zijn inspanning een fout zou hebben gemaakt. Hiervan is echter geen sprake, aldus beklaagde.

5. De beoordeling

5.1 Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2 Essentieel in de arts-patiëntrelatie is het recht van de patiënt op informatie (zie ook artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek). Van groot belang is daarnaast dat de patiënt in staat wordt gesteld om goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling: het vereiste van informed consent (zie artikel 7:450 BW). Uitgangspunt is dat de toestemming expliciet wordt gegeven. Onderdeel van informed consent is ook dat de arts de patiënt voldoende bedenktijd geeft om voor een behandeling te kiezen, zodat de patiënt in de gelegenheid is de informatie te verwerken en zo nodig met anderen te bespreken (zie in dit verband ook het ‘Kwaliteitskader cosmetische zorg’, gepubliceerd door Zorginstituut Nederland in 2019, p. 9).
5.3 Tegen deze juridische achtergrond overweegt het college dat beklaagde in zijn informatieverplichting jegens klaagster is tekortgeschoten. Beklaagde heeft op 6 maart 2020, direct voorafgaand aan de ingreep, in de verkoeverkamer met klaagster het gesprek willen aangaan over het feit dat een halslift naar zijn deskundige oordeel een strakker resultaat zou opleveren dan de overeengekomen halsliposculptuur. Feit is echter dat zijn boodschap niet goed is aangekomen bij klaagster; klaagster betwist immers met klem te hebben ingestemd met een halslift (zij vond dat te ingrijpend) en dacht dat de (vrij impliciete) vraag van beklaagde ‘of zij een sneetje erg vond’ zag op de overeengekomen halsliposculptuur. Tijdens de zitting heeft klaagster aangevoerd dat zij pas na lezing van het verweerschrift van beklaagde te weten is gekomen welke ingreep er op 6 maart 2020 is uitgevoerd. Beklaagde op zijn beurt herinnert zich niet meer of hij in de verkoeverkamer in uitgebreidere, explicietere, of meer medische termen met klaagster de verschillen tussen beide ingrepen (nogmaals) heeft doorgenomen; net als klaagster herinnert hij zich inderdaad over een snee of langer litteken te hebben gesproken.
5.4 Aldus heeft klaagster naar het oordeel van het college niet voldoende gelegenheid gehad om de consequenties van het voorstel van beklaagde op zich in te laten werken en daarmee weloverwogen in te stemmen. Dit geldt temeer nu zij zich in de verkoeverkamer al in liggende positie bevond. Zo’n positie is naar het oordeel van het college minder geschikt voor weloverwogen besluitvorming.                                                                                                                    5.5 Het geven van bedenktijd en schriftelijke informatie over de alternatieve ingreep had kunnen bijdragen aan de informatievoorziening van beklaagde aan klaagster en had klaagster (die, zo wist beklaagde, na het consult van 18 oktober 2019 ruim de tijd had genomen om de opties te laten bezinken en tot een besluit te komen) gelegenheid gegeven voor reflectie en ruggenspraak. Voor beklaagde had dit een extra check kunnen zijn of klaagster de informatie begreep en met de behandeling instemde. Nu beklaagde dit heeft nagelaten is verwarring ontstaan over de wederzijdse bedoelingen en verwachtingen. Dat valt beklaagde aan te rekenen.                                                                        5.6 Dat de uitgevoerde halslift beperkt van aard was (twee hechtingen volstonden), maakt het voorgaande niet anders. Kern is immers dat het gaat om een andere behandeling dan die waarvoor klaagster (op de dag van de ingreep, door ondertekening) geïnformeerd haar toestemming had gegeven. Dat beklaagde met zijn handelwijze het belang van klaagster heeft willen dienen – hij wilde haar niet teleurstellen, klaagster had vrij genomen van haar werk voor (herstel van) de ingreep – maakt het voorgaande evenmin anders, nu dit niet afdoet aan het feit dat klaagster hierin een weloverwogen laatste woord had moeten worden gegund.                                                                                    5.7 Gelet op het voorgaande is beklaagde tekort geschoten in de zorg die hij jegens klaagster had behoren te betrachten. Het eerste klachtonderdeel is daarom gegrond.
Tweede klachtonderdeel
5.8 Klaagster klaagt daarnaast over het feit dat de wond na het verwijderen van de hechtingen is gaan wijken, met misvorming van de hals tot gevolg. Hierover overweegt het college als volgt.
5.9 Klaagster is over de algemene risico’s die na een halsliposculptuur of halslift kunnen ontstaan – waaronder een infectie of gestoorde wondgenezing – door beklaagde tijdens het consult van 18 oktober 2019 geïnformeerd. Ook de cliëntinstructie die zij na dit consult heeft meegekregen, vermeldt dat beklaagde zich als arts voor een resultaat zal inspannen, maar dat geen garanties kunnen worden gegeven ten aanzien van het resultaat en dat complicaties kunnen optreden (zie rechtsoverweging 2.3). Klaagster is op dit punt behoorlijk geïnformeerd. Dat beklaagde zich onvoldoende zou hebben ingespannen of dat hij een fout zou hebben gemaakt bij het hechten van de incisie waardoor de wijkende wondrand (wonddehiscentie) heeft kunnen ontstaan, is het college niet gebleken.
5.10 Dat – zoals klaagster stelt – de hals na de ingreep zou zijn misvormd, kan aan de hand van het dossier bovendien niet worden vastgesteld. Zo spreekt de collega-plastisch chirurg die klaagster op 22 oktober 2020 heeft gezien over een litteken dat ‘iets hypertrofisch’ is en heeft de plastisch chirurg die klaagster op 12 januari 2021 heeft beoordeeld het over een ‘soepele en weinig zichtbare’ incisie.
5.11 De conclusie is dat beklaagde ten aanzien van dit klachtonderdeel geen verwijt kan worden gemaakt. De klacht zal op dit onderdeel daarom ongegrond worden verklaard. Maatregel 5.12 Omdat de klacht deels gegrond is, moet het college beoordelen of een maatregel op zijn plaats is, en zo ja, welke. Zoals hiervoor onder 5.2 is al uiteengezet, is het informed consent-vereiste binnen de arts-patiëntrelatie erg belangrijk. Dat beklaagde zonder zorgvuldig verkregen toestemming is overgegaan tot een andere behandeling dan afgesproken, rechtvaardigt naar het oordeel van het college de oplegging van een maatregel. 5.13 Als het gaat om het soort maatregel, heeft het college meegewogen dat beklaagde zich toetsbaar heeft opgesteld. Zo heeft hij tijdens de zitting erkend dat hij in de communicatie met klaagster is tekort geschoten in die zin dat de informatie niet op het juiste moment is gegeven, althans dat hij onvoldoende aandacht heeft gehad voor de door klaagster benodigde tijd om hierop te kunnen reageren. Hij heeft aangegeven dat hij zich goed kan voorstellen dat de situatie waarin klaagster om een hernieuwde afweging werd gevraagd, voor haar overweldigend moet zijn geweest. Relevant is verder dat beklaagde niet eerder geconfronteerd is geweest met een tuchtklacht. Alles afwegend acht het college een waarschuwing op zijn plaats.

6. De beslissing

Het College: verklaart de klacht ten aanzien van het eerste klachtonderdeel gegrond en legt op de maatregel van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist,
P. Houpt, H.L. de Boer en H.C. Baak, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 1 februari 2022.