ECLI:NL:TGZRSGR:2022:10 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2057

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2022:10
Datum uitspraak:	04-01-2022
Datum publicatie:	04-01-2022
Zaaknummer(s):	D2021/2057
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een tandarts. Verweerder heeft hij bij klaagster implantaten en kunstbot geplaatst. De kern van de klacht is dat verweerder dit heeft gedaan in ontstoken bot en daarvoor naderhand geen verantwoordelijkheid heeft genomen. Het college komt tot de conclusie dat de klacht voor wat betreft het inbrengen van de implantaten en het kunstbot gegrond is en voor het overige ongegrond. Het inbrengen van implantaten en kunstbot in een ontstoken kaak, waarvan bij klaagster sprake was, voldoet niet aan de voor een tandarts-implantoloog geldende beroepsnormen. Het is niet voldoende om een dergelijke ontsteking te curetteren. Het college is met verweerder van oordeel dat hij een verkeerde inschatting heeft gemaakt van de ontsteking in de bovenkaak van klaagster. Klacht deels gegrond verklaard, waarschuwing.

Kenmerk: D2021/2057-2021-044

Datum uitspraak: 4 januari 2022

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende
beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, tandarts-implantoloog,
werkzaam te D,
verweerder,
gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 25 maart 2021;
- het verweerschrift met bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 27 oktober 2021;
- door klaagster per e-mail van 21 november 2021 nagezonden digitale foto’s.

1.2 De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare
terechtzitting van 23 november 2021. Klaagster is digitaal bij de zitting aanwezig geweest en
verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde, is ter zitting verschenen. Partijen hebben hun
standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerder heeft pleitnotities
overgelegd.

2. Waar gaat de zaak over?

Verweerder is sinds 2002 werkzaam als tandarts en sinds 2010 met de differentiatie
implantoloog geregistreerd bij de Nederlandse Vereniging voor Implantologie. In mei 2014
heeft hij bij klaagster implantaten en kunstbot geplaatst. De kern van de klacht is dat
verweerder dit heeft gedaan in ontstoken bot en daarvoor naderhand geen
verantwoordelijkheid heeft genomen. Het college komt tot de conclusie dat de klacht voor wat
betreft het inbrengen van de implantaten en het kunstbot gegrond is en voor het overige
ongegrond. Het college licht dit hierna toe.

3. De feiten

3.1 Klaagster, destijds 64 jaar, kwam in april 2013 bij verweerder op consult om te praten
over het plaatsen van implantaten. Klaagster vertelde toen onder andere dat zij circa 40 keer
bij kaakchirurg E was geweest en dat zij vaak infecties had gehad. Zij had een
orthopantomogram (OPT) (opmerking college: overzichtsröntgenfoto van gebit en kaken) van
de kaakchirurg mee naar het consult genomen.
Verweerder heeft met klaagster gesproken over de behandelmogelijkheden, de risico’s en de
prognose en een kostenindicatie gemaakt.

3.2 Op 28 mei 2013 heeft verweerder een begroting van de voorgenomen behandeling
opgesteld en aan klaagster opgestuurd. De begroting en het behandelplan hielden onder
andere in het plaatsen van implantaten in de regio 13, 14 en 16 (plan 2 bovenkaak rechts) en
in de regio 24 en 25 (plan 1 bovenkaak links). Klaagster heeft op 4 september 2013 haar
akkoord daarop gegeven.

3.3 Op 8 januari 2014 heeft verweerder het behandelplan nader met klaagster besproken.
Verweerder heeft aangegeven dat element 13 – een afgebroken hoektand – eerst geëxtraheerd
moest worden; dit geschiedde op 21 januari 2014. Op 24 januari 2014 vond een
controleafspraak plaats, regio 13 zag er toen rustig uit. Op 27 januari 2014 gaf klaagster aan
klachten te hebben in regio 12. Na bestudering van de gemaakte röntgenfoto heeft verweerder
klaagster naar een endodontoloog verwezen voor een wortelkanaalbehandeling van element 12. Deze behandeling heeft op 31 januari 2014 plaatsgevonden.

