ECLI:NL:TGZREIN:2022:63 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2022/4060

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2022:63
Datum uitspraak:	28-11-2022
Datum publicatie:	12-12-2022
Zaaknummer(s):	H2022/4060
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen bedrijfsarts in opleiding ongegrond. Geen verschillende onverenigbare diagnoses. Second opinion ingewilligd. Geen wijziging dossier op gebied mediation. Wel andere wijziging in dossier, maar niet verwijtbaar door gebrekkige praktijkopleidingssituatie, meerdere managementlagen, ondeugdelijke taakdelegatie en ontbreken van begeleiding. Publicatie.

Uitspraak: 28 november 2022

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing over de op 30 maart 2022 ontvangen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

arts (in opleiding tot bedrijfsarts)

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. drs. D.W.M. Weesie te Heeze

1.         De kern van de zaak en de beslissing

1.1       Klager heeft zich op 13 juli 2020 ziekgemeld bij zijn werkgever. Hierna is hij onder begeleiding gekomen van verweerder, die op dat moment als arts in opleiding tot bedrijfsarts (hierna: de arts) werkte bij de arbodienst van de werkgever van klager (hierna: de arbodienst). Klager verwijt de arts dat hij twee diagnoses heeft gesteld die niet met elkaar overeenstemmen, dat hij het verzoek om een second opinion niet heeft ingewilligd dan wel heeft vertraagd en dat hij achteraf het medisch dossier heeft aangepast op het punt van het weigeren van mediation.

1.2       Het college verklaart alle klachtonderdelen ongegrond. Het is het college niet gebleken dat er sprake is van twee verschillende, niet met elkaar verenigbare diagnoses. Daarnaast heeft het college niet kunnen vaststellen dat de arts het verzoek om een second opinion niet heeft ingewilligd dan wel zou hebben vertraagd. Dat het medisch dossier van klager achteraf is aangepast op het punt van het weigeren van mediation, is het college niet gebleken. 

1.3       Hieronder vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Vervolgens vermeldt het college de standpunten van klager en de arts. Daarna legt het college de beslissing uit.

2.         Het verloop van de procedure

2.1       Klager heeft de klacht op papier gezet en bij het college ingediend. Klager heeft daarna acht dvd’s aan het college gezonden, vergezeld van de transcripties van opgenomen gesprekken met (onder andere) de arts. De gemachtigde van de arts heeft een verweerschrift alsmede een aanvulling daarop ingediend. Partijen zijn door het college in de gelegenheid gesteld om hun standpunt mondeling toe te lichten en vragen te beantwoorden bij een secretaris van het college (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt. 

2.2       De klacht is behandeld op de openbare zitting van 21 oktober 2022. Klager is daarbij niet verschenen. De arts werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Op de zitting hebben zij hun standpunten toegelicht. 

3.         De feiten

3.1       De arts was vanaf eind 2019 werkzaam bij de arbodienst. In juni 2022 is hij overgestapt naar een andere arbodienst.  

3.2       Klager meldde zich op 13 juli 2020 ziek bij zijn werkgever in verband met een arbeidsconflict. Klager worstelde al langere tijd met psychische problematiek. Hiervoor was hij doorverwezen voor hulp. Klager had medicatie (antipsychotica) voor zijn klachten.
Hij werd begeleid door een psycholoog en wachtte op een opname bij een psychiatrische kliniek.

3.3       Op 22 juli 2020 was er een eerste (telefonisch) contact tussen klager en de arts.
Hierna volgden vele consulten.  

3.4       Op 7 februari 2022 vroeg klager om een second opinion en om inzage in zijn medisch dossier. Het is het college niet bekend of, en zo ja wanneer er een second opinion heeft plaatsgevonden. Op 25 februari 2022 heeft klager van de arbodienst een e-mail ontvangen met de mededeling dat hij een kopie van zijn medisch dossier kon ophalen. 
  