3.4 Verweerder heeft klaagster op 3 februari 2014 naar kaakchirurg E verwezen. Het
dossier vermeldt geen reden hiervoor. E heeft klaagster op 4 februari 2014 antibiotica
voorgeschreven. Verweerder heeft geen terugkoppeling gekregen van de kaakchirurg. Ook
heeft klaagster in die periode een neuroloog bezocht voor een onderzoek van de
aangezichtszenuw.

3.5 Klaagster heeft in de periode na 2 april 2014 een afspraak gemaakt voor het plaatsen
van implantaten op 20 mei 2014. Verweerder heeft haar op voorhand antibiotica en
pijnstilling voorgeschreven voor inname op de dag van het plaatsen van de implantaten.
Bij de behandeling op 20 mei 2014 heeft verweerder in de regio 13 een groene geleiachtige
ontsteking aangetroffen die hij heeft gecuretteerd, waarna verweerder bij klaagster
implantaten in de rechterbovenkaak heeft geplaatst met een aanvullende botopbouw met
kunstbot. Op 11 juni 2014 vond een consult plaats met betrekking tot regio 13. Verweerder
heeft een foto gemaakt en een antibioticum voorgeschreven. Op 18 juni 2014 gaf klaagster
aan klachtenvrij te zijn en over te willen gaan tot implantaten in de regio 24 en 25 (bovenkaak
links); op diezelfde datum heeft de assistente haar recepten voor medicatie gestuurd voor
inname na de behandeling.
Op 15 juli 2014 heeft verweerder implantaten in de regio 24 en 25 geplaatst met aanvullende
botopbouw. Op 11 augustus 2014 is klaagster bij de weekenddienst geweest in verband met
klachten in de bovenkaak rechts. Zij heeft antibiotica voorgeschreven gekregen.

3.6 Bij controle op 4 november 2014 is besloten om verder te gaan met de 2e fase
(plaatsen abutments) in het 1e kwadrant (rechtsboven). Op 5 december 2014 plaatste
verweerder abutments in de regio’s 13, 14 en 16.
Op 11 december 2014 zag verweerder klaagster in verband met klachten in regio 13; hij
schreef een antibioticum voor en maakte een vervolgafspraak voor het maken van een OPT.
Deze werd op 17 december 2014 gemaakt. Daaruit bleek een ‘onrustig’ beeld in regio 14;
verweerder schreef klaagster een verlengde antibioticumkuur voor.

3.7 Op 22 december 2014 heeft verweerder klaagster naar de kaakchirurg verwezen
wegens pijnklachten in de rechterzijde van de bovenkaak, uitstralend naar haar rechteroog;
klaagster had zelf een plan van aanpak gemaakt voor het consulteren van diverse andere zorgverleners, onder wie een KNO-arts. Klaagster is op 23 december 2014 door kaakchirurg
F, een collega van kaakchirurg E in het G, gezien. Volgens klaagster wilde deze kaakchirurg
haar niet opereren, omdat zij vond dat verweerder dat zelf kon. Verweerder heeft op 28
januari 2015 na verdoving het gebied met gebitselementen 12 tot 17 opgeklapt en uitgebreid
gecuretteerd vanwege een kleine fistel met pusafvloed. Daarnaast heeft hij een antibioticum
en pijnstilling voorgeschreven.

3.8 Op 2 februari 2015 ontving verweerder een brief, gedateerd op 29 januari 2015, van de
kaakchirurg F. Uit de brief blijkt dat klaagster, nadat zij begin februari 2014 door E
antibiotica voorgeschreven had gekregen, bij F is gekomen met pijn en last na de
endodontische behandeling eind januari 2014. In verband met aanhoudende klachten heeft F
op 20 maart 2014 onderzoek verricht bij klaagster in de regio 12/13, waarbij sprake bleek van
een sequester (opm. college: los stuk kaakbot) met forse ontsteking. Deze kaakchirurg heeft
het sequester verwijderd en het gebied uitgebreid gecuretteerd. Volgens de brief zou zij
klaagster instructies en uitleg hebben gegeven met het dringende advies de regio te laten
genezen en geen implantaten te laten zetten, met herbeoordeling na drie maanden bij
kaakchirurg E. Klaagster is toen echter niet retour geweest bij E of F. Wel kwam zij op
23 december 2014 terug met klachten in de regio 13. Het advies van F was toen om de – tegen
haar advies in gezette – implantaten te verwijderen in de hoop dat de rust in het gebied zou
weerkeren.
Verweerder was van deze ontwikkelingen niet eerder op de hoogte. Hij heeft telefonisch
overleg gevoerd met F op 19 februari 2015.

3.9 Na 19 februari 2015 heeft klaagster diverse specialisten in diverse ziekenhuizen
bezocht, met en zonder verwijzing van verweerder. In maart 2015 verwijderde kaakchirurg H
het implantaat in regio 16. Klaagster bleef klachten houden. Eind augustus 2015 heeft
verweerder klaagster verwezen naar een multidisciplinair team in het I voor diagnosestelling.
Op 2 april 2015 werd klaagster behandeld door kaakchirurg J in het K te L. Hij verwijderde
littekenweefsel en corrigeerde de processus alveolaris rechtsboven. Verweerder adviseerde
klaagster niet te veel behandelaren in te schakelen. Klaagster bleef echter steeds andere
behandelaren bezoeken en annuleerde haar afspraken met verweerder. Het laatste
(telefonische) contact met verweerder was in september 2016.

3.10 Op 21 februari 2019 heeft klaagster verweerder aansprakelijk gesteld voor de
materiële en immateriële schade die zij als gevolg van het plaatsen van de implantaten in mei
2014 heeft geleden. De aansprakelijkheidsverzekeraar van verweerder heeft (na discussie)
aansprakelijkheid voor schade die is ontstaan door het plaatsen van de implantaten in de
bovenkaak rechts erkend en klaagster heeft een voorschot op de uit te keren schadevergoeding
gekregen.

4. De klacht
De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:
a. Verweerder heeft in ontstoken bot implantaten en kunstbot geplaatst, waarvan klaagster
nog steeds problemen ondervindt;
b. Verweerder verzint allerlei leugens en smoesjes en neemt geen verantwoordelijkheid.

5. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft erkend dat hij achteraf bezien een verkeerde inschatting heeft gemaakt van
de ontsteking in de bovenkaak rechts bij klaagster en dat hij niet lege artis heeft gehandeld
door daar implantaten te plaatsen.
Verweerder betwist dat hij leugens en smoesjes zou hebben verzonnen en geen
verantwoordelijkheid zou hebben genomen. Het was voor hem wel moeilijk om als tandarts
de regie te behouden in verband met de vele door klaagster geraadpleegde specialisten.
Voor zover nodig wordt daarop hieronder verder ingegaan.

6. De beoordeling

6.1 Het college moet beoordelen of verweerder binnen de grenzen van een redelijke
beroepsuitoefening is gebleven, met andere woorden: of hij heeft gehandeld zoals van een
redelijk bekwaam tandarts-implantoloog in de gegeven omstandigheden mocht worden
verwacht. Dit is een zakelijke beoordeling, waarbij rekening wordt gehouden met de stand
van de wetenschap op dat moment en de voor verweerder geldende beroepsnormen.

Klachtonderdeel a
6.2 Het inbrengen van implantaten en kunstbot in een ontstoken kaak, waarvan bij
klaagster sprake was, voldoet niet aan de voor een tandarts-implantoloog geldende
beroepsnormen. Het is niet voldoende om een dergelijke ontsteking te curetteren. Het college
is met verweerder van oordeel dat hij een verkeerde inschatting heeft gemaakt van de
ontsteking in de bovenkaak van klaagster. Verweerder had op 20 mei 2014 geen implantaten
moeten plaatsen en geen kunstbot moeten aanbrengen, maar de behandeling na het aantreffen
van de ontsteking en het schoonmaken daarvan moeten heroverwegen. Na het plaatsen van de
implantaten heeft verweerder klaagster voor haar persisterende klachten veelvuldig
antibioticumkuren voorgeschreven en haar verwezen naar andere hulpverleners, maar de
oorzaak van de klachten is niet aangepakt. Wel heeft verweerder zijn best gedaan een
oplossing voor de klachten van klaagster te vinden, maar dat lukte hem niet.