4.         Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt de arts - zakelijk weergegeven - dat hij:

• twee diagnoses heeft gesteld die niet met elkaar overeenstemmen. Zo wordt in het medisch dossier van klager gesteld dat zijn ziekte niets van doen heeft met psychosociale arbeidsomstandigheden (PSA). Maar tijdens het spreekuur heeft de arts min of meer erkend dat PSA een oorzakelijke factor is. Van de gesprekken zijn door klager geluidsopnames gemaakt.
• een verzoek om een second opinion niet heeft ingewilligd dan wel heeft vertraagd.
  Een reactie op het verzoek tot second opinion heeft klager nimmer gehad. Ook heeft klager verzocht om een kopie van zijn medisch dossier. Pas na twee weken heeft hij een kopie hiervan ontvangen.  
• het medisch dossier achteraf heeft aangepast op het punt van het weigeren van mediation.
   

5.         Het standpunt van de bedrijfsarts i.o.
De arts voert - zakelijk weergegeven – het volgende aan: 
5.1       Op de zitting heeft de arts verteld dat de situatie bij zijn toenmalige werkgever rommelig en complex was. In juni 2022 is hij overgestapt naar een andere arbodienst.
Dit vanwege gebrek aan steun en begeleiding. Bij zijn toenmalige werkgever waren er in verhouding tot het aantal ervaren bedrijfsartsen/praktijkopleiders veel jonge startende artsen in opleiding. Zo begeleidde de praktijkopleider van de arts acht bedrijfsartsen in opleiding. Tijd voor overleg was er niet. Tevens werd bij de betreffende arbodienst door een tekort aan artsen gewerkt met casemanagers die het contact met de werknemer/cliënt onderhielden. Daarbij diende een re-integratie- en preventieadviseur als eerste aanspreekpunt voor de cliënt. Duidelijke afspraken over ieders verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij deze taakdelegatie waren er niet. Althans, deze waren de arts niet bekend.

5.2       Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel geeft de arts aan dat klager bij de intake heeft gemeld dat er psychische problemen waren. Dat het werk (mede) een oorzakelijke factor was, heeft klager tijdens de probleemanalyse niet aan de orde gesteld.
In nadere gesprekken bleek dit echter wel het geval te zijn. Voor de arts hebben het (ernstige) psychisch ziektebeeld en de beperkingen van klager als gevolg daarvan steeds op de voorgrond gestaan. Om die reden heeft hij geen noodzaak gezien de STECR-werkwijzer arbeidsconflicten te hanteren. Dat hij twee diagnoses zou hebben gesteld, die niet met elkaar overeenstemmen is naar de mening van de arts dan ook onjuist.

5.3       Klager heeft op 7 februari 2022 gevraagd om een second opinion bij een andere bedrijfsarts en om inzage in zijn medisch dossier. Voor een deel is die vraag terecht gekomen bij de arts en voor een deel bij re-integratie- en preventie medewerker. De arts heeft de vraag besproken met zijn supervisor/praktijkopleider en daarna ingestemd met de second opinion en de inzage. Een kopie van het medisch dossier is via de administratie aan klager ter beschikking gesteld. Voor het realiseren van de second opinion heeft de arts tevens het medisch dossier ter beschikking gesteld aan de bedrijfsarts van de instantie die was aangewezen om de second opinion uit te voeren. Het is de arts niet bekend of, en zo ja wanneer de second opinion feitelijk heeft plaatsgevonden. Wel heeft hij vernomen dat de betreffende bedrijfsarts door grote drukte de aanvraag enige tijd heeft laten liggen. Voor zover er sprake is van een vertraging van het uitvoeren van de second opinion kan de arts dit niet worden verweten.