6.3 Ook bij de voorbereiding van het implanteren heeft verweerder steken laten vallen.
Zoals hij zelf ook heeft aangevoerd, had hij er verstandig aan gedaan om al bij de aanvang
van de behandeling in april 2013 informatie in te winnen bij kaakchirurg E, bij wie klaagster
reeds langdurig en veelvuldig onder behandeling was. Het voornemen om dat te doen heeft
verweerder destijds wel in het tandheelkundige dossier vermeld, maar hij heeft dit niet
uitgevoerd. Na verwijzing van klaagster naar de kaakchirurg op 3 februari 2014 had
verweerder, alvorens tot implantatie over te gaan, nader bericht van de kaakchirurg dienen af
te wachten of actief informatie bij de kaakchirurg moeten inwinnen.

6.4 Verweerder heeft dus niet de zorg verleend die klaagster van hem mocht verwachten.
Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel b
6.5 Klaagster stelt zich op het standpunt dat verweerder al die tijd niet eerlijk is geweest
over wat er was gebeurd en haar – kort samengevat – aan het lijntje heeft gehouden. Na de
aansprakelijkstelling heeft de verzekeraar van verweerder klaagster naar haar mening slecht
behandeld. Verweerder heeft pas excuses aangeboden na het indienen van de tuchtklacht,
aldus klaagster.
Verweerder heeft naar voren gebracht dat hij klaagster na september 2016 uit het oog heeft
verloren. Pas veel later, toen hij de – in het kader van de door klaagster aangespannen
aansprakelijkheidsprocedure opgestelde – deskundigenrapporten onder ogen kreeg, begreep hij wat er gebeurd was. Hij heeft zich destijds op het verkeerde been laten zetten door
medisch specialisten die zeiden dat er geen sprake was van een dentogene oorzaak van de
klachten van klaagster. Na kennisneming van de deskundigenrapporten heeft verweerder
klaagster zijn excuses aangeboden en haar uitgenodigd voor een gesprek, aldus verweerder.

6.6 Het college heeft, op grond van de stukken en gezien de uitleg van verweerder ter
zitting, geen aanleiding om aan de uitleg van verweerder te twijfelen. Het college kan aan de
hand van het dossier ook niet vaststellen dat verweerder opzettelijk onwaarheden zou hebben
verteld of uitvluchten zou hebben verzonnen.
Indien en voor zover klaagster verweerder verantwoordelijk houdt voor het handelen van zijn
verzekeraar stuit dit af op het gegeven dat een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar zich niet
hoeft te begeven in inhoudelijke discussies over aansprakelijkheid, causaliteit en
schadebegroting, nu dat niet tot zijn expertise behoort. In het kader van de schadeafwikkeling
kan niet méér van verweerder worden gevergd dan dat hij de verzekeraar aanspoort tot een
afronding te komen (zie ECLI:NL:TGZCTG:2018:67).
Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

6.7 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Bij de vraag of een maatregel
moet worden opgelegd en zo ja, welke maatregel, heeft het college met de volgende
omstandigheden rekening gehouden.
Enerzijds is sprake van een tamelijk ernstige fout met een voorzienbare kans op complicaties.
Anderzijds is het inmiddels zeven jaar geleden dat deze fout heeft plaatsgevonden. Gezien de
inhoud van het verweer en de houding van verweerder ter zitting heeft het college verder de
overtuiging dat verweerder zich zijn fout heeft aangetrokken en daar lering uit heeft
getrokken. Verweerder is nog niet eerder met het tuchtrecht in aanraking geweest. Hij heeft de
zaak geanonimiseerd binnen zijn eigen team en zijn studieclub besproken en gereflecteerd op
zijn handelen. Verweerder heeft verbetermaatregelen getroffen en excuses aangeboden. Het
college volstaat daarom met het opleggen van de maatregel van waarschuwing, als een
zakelijke boodschap dat dit niet meer mag gebeuren.

7. De beslissing

Het college:
- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond ter zake van klachtonderdeel a;
- legt op de maatregel van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist,
H.C. van Renswoude, J.M.W. Croes en M.M.L.F. Smulders, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 4 januari 2022.