5.4       De arts bevestigt dat er, ten onrechte, aanpassingen zijn gedaan in het medisch dossier van klager. De notities - geplaatst door de re-integratie- en preventieadviseur - van alle telefoongesprekken tussen de adviseur en de werkgever van klager zijn uit het medisch dossier verwijderd. De aanpassingen zijn gedaan na overleg met de supervisor en op aanwijzing van de manager. Deze laatste verwachtte ‘gedoe’ nu klager met verschillende instanties in conflict was. Op de zitting benadrukte de arts dat er op het punt van mediation niets is gewijzigd of uit het medisch dossier is verwijderd. Hij heeft nooit mediation aan klager geadviseerd. Klager kon daarin de juiste stappen nog niet zetten omdat hij eerst verder moest herstellen. 

6.         De overwegingen van het college
Toetsingsnorm

6.1       Het college moet de vraag beantwoorden of de bedrijfsarts (in opleiding) de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk handelende’ bedrijfsarts (in opleiding). Het college gaat daarbij uit van de geldende beroepsnormen en wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening.

6.2       Ook wijst het college erop dat aan het tuchtrecht het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag ligt. Het handelen van andere bij de casus betrokken beroepsbeoefenaren kan de arts niet tuchtrechtelijk worden aangerekend, voor zover hij bij dat handelen geen persoonlijke betrokkenheid had.  

Klachtonderdeel 1: het stellen van twee diagnoses die niet met elkaar overeenstemmen

6.3       Het college stelt op grond van de stukken en op basis van hetgeen zij ter zitting heeft vernomen vast dat de psychische ziekte van klager voorop heeft gestaan in de begeleiding.
In die zin was sprake van één hoofddiagnose. Uit de omstandigheid dat daarnaast - of hierdoor - nog een andere (in casu arbeidsgerelateerde) factor een rol speelde die de
re-integratie van klager belemmerde, volgt niet dat er sprake is van twee, niet met elkaar verenigbare diagnoses. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.  

Klachtonderdeel 2: het niet inwilligen dan wel vertragen van het verzoek om een second opinion
6.4       Het college stelt vast dat klager op 7 februari 2022 heeft gevraagd om een second opinion en om inzage in zijn medisch dossier. De vraag is deels terecht gekomen bij de
re-integratie- en preventie medewerker en deels bij de arts. Klager stelt in zijn klaagschrift dat de re-integratie- en preventieadviseur verschillende keren heeft aangegeven dat klager geen recht zou hebben op een second opinion, dan wel dat een second opinion niet mogelijk of niet op klager van toepassing zou zijn. Hieruit blijkt volgens klager dat geprobeerd is hem af te houden van zijn wettelijk recht op een second opinion. Het college is niet gebleken dat de arts daarbij persoonlijk betrokken was, zodat het klachtonderdeel in zoverre niet kan slagen.
De arts heeft het verzoek besproken met zijn supervisor. Op 25 februari 2022 is door de administratie aan klager te kennen gegeven dat hij het medisch dossier op kon halen.
Tevens is het medisch dossier ter beschikking gesteld aan de bedrijfsarts die de second opinion moest uitvoeren. Hoewel voorstelbaar is dat voor klager verwarring is ontstaan over de rol van de diverse betrokken personen en instanties, slaagt het verwijt van klager niet.
De arts heeft aan het verzoek van klager voldaan. Het college is niet gebleken van (onredelijke) vertraging door de arts. Het feit dat de doorverwijzing enige tijd heeft geduurd omdat de arts eerst zijn supervisor heeft geraadpleegd, acht het college niet verwijtbaar.
De arts kan ook niet verantwoordelijk worden gehouden voor de vertraging die ontstaan is nadat het medisch dossier voor het verrichten van de second opinion beschikbaar is gesteld aan de bedrijfsarts die deze zou uitvoeren. Het college oordeelt dit onderdeel van de klacht ongegrond.

Klachtonderdeel 3: het achteraf aanpassen van het dossier op het punt van het weigeren van mediation

6.5       Met betrekking tot dit klachtonderdeel stelt het college vast dat er inderdaad achteraf wijzigingen zijn aangebracht in het medisch dossier van klager doch op een ander punt dan de mediation. Desgevraagd heeft de arts dit ter zitting bevestigd. Dat omtrent de mediation wijzigingen zijn aangebracht wordt nadrukkelijk door hem bestreden en kan door het college niet worden vastgesteld. Het volgt ook niet uit de door klager aangevoerde feiten en omstandigheden. Voor zover klager met zijn klacht heeft bedoeld dat het hem dwarszit dat de arts geen mediation heeft geadviseerd, is het college van oordeel dat de arts bij dit medische toestandsbeeld van klager heeft kunnen komen tot het advies (nog) geen mediation in te stellen. Eerst moest worden gewerkt aan herstel voordat er een opening voor mediation kon ontstaan. Nu klager de klacht niet verder heeft onderbouwd, oordeelt het college ook dit onderdeel van de klacht ongegrond.     

6.6       Ten overvloede overweegt het college het volgende. Hoewel het medisch dossier van klager op het punt van de mediation niet is aangepast, heeft de arts aangegeven dat er toch achteraf een aanpassing is geweest op een ander punt. Op advies van de manager zijn de notities van de telefoongesprekken tussen de re-integratie- en preventieadviseur en de werkgever van klager verwijderd uit het medisch dossier, aldus de arts.
De supervisor van de arts was daarbij direct betrokken en heeft dit niet tegengehouden.
De arts heeft ter zitting aangegeven dat hij zich inmiddels, na zijn overstap naar een andere arbodienst, realiseert dat hij deze verwijdering van gegeven niet had mogen toelaten. Hij is immers als begeleidend arts verantwoordelijk voor het medisch dossier. Destijds was de arts zich niet bewust van deze verantwoordelijkheid over het medisch dossier. Hij heeft deze aanpassing laten gebeuren, omdat diverse andere betrokkenen binnen de arbodienst, inclusief zijn supervisor, daar geen probleem in zagen.

Het college merkt hier het volgende over op. Voorop staat dat een dergelijke aanpassing van het medisch dossier ontoelaatbaar is. Een goede supervisie en duidelijke regels omtrent de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende bij een medisch dossier betrokken personen hadden de aanpassing kunnen en moeten voorkomen. Het college merkt verder op dat er sprake was van een complexe casus en een ‘jonge’ bedrijfsarts in opleiding. Vanuit de arbodienst waren meerdere zorgverleners betrokken bij het behandeltraject van klager:
de vestigingsmanager, de re-integratie- en preventieadviseur, een medisch directeur,
de bedrijfsarts i.o. en de praktijkopleider/supervisor. Het college stelt vast dat door de gebrekkige praktijkopleidingssituatie, verschillende managementlagen, een ondeugdelijke taakdelegatie alsmede het ontbreken van voldoende toezicht en begeleiding de arts in de problemen is gebracht. Voor klager heeft dit geleid tot onduidelijkheid over de rol en verantwoordelijkheid van de arts in relatie tot andere betrokkenen. Het college is van oordeel dat publicatie is aangewezen, ten einde te benadrukken hoe belangrijk een adequate organisatie van supervisie en praktijkopleiding is binnen een arbodienst/maatschap van bedrijfsartsen. Om twee redenen: adequate en transparante bedrijfsgezondheidszorg voor de werknemer, en een veilige werkomgeving voor de arts, al dan niet in opleiding tot bedrijfsarts, aldaar werkzaam.

7.         De beslissing

Het college:  

• verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond;
• bepaalt dat de beslissing op voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekend gemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. 

Aldus beslist door F.C. Alink-Steinberg, voorzitter, W.G.H. Corté, lid-jurist, P.E. Rodenburg, R.P.J. Ansem en J. Dogger, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 28 november 2022 in aanwezigheid van de secretaris